國醫大師夏桂成教授運用人工培育鹿科動物藥治療婦科疾病經驗

張 巖,胡榮魁,談 勇

(1.南京中醫藥大學附屬醫院 江蘇省中醫院婦科,江蘇 南京 210029;2.江蘇省中醫院生殖醫學科,江蘇 南京 210029)

血肉有情之品指具有滋補強壯、填精益血功能,可改善人體虛勞狀態,增強機體功能,治療多種虛證的動物類補益藥[1],如清代葉天士《臨證指南醫案·虛勞》說：“夫精血皆有形,以草木無情之物為補益,聲氣必不相應。血肉有情,栽培身內之精血,多用自有益[2]。”鹿科動物藥為其重要組成部分,具有補血、益精、壯陽的功效,治療婦科諸疾有著悠久的歷史[3]。夏桂成教授(以下簡稱“夏師”)為國醫大師、著名中醫婦科學專家,立方遣藥飽含深思,療效卓著。筆者長期侍診,獲益良多,現結合驗案將其應用人工培育鹿科動物藥治療婦科諸疾的經驗歸納如下,以饗讀者。

1 應用鹿茸、鹿角治療多囊卵巢綜合征致不孕癥

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome,PCOS)屬于常見的女性內分泌代謝性疾病,影響著 6%～21%的育齡期女性[4],主要癥狀為高雄激素血癥、稀發排卵或無排卵、卵巢呈多囊態變化、胰島素抵抗及肥胖,不僅給患者的正常生活帶來困擾,還增加了子宮內膜癌、2型糖尿病和心腦血管疾病等發生的風險[5]。目前普遍認為本病是一種多因素導致的疾病,病因病機尚未闡明,常涉及遺傳學、炎癥因子、腸道菌群、生殖內分泌激素、微小RNA、信號轉導通路和胰島素抵抗等[6]。中醫婦科學上無多囊卵巢綜合征之病名,結合其臨床表現多與“月經后期”“閉經”“不孕癥”等相似[7]。國內外中醫學者多認為本病病因病機的認識主要集中在“虛”“痰”“瘀”3 個方面,在臟腑方面主要涉及腎、肝、脾三臟,臨床上常以腎虛為本,涉及氣郁、痰濕、血瘀等多種病理因素[8-11]。夏師認為,本病主要病機是腎陰、癸水不足,精卵不能發育成熟,故經間期錦絲狀帶下量少;陰虛及陽,陽亦不足,陰陽消長轉化運動緩慢甚至停滯,故月經后期、閉經;陽虛則痰濁凝聚,壅塞胞宮、胞脈、胞絡,阻滯氣血,故卵巢呈多囊樣變,不能攝精成孕[12]。夏師應用調周法治療,并配合燥濕化痰藥：行經期活血調經,促使月經正常來潮;經后期滋陰養血補腎,促進精卵發育;經間期補腎調氣血,促進精卵排出;經前期補腎助陽,健全黃體功能,因女子陰柔之體,以血為本,應時時勿忘顧護陰血,需注意助陽而不傷陰。又因PCOS患者陰陽俱虛,而燥濕助陽易耗陰傷津,故選擇助陽藥以“助陽滋陰、一箭雙雕”者為佳。鹿茸為人工培育雄性梅花鹿或馬鹿未骨化幼角,其性味甘咸、溫,無毒,入肝腎經,有補督脈、助腎陽、生精髓、固帶脈、補益沖任虛損的功效,主治精衰血少、腰酸肢冷、小便清長、骨軟行遲、崩中漏下、帶下赤白、安胎下氣,性溫而柔潤,作用較緩,是“精不足者補之以味”的良好藥品?，F代醫學研究認為,鹿茸中含有睪酮、雌二醇、雌酮、雌三醇和孕酮等18種性激素,與生長及壯腎陽密切相關[13]。本藥既補腎陽,又益精血,故凡基礎體溫(Basal body temperature,BBT)高溫相上升緩慢、欠穩定或偏低,經間排卵期錦絲狀帶下偏少或持續時間偏短,且行經期伴有腰酸、小腹冷痛、血塊偏多或有腐肉狀血塊者[14],夏師均以鹿茸為助陽要藥,不孕癥尤為適用。鹿角為人工培育雄性梅花鹿或馬鹿已骨化的角或鋸茸后翌年春季脫落的角基[15],性溫,味咸,歸腎、肝經,具有溫腎陽、強筋骨、行血消腫的功效,用于腎陽不足、陽痿遺精、腰脊冷痛、乳癰初起、瘀血腫痛[16]。夏師常于經間、經前期使用鹿角,有以下含義：其一,溫補腎陽,提高BBT：凡出現程度不同的錦絲狀帶下,或B超探查卵泡趨向成熟,但BBT高溫相上升不快,或上升不高,或不易上升者,夏師均使用鹿角;其二,溫陽促動,促使經間期重陰必陽轉化順利：根據夏師“調周法”的觀點,女性月經周期存在2個“消長期”(經后期、經前期)和2個“轉化期”(經間期、行經期),一方面,經間期陰長至重,重則必須轉化,不轉化則不能達到糾正陰陽不平衡, 通過轉化,排出卵子,重陰下泄,讓位陽長,為經前期陽長奠定基礎,月經周期方能順利演變;另一方面,經間期重陰轉陽是劇烈的氤氳血氣運動。以上經間期的生理特點要求此時用藥需同時滿足“補陽”和“促動”兩大要求,而鹿角既能補陽,又可促動,且溫潤不傷陰;其三,行血消腫,緩解乳房脹痛：經間期劇烈的氤氳血氣運動臨床常致乳房脹痛,鹿角有行血消腫之功,可緩解乳脹痛,現代藥理學研究也證實鹿角可抗乳腺增生。需要注意的是,陰虛火旺者應慎用鹿茸、鹿角,以免助火劫陰之弊,如必須使用,需配合清降疏泄之品。此外,心為君主之官,患者求子不遂,日久心火內焦,心火旺則腎水虧;腎為先天,脾為后天,脾失健運則水谷精微下泄,脾弱則腎虛。心靜則陰長,脾旺則腎實,故需重視調理心脾。

