公立醫(yī)院薪酬制度改革及實施建議

賴秋菊 LAI Qiu-ju

在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，公立醫(yī)院薪酬制度改革是重要內(nèi)容之一。2021 年7 月，國家人力資源和社會保障部聯(lián)合五部委發(fā)布了《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》，明確提出落實“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵”的要求，以知識價值為導(dǎo)向，調(diào)整現(xiàn)行的公立醫(yī)院分配制度，建立適應(yīng)我國醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的公立醫(yī)院薪酬體制。隨著“兩個允許”政策的落實，公立醫(yī)院不斷探索薪酬制度改革模式，制定新的薪酬分配體系，提高了醫(yī)護(hù)人員對薪酬的滿意度，但在實踐中仍有一些問題需要進(jìn)一步研究解決，本文以此為重點(diǎn)，對公立醫(yī)院薪酬制度改革遇到問題進(jìn)行分析，對解決路徑進(jìn)行探討。

公立醫(yī)院薪酬制度改革面臨的困境

1.薪酬水平偏低。與各行各業(yè)的從業(yè)者一樣，醫(yī)務(wù)人員也關(guān)心自己的薪酬，且薪酬的高低對其職業(yè)滿意度和職業(yè)穩(wěn)定性產(chǎn)生直接影響。長期以來，我國政府對公立醫(yī)院的財政支持不足，政府財政補(bǔ)助在公立醫(yī)院總收入中所占比例不到20%[1]，從薪酬水平看，我國公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬水平偏低。丁香園·丁香人才發(fā)布的《2021 年度中國醫(yī)院薪酬調(diào)研報告》顯示，2020 年中國醫(yī)院員工薪酬平均約19.7 萬元，區(qū)域間、醫(yī)院員工之間的薪酬水平存在較大差異。見圖1。

圖1 2020年我國醫(yī)生平均現(xiàn)金薪酬

《2020 年HIA 醫(yī)院運(yùn)營分析報告》顯示，我國醫(yī)院員工的薪資水平尚未實現(xiàn)與區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平同步提高，相對于區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，尚有部分省市醫(yī)院員工薪酬存在上升空間，見圖2。

圖2 2017—2019年我國公立醫(yī)院員工薪酬增速與區(qū)域經(jīng)濟(jì)增速

2.薪酬結(jié)構(gòu)不合理。從薪酬結(jié)構(gòu)來看，公立醫(yī)院醫(yī)生的浮動薪酬普遍高于固定薪酬，部分三級醫(yī)院醫(yī)生的浮動薪酬達(dá)到固定薪酬的三倍[2]，浮動薪酬比例太高，容易影響醫(yī)生的機(jī)構(gòu)歸屬感和醫(yī)生團(tuán)隊的職業(yè)穩(wěn)定性。此外，醫(yī)生薪酬水平與科室和個人業(yè)績掛鉤，導(dǎo)致醫(yī)生收入很大程度上依賴于醫(yī)院和科室的業(yè)務(wù)量和收入，這種掛鉤機(jī)制容易激勵醫(yī)生在診療過程中產(chǎn)生誘導(dǎo)患者需求、過度診療的行為[3]。

3.政策機(jī)制不相容。本輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革同步實施了醫(yī)藥價格、采購機(jī)制和支付制度改革。從采購機(jī)制改革來看，集中采購及取消藥品耗材加成政策，使藥品耗材與醫(yī)院之間的利益關(guān)系被切斷。通過壓低藥品耗材價格和零差率銷售，醫(yī)院的藥品耗材收入明顯下降，導(dǎo)致醫(yī)院和醫(yī)生收入下降。若薪酬制度與醫(yī)療服務(wù)價格改革脫節(jié)，必然會影響醫(yī)院員工收入，削弱員工的工作積極性，影響患者服務(wù)體驗和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

從支付制度改革來看，我國支付制度從后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，如總額預(yù)付、單病種付費(fèi)、DRG/DIP 付費(fèi)等。預(yù)付制機(jī)制下，醫(yī)院的目標(biāo)不再是收入最大化，醫(yī)院想獲得更多結(jié)余，不能再追求提供更多服務(wù)，而是需要使診療成本最小化。然而，由于醫(yī)院長期以來以服務(wù)量為基礎(chǔ)確定醫(yī)院員工績效收入，形成了收入驅(qū)動的激勵機(jī)制，由于長期的路徑依賴和績效考核習(xí)慣，難以在短期內(nèi)適應(yīng)支付制度改革帶來的變化，若不能同步改革激勵機(jī)制和薪酬制度，則難以引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)行為層面進(jìn)行有效的成本控制。因此，公立醫(yī)院需對激勵機(jī)制和薪酬制度進(jìn)行重新設(shè)計，以激勵醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行成本控制和質(zhì)量提升，實現(xiàn)醫(yī)院和醫(yī)生之間的目標(biāo)一致、激勵相容，使醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)得以實現(xiàn)。

