名中醫周惠芳基于“腎主水司二陰”論治絕經生殖泌尿綜合征

陳 星,周惠芳

(南京中醫藥大學附屬醫院,江蘇 南京 210029)

絕經過渡期及絕經后期是女性特有的生理時期,這一時期由于卵巢功能衰退,雌激素水平波動性下降引起血管舒縮功能、生殖泌尿功能、軀體及精神心理等方面的一系列證候[1]。絕經生殖泌尿綜合征(Genitourinary syndrome of menopause,GSM)是指此期婦女因性激素水平降低引起的生殖道、泌尿道萎縮以及性功能障礙等癥狀和體征的集合表現。GSM生殖系統癥狀包括外陰干澀、燒灼、瘙癢以及陰道缺乏黏液所致的性欲減低、性交痛等性生活障礙;泌尿系統癥狀包括尿急、尿痛、反復下尿路感染等[2-3]。現代醫學對僅有GSM癥狀患者建議局部雌激素制劑、潤滑劑和保濕劑、激光治療、抗菌消炎等治療方式[4],合并全身癥狀的GSM患者以絕經激素補充治療為主,療效確切,但需嚴格把控適應證及證,療程中密切關注監測其不良反應。臨床中發現對激素治療有顧慮的患者更傾向于中醫中藥治療[5]。中醫多將該病歸屬于“絕經前后諸證”“陰癢”“帶下病”“淋證”等范疇,從整體角度出發調節機體內環境,安全性高[6],優勢顯著。周惠芳教授,江蘇省名中醫,師從國醫大師夏桂成,臨床擅用經典名方化裁通變,尤為重視《傅青主女科》諸方,對書中理論方藥的臨床應用詳明通透。結合多年臨床經驗,根據絕經期女性的生理特征,基于“腎主水司二陰”理論論治女性絕經生殖泌尿綜合征,師古不泥古,選方用藥每每平中見奇。筆者有幸侍診在側,現將周師基于“腎主水司二陰”論治絕經生殖泌尿綜合征經驗介紹如下。

1 理論淵源

1.1 腎主水,受五臟六腑之精而藏之 《素問·上古天真論》云：“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之”,腎藏精,精有先后天之分,生殖之精即先天之精,稟受于父母,藏于腎中,后天之精由脾胃傳輸至五臟六腑,部分貯藏腎中,充養先天。腎為水臟、膀胱為水腑、三焦為水道,腎以水臟領水腑而行水道,共主機體水液代謝。“腎者水臟,主津液”(《素問·逆調論》),津液是機體一切正常水液的總稱,包括機體產生的各種分泌物。張景岳在《類經》中指出：“腎者水臟,精即水也”,認為腎主水藏精,精水同源而合一,腎精充盈方能濡養諸竅,腎精轉化為腎陰腎陽腎氣,進一步調節全身水液代謝[7]。“腎者,至陰也。至陰者,盛水也。”(《素問·水熱穴論》),“水曰潤下”,周師認為腎為陰臟藏精主水,水性滋潤、下行,腎精充足,真陰不虧,陰陽相濟,則腎之潛藏、蒸騰、氣化之功方可無恙。

1.2 腎寄竅于二陰 腎司二陰的說法始載于《內經》,“北方黑色,入通于腎,開竅于二陰,藏精于腎。”(《素問·金匱真言論》),“腎……其主二陰”(《素問·五常政大論》)。關于《內經》中“二陰”所指,現尚無定論,一般認為其代指前后二陰,前陰具有生殖和排尿功能,后陰即肛門,具有排泄糞便的功能;有學者考證《內經》中“二陰”含義,指出書中并無后陰的記錄,《五臟別論》中稱后陰為魄門,故關于腎開竅于二陰的認識,尚不能確定指前陰、后陰,認為腎開竅于二陰指腎開竅于男性、女性之前陰[8]。周師以為精氣溢瀉與尿液排泄均由前陰出,前陰又有外腎之稱,似可推論曰腎主前陰。腎藏精,身之本也,腎主生長發育、主生殖、腎精充養官竅,濡養陰戶。腎合膀胱,膀胱者,津液之府,膀胱開闔正常,腎陽蒸騰氣化、腎陰滋潤滑利、腎氣固攝有度,則小便如常。