2 應用鹿血治療子宮內膜異位癥

子宮內膜異位癥 (Endometriosis,EMs)是指子宮內膜腺體和間質在子宮腔被覆內膜及子宮以外的部位出現、生長、浸潤,反復出血,繼而引發疼痛、結節或包塊,甚至導致不孕[17],影響了全球高達10%的育齡婦女[18]。EMs的發生與性激素、免疫、炎癥、遺傳等因素有關,但其發病機制尚不明確[19]。異位內膜組織周期性出血,形成離經之血,離經之血瘀積于沖任、胞宮而發病。中醫婦科學上無子宮內膜異位癥之病名,結合其臨床表現在中醫可歸屬于“癥瘕”“不孕”范疇[20]。瘀滯日久,則成癥瘕;瘀血阻滯,不通則痛,引發疼痛;胞脈阻滯,兩精不能相合而致不孕,故中醫學界普遍認同“血瘀” 是內異癥最根本的病理基礎[21]。夏師認為,本病或因攝生不慎,飲冷貪涼,或因感受寒邪,或因素體腎虛陽弱,經間期重陰轉陽過程欠利,經前期陽長難以充實,陽氣受損,血脈凝滯,水濕不化,致瘀血、濕濁積聚下焦,久而結為癥瘕,根本原因在于陽長不利[14]。夏師治療重在經間、經前期,取“離照當空,陰霾自去”之意,補腎助陽,陽氣健旺,氣血暢達,則瘀濁易于消散。癥瘕雖為頑疾,非消癥化濁不能散,但女性陰柔之體,而燥烈易傷陰。鹿血為人工培育雄性梅花鹿或馬鹿血液的干燥品,在歷代醫書中就有關于鹿血功能和主治的詳細記載,最早見于唐代孫思邈《千金翼方·食治》 《醫林纂要》,《日用本草》中也記載鹿血性熱,性溫,味甘咸,入肝腎經,具有養血益精、行血祛瘀、消腫療傷、補血養顏、益腎壯陽、止血、鎮靜止痛的作用[22-23]。動物實驗研究結果表明,鹿血晶可升高孕酮、睪酮水平,降低雌二醇水平,通過調節性激素分泌水平,改善腎陽虛小鼠的腎陽虛證候[24]。夏師認為,本藥可血中補陽,兼補陰血,又能行血祛瘀,攻中寓補,補大于攻,為治療子宮內膜異位癥之助陽要藥。

3 驗案舉隅

強某,女,28歲,2021年6月25日初診。患者13歲月經初潮后即出現月經后期,7 d/1～3個月,量中,色紅,少許血塊,經周第1天痛經明顯。生育史0-0-0-0,近1年未避孕未孕,當地醫院查婦科彩超示雙側卵巢多囊樣改變。末次月經：2021年6月14日(撤地屈孕酮),刻下經周第12天,形胖,怕冷,盜汗,雙目干癢,口舌生瘡,腰酸腰痛,大便溏薄,失眠,焦慮,平素經間期錦絲狀帶下量少、BBT低溫相,臀部觸之冷,舌紅,苔薄白,脈細弦。經周第3天查性激素：AMH：13.88 mIU/ml,E2：43 ng/L,FSH：4.65 mIU/ml,LH：7.35 mIU/ml,PRL：9.7 ng/ml。中醫診斷：不孕,月經后期;西醫診斷：原發性不孕癥,多囊卵巢綜合征。治法：從經后期論治,清心安神,健脾滋陰,方用清心溫脾湯加減：炒棗仁30 g,黨參15 g,生、炒白術各12 g,鉤藤(后下)、生龍齒(先煎)、合歡皮、茯苓、茯神、炒白芍、炒山藥、六一散(包煎)各10 g,山萸肉9 g,木香、陳皮、靈芝粉(吞服)各6 g,蓮子心5 g,黃連、炮姜、琥珀粉(吞服)各3 g,14劑。