2 從“腎主水司二陰”闡釋病因病機

絕經生殖泌尿綜合征在臨床癥狀上以生殖和泌尿系統分而論之,生殖、泌尿系統屬于“前陰”。基于“腎主水司二陰”理論,周師認為腎主水,主藏精,尿液與精液的正常排泄賴于腎陰不虧、腎陽不衰、腎氣不虛。《諸病源候論·婦人雜病諸侯》載：“腎榮于陰器,腎氣虛……風邪所乘,邪客腠理,而正氣不泄,邪正相干,在于皮膚故癢”,女子七七之年,歷經經孕產乳,天癸趨竭,腎精虧耗,水火失調則影響生殖功能,出現經少閉經、陰道干澀、癢痛難當,行房困難、性欲減退等生殖系統癥狀。絕經女性陰不足者在前,陰損及陽,陰陽兩虛,因腎陽虛衰,津液從胃攝入、經脾運化、肺宣發肅降,至腎蒸騰氣化無力,氣不化水,體內津液代謝失常。腎與膀胱相表里,《諸病源候論》云：“腎虛則小便數”,又云：“諸淋者,皆腎虛而膀胱熱也……勞淋者,謂勞傷腎氣,生熱而成淋也”,故癥見尿頻尿急尿痛,尿路感染反復發作,或夾濕夾熱,或夾瘀夾火,此之謂泌尿系統癥狀。周教授認為該病溯本于腎,均屬腎精虛衰的外在征象,因虛致實,虛實夾雜,涉及他臟,臨證須辨證論治,不能拘于一臟一腑。

3 基于“腎主水司二陰”治療GSM的治法方藥

3.1 益腎開郁,以補為要——益經湯加減 益經湯出自《傅青主女科》女科上卷調經篇,此方心肝脾腎四經同調,組方精妙。傅氏對年未老經水斷之病因病機辨析鞭辟入里,別與他家：“經水早斷,似乎腎水衰涸,其實心肝脾氣之郁。蓋以腎水之升,原不由于心肝脾;而腎水之化,實有關于心肝脾。使水位之下無土氣以承之,則水濫滅火,腎氣不能化;火位之下無水氣以承之,則火炎爍金,腎氣無所生;木位之下無金氣以承之,則木妄破土,腎氣無以成”,此論精彩絕倫,治療未老經先斷者不以滋陰養血為第一要義,而以散心肝脾氣以達精溢經水通為立論,認為心、肝、脾氣之郁導致腎氣郁而不宣,指出“治法須清散心肝脾之郁,而大補其腎水”。“郁”之為病最早見于《素問·六元正紀大論》,周惠芳教授認為此篇行文雖似置腎于心肝脾之后,觀其用藥其實不然,行文旨在強調心肝脾腎相互協調、相互依存的關系,指出多臟同調和條暢氣機之必要性,益腎開郁,仍以補為要,臨床加減化裁治療絕經生殖泌尿綜合征屬腎虛夾郁者：熟地滋培腎水,益精填髓,伍白術健脾益氣,用量為最,使先后二天互生;白芍柔肝、柴胡疏肝、杜仲溫補肝腎,此三味共散肝氣之郁;酸棗仁、丹皮、當歸同歸心經,養心活血,此三味開心氣之郁[9];人參、沙參、山藥同用健中州脾土,使脾之郁不得見,沙參一味清養肺胃,《內經》有言：“諸氣憤郁,皆屬于肺”,另寓氣陰雙補,培土生金之意,別出心裁。年未老而經水斷指女子年歲未至七七,天癸卻已趨竭,元陰元陽衰,各臟受累,此屬現代醫學早衰類病,即我們臨床常見的早發性卵巢功能不全、卵巢儲備功能不全等,益經湯治療頗有效驗[9-11]。

絕經生殖泌尿綜合征屬中醫絕經前后諸證范疇,與早衰類病有異曲同工之處,均由真陰不足,氣血陰陽失調而起。周師匠心獨運,臨證用益經湯加減化裁治療GSM生殖系統癥狀明顯者,使腎陰腎陽得養,心肝脾氣得舒,患者藥后可見陰道分泌物較藥前增多,雖不至“津津常潤”,卻可使帶化有源,明顯緩解陰道干澀及局部疼痛刺激感[12]。推而論之,此方辨證加減亦可用于治療手術切除卵巢或盆腔放療后、席漢綜合征、圍絕經期外陰色素減退性疾病等癥見帶下幾無,陰道干澀患者。周師隨證酌情加減,多加用酒黃精、仙靈脾、百合等藥。黃精性甘質潤,歸腎、脾、肺經,實驗研究表明黃精可增加卵巢CYP11A1、CYP19A1、P450 17A1蛋白表達,對卵巢功能有良好的改善作用[13];仙茅味辛性熱,溫補腎陽,VIJAYANARAYANA等[14]通過大鼠實驗研究發現仙茅醇提取物能夠促進子宮內膜生長、增加陰道角化、提高子宮質量,具有雌激素樣活性。

3.2 益腎健脾,清利濕熱—易黃湯加減 易黃湯出自《傅青主女科》上卷帶下篇：“補任脈之虛,而清腎火之炎……此不特治黃帶方也,凡有帶病者,均可治之。而治帶之黃者,功更奇也。蓋山藥、芡實專補任脈之虛,又能利水,加白果引入任脈之中……黃柏清腎中之火也,腎與任脈相通以相濟,解腎中之火,即解任脈之熱矣”,此方具有固腎止帶,清熱祛濕的功效[15],臨床上被廣泛應用于帶下病、婦科炎癥、HPV感染等,周惠芳教授臨證用該方不局限治療于濕熱帶下類病,常用之合六一散以補為先,清補兼施,利下行水道,清下焦濕熱,治療絕經生殖泌尿綜合征以泌尿系表現為主訴就診者,即絕經過渡期及絕經后期癥見尿頻、尿急、尿痛、反復尿路感染者。腎與膀胱通過經脈互為絡屬,互為表里。膀胱貯尿、排尿功能皆賴腎之氣化功能,膀胱郁熱,氣化失司,則膀胱開合失度出現小便頻數淋澀等不適,《類證治裁》曰：“腎有二竅,一溺竅,一精竅,淋在溺竅,病在肝脾”,足厥陰肝經,循股陰,入毛中,環陰器,抵小腹。腎虛水不涵木,脾虛釀生濕邪,濕隨肝經下移醞久生熱,《素問·太陰陽明論》云：“傷于濕者,下先受之”,下焦濕熱煎熬腎陰,濕熱為患如油入面,癥見尿急、尿痛、尿路感染反復發作[16]。

周惠芳教授認為GSM泌尿系統癥狀為著者濕熱雖甚,卻不得單以肝經濕熱辨用龍膽瀉肝湯類苦寒清利之方,犯虛虛實實之錯。易黃湯培補脾腎,滋水涵木,益腎為主,兼顧肝脾,清利之品只黃柏車前耳,扶正基礎上加以清利。現代藥理研究表明黃柏、車前子、甘草等藥均對泌尿系致病菌有不同程度的抑菌、殺菌作用[17]。周師臨證根據濕熱程度酌加六一散,六一散由滑石、甘草兩味藥以6∶1的比例組成,滑石入太陽經,淡滲之力強而主癃閉,甘寒而滑,寒則清熱,滑則利竅,恰如其分,合甘草通淋滲濕[18],能夠明顯緩解小便不適癥狀。西醫治療此病雖能取得短期療效,但存在耐藥、復發率高等問題,GSM泌尿系統癥狀屬中醫“淋證”范疇,屬“淋”又非平常之“淋”,中醫中藥能夠把握女性特殊時期的氣血陰陽特征,加減配伍,治病必求其本,個體化用藥,不一概而論,終棋高一著。