2021年7月23日二診：服藥后痤瘡、便溏改善?？滔陆浿艿?0天,BBT高溫相持續13 d,偏低,口舌生瘡,大便黏膩不爽,乳脹輕微,舌紅,苔白微膩,脈細弦帶滑。從行經期論治,疏肝理氣,清心安神,化瘀止痛,方用越鞠丸合痛經湯加減：益母草、生山楂各15 g,延胡索12 g,制蒼術、炒白術、制香附、丹參、赤芍、合歡皮、炒川斷、茯苓、茯神、炒五靈脂(包煎)、炒蒲黃(包煎)、澤蘭、川牛膝各10 g,廣木香9 g,全蝎6 g,肉桂(后下)5 g,5劑。上方服盡后轉入經后期論治,2021年6月25日方去炮姜,10劑。

2021年8月23日三診：2021年7月28日月經來潮,現經周第27天,口舌生瘡,神疲乏力,焦慮,下腹隱痛,帶下量中,見少許錦絲狀帶下,便溏消失,仍黏膩不爽,失眠多夢,舌紅,苔根白膩,脈細弦,BBT低溫相。從經后中末期論治,滋陰補陽并舉,佐以清心安神,方用補天種玉湯加減：炒赤芍、炒白芍、炒川斷、生白術、炒白術、制蒼術、炒山藥、茯苓、茯神各12 g,丹參、巴戟天、六一散(包煎)、鉤藤(后下)各10 g,鹿茸片(另煎)、木香、陳皮、靈芝粉(吞服)各6 g,蓮子心5 g,琥珀粉(吞服)3 g,14劑。

2021年9月2日四診：經周第34天,BBT高溫相持續2 d,上升較緩,夜寐易醒,大便黏膩不爽,近10 d乳房脹痛,舌淡紅,苔中根部白膩,脈細弦帶滑。從經前期論治,健脾溫腎,佐以清心安神、疏肝理氣,方用毓麟珠、鉤藤湯合越鞠丸加減：炒棗仁25 g,黨參15 g,生白術、炒白術、巴戟天各12 g,制蒼術、制香附、丹參、炒白芍、炒山藥、炒川斷、合歡皮、鉤藤(后下)各10 g,山萸肉9 g,木香、靈芝粉(吞服)、鹿茸片(另煎)各6 g,蓮子心5 g,砂仁(后下)、琥珀粉(吞服)各3 g,14劑。

上述治療共12診。2022年1月6日因停經50余天于我院查血P：21.31 ng/ml,hCG：93409 mIU/ml,婦科彩超示宮內見一大小約1.89 cm×1.06 cm孕囊,見胎心搏動,予養血補腎、清心和胃法保胎。

4 小 結

女性生殖功能的正常發揮有賴腎精的充實。女子經孕產乳皆以血為用,精血同源,精血互化,故精血對于維持女性生理至關重要。月經過多、崩漏、產育較多等可致精血虧虛,月經失調、痛經、不孕癥等婦科諸疾與胞宮虛寒密切相關。筆者將夏師鹿科動物藥治療婦科諸疾經驗歸納如下：一是“女子以血為本”“精血同源”“腎主生殖”“腎藏精”等理論,要求助陽藥的選擇,既能助陽,又益精血,鹿科動物藥可滿足上述要求;二是經后期補陰,經前期補陽,故鹿科動物藥常在經后末期、經間期及經前期使用,而行經期、經后初期及中期一般不用;三是根據病性特點及藥性所長選藥,如鹿茸助腎陽、益精血效果最佳,夏師用于治療陽虛且精血不充者,現代研究發現,諸多鹿科動物藥中,鹿茸中孕酮和睪酮含量均為最高[25],氨基酸總質量分數及必需氨基酸質量分數亦均為最高,故鹿茸營養價值最好[26],但價格較昂貴,經濟條件較差者可予鹿角替代;鹿血助腎陽、益精血較鹿茸稍弱,但行血祛瘀之力更強,夏師用于治療癥瘕諸疾(如子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、子宮內膜息肉等)。