3.3 寧心安神以蠲癢痛 《黃帝內經》病機十九條指出：“諸痛癢瘡,皆屬于心”,心主血藏神,心血運行周身濡養臟腑經絡;心主神識感知,疼痛、瘙癢、瘡瘍類癥之病機與心密切相關[19-20]。《類經》云：“魄之為用,能動能作,痛癢由之而覺”。心為陽臟主火,劉完素在《素問玄機原病式》中進一步闡釋道：“人近火氣者,微熱則癢,熱甚則痛,附近則灼而為瘡,皆火之用也” ,心火亢盛,耗傷營陰,導致氣血不和、肌膚失養則瘙癢不適。心腎兩臟精血同源,精神互用,圍絕經期女性大多癸水之陰虧虛,心火之陽亢盛,營衛不從加之七情過極由此癥見心煩易怒、痛癢難當等癥[20],多辨為心腎不交證型。臨床處方用藥除益精養血之品外,可辨證之虛實,伍以寧心安神類藥,心血虧虛者取酸棗仁、龍眼肉、制遠志等養心安神;心火亢盛者用蓮子心、黃連、淡竹葉清心安神,于脾胃無礙者亦可酌加龍齒等重鎮安神類藥。

3.4 內外同治以獲良效 “治外必本諸內”,周惠芳教授認為絕經生殖泌尿綜合征患者為下生殖不適癥狀所擾,病位局限,如能在口服中藥或西藥的同時,輔以局部熏洗,內外同治,或可收效更佳,臨床常用苦參凝膠、皮炎洗劑等治療癥見濕邪下注或濕蘊化熱患者。現代研究表明苦參的主要活性成分苦參總堿具有抗菌抗炎、解熱鎮痛、調節免疫、抗腫瘤等藥理活性[21]。研究表明苦參凝膠對比甲硝唑治療萎縮性陰道炎療效相當[22],苦參凝膠聯合雌激素治療萎縮性陰道炎顯愈率優于單用雌激素[23-24]。或予江蘇省中醫院自制外用藥皮炎洗劑熏洗外用以達清熱燥濕、殺蟲止癢、散瘀通經之功[25],緩解患者生殖泌尿系癢痛不適感。皮炎洗劑藥物組成包括大黃、關黃柏、苦參、黃芩,每取100 ml用熱水稀釋至1000 ml,先熏后洗,較苦參凝膠使用操作更為簡便,較之西藥激素更為安全廉驗,臨床使用率高,療效反饋佳。

4 驗案舉隅

患者,鄒某,女,47歲,2022年 9月20日初診。主訴：陰癢、陰道澀痛間發作半年余。生育史：1-1-1-1,初潮14歲,經期5 d,月經周期23～27 d,量少,色紅,無血塊,不痛經,經前輕微腰酸乳脹。末次月經：9月 6日,5 d凈,量色質如常。患者自訴近半年出現陰道干澀疼痛、陰癢、帶下量多等不適間作,初未予重視,2022年7月曾至外院就診,先后予乳酸菌陰道軟膠囊、雙唑泰陰道軟膠囊、糠酸莫米松乳膏、普羅雌烯乳膏外用,效果欠佳。刻下：帶下量多,色黃,陰癢不適,稍異味,自覺陰道干澀,時有牽扯痛,同房后加重,勞累后腰酸隱隱,平素不怕冷,烘熱汗出不顯,訴晨起口干口苦,情緒急躁,健忘,納可,夜寐欠安,二便尚調,舌邊尖紅,苔薄黃,脈弦細。抗繆勒氏管激素測定3.04 ng/ml;白帶常規檢查：清潔度Ⅰ,白帶過氧化氫濃度 +↑,余未見明顯異常。婦科檢查：外陰;已婚式;陰道,暢,中等量淡黃色分泌物;宮頸,輕炎;宮體,前位,常大,質中,活動度可,輕壓痛;附件,雙側附件未及異常。西醫診斷：陰道炎;中醫診斷：陰癢,辨證為肝腎虧虛,濕熱下注,治以補腎疏肝,清熱祛濕。處方：熟地黃、麩炒白術、陳皮、麩炒白芍、柴胡、杜仲、酸棗仁、當歸、麩炒蒼術、鹽黃柏、知母、地骨皮各10 g,米炒黨參15 g、煅龍齒20 g。14劑,日1劑,早晚分服,另予皮炎洗劑2瓶熏洗外用。囑患者條暢情志,清淡飲食,規律作息。2022年11月9日二診：末次月經：10月31日,6 d凈,量少,余如常。患者訴藥后帶下量較前減少,色白,陰道干澀疼痛感有所緩解,陰癢減輕,仍感腰酸,口稍干,情緒尚調,納可寐安,二便調。效不更方,囑其原方續服14劑。2022年12月13日三診：末次月經：11月28日,5 d凈,量較前稍多,色暗紅,余如常。訴陰道澀痛較前明顯好轉,陰癢不顯,無異味,腰酸、口干等癥明顯減輕。原方去蒼術、黃柏,加酒萸肉、巴戟天、丹參、茯苓各10 g。后每隨癥加減,間斷服藥半年余,諸證見輕。

按語：患者年近七七,天癸漸竭,陽明已衰,肝腎不足,伴見下焦濕熱,選方用藥仍以補為主,以清為輔。患者精血兩虧,沖任血虛,濡養無力,血燥生風,風動則癢,出現月經漸少、陰癢陰痛等癥狀;腦為髓海,元神之府,腎精生髓,上充髓海,使人耳聰目明,思維清晰敏捷,腎精不足,髓海失養則失眠健忘,記憶力下降。濕邪循肝經下注,出現帶下量多色黃伴異味。腎虛則腰酸,熟地、杜仲為先滋腎養陰,知母、地骨皮清虛熱,使無銷鑠腎水之患;傅氏亦有言：“脾胃健而生精自易,是脾胃之氣與血,正所以補腎之精與水也”,故以黨參、白術、陳皮健后天脾土補養先天;肝失疏泄則見口苦、情緒欠佳,柴胡疏肝、白芍柔肝,此以抑木扶脾;煅龍齒、酸棗仁安神助眠。初診時患者帶下量色異常,結合舌脈,兼有濕熱之邪,故以益經湯加減治療,酌加黃柏、蒼術清熱燥濕,聯合中藥熏洗養血活血,內外同治,療效佳,三診時諸證較前均向好,下焦濕熱癥狀已不顯,清補側重以虛實為據,故去蒼術、黃柏,以大補腎水為主,加巴戟天之溫,使陽生陰長,共安腎宮。

5 結 語

腎藏精主水,腎之精血充盈,榮養官竅,維持官竅正常功能。絕經過渡期及絕經后期女性癸水不足,多見腎陰虛、腎陽虛、腎陰陽兩虛、心腎不交等證型,伴見全身癥狀者周師臨證常用自擬方-益腎寧心方,辨證加減,改善患者心煩不寐、夜間盜汗、口干咽燥、情志失常等癥;以生殖或泌尿系統不適求診,不伴見全身癥狀,臨床診斷符合絕經生殖泌尿綜合征者多用益經湯或易黃湯加減配合使用中藥熏洗治療。選方用藥思路多來自《傅青主女科》,周教授認為該書是一部極具臨床價值的中醫婦產科學專著,書中論治婦科疾病多從臟腑五行,氣血陰陽審證求因,見解獨到,用藥精簡、配伍得當,為現代婦科臨床提供了寶貴的學術依據和理論經驗,值得我們反復挖掘研讀,靈活運用于臨床。