公立醫(yī)院薪酬制度改革及實施建議

1.合理確定公立醫(yī)院薪酬水平。根據(jù)公立醫(yī)院薪酬制度改革背景，可以從政府行動、醫(yī)院行動、政府與醫(yī)院聯(lián)合行動三個方面，按照政策內(nèi)容研究制定薪酬制度改革方案。其中，合理確定公立醫(yī)院薪酬水平十分重要，具體來講，公立醫(yī)院重點(diǎn)開展如下三方面工作：一，授予醫(yī)院內(nèi)部分配自主權(quán)，在核定薪酬總量范圍內(nèi)，根據(jù)醫(yī)院的實際運(yùn)行情況確定不同的分配模式；二，確定合理的薪酬結(jié)構(gòu)，使醫(yī)護(hù)人員的收入相對穩(wěn)定，且能夠起到激勵作用；三，按照醫(yī)院崗位和員工貢獻(xiàn)建立薪酬體系。公立醫(yī)院著手落實薪酬制度改革時，需關(guān)注薪酬改革資金的來源。根據(jù)《指導(dǎo)意見》，公立醫(yī)院薪酬制度改革資金來源包括向改革要(進(jìn)一步推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”改革)、向政府要(爭取政策傾斜)，以及優(yōu)化公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理，即通過全面預(yù)算管理、內(nèi)部控制建設(shè)、成本核算管控、績效考核制度等管理舉措，空出資金用于薪酬制度改革。短期看，公立醫(yī)院通過運(yùn)營增加醫(yī)院收入是較為有效的手段，而長期看，通過提升管理水平和整體工作效率，控制診療成本，增加醫(yī)院收支結(jié)余空間，是較為有效的改善員工薪酬的有效策略。

2.創(chuàng)新優(yōu)化公立醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu)。結(jié)合績效考核建立內(nèi)部分配制度，創(chuàng)新優(yōu)化薪酬結(jié)構(gòu)的目的是建立符合醫(yī)療服務(wù)行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度。首先，合理確定醫(yī)院員工工資總額，處理好醫(yī)院發(fā)展與醫(yī)院員工利益之間的關(guān)系。其次，在薪酬結(jié)構(gòu)設(shè)計上提高醫(yī)務(wù)人員的合法、陽光收入，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的知識價值，提升員工固定薪酬比例，平衡醫(yī)院的短期績效激勵與中長期發(fā)展激勵，將原浮動績效做調(diào)整，分拆為學(xué)科發(fā)展績效和運(yùn)營績效兩部分：一方面，學(xué)科發(fā)展績效(相對固定，體現(xiàn)中長期發(fā)展激勵)，推動科室的學(xué)科建設(shè)和人才建設(shè)，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)院中長期發(fā)展。另一方面，運(yùn)營績效(相對浮動，體現(xiàn)即時激勵)，按工作量核算，結(jié)合疾病診療難度與風(fēng)險、運(yùn)營成本、月度KPI(關(guān)鍵績效指標(biāo))制定。第三，與績效考核充分結(jié)合。一是在學(xué)科發(fā)展績效評價方面，采取科室價值評價和崗位價值評價。其中，科室價值評價標(biāo)準(zhǔn)可參照國家教育部學(xué)科評估指標(biāo)體系、國家衛(wèi)健委臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項目評分標(biāo)準(zhǔn)和國家三級公立醫(yī)院績效考核標(biāo)準(zhǔn)制定。崗位價值評價采用海氏崗位價值評價對崗位價值進(jìn)行評估，包括工作經(jīng)驗、知識技能、專業(yè)難度、軟性能力、環(huán)境特點(diǎn)、權(quán)責(zé)、影響、工作溝通、工作復(fù)雜性和工作強(qiáng)度。二是在運(yùn)營績效方面，采取“工作量+運(yùn)營成本+KPI”相結(jié)合的方式。其中，工作量績效以工作量為主，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬；運(yùn)營成本可作為運(yùn)營績效主要考核部分，引導(dǎo)醫(yī)生注重成本管控；管理績效(KPI)按照各科室醫(yī)療質(zhì)量和運(yùn)營效率指標(biāo)進(jìn)行評價。用公式方式表達(dá)，即運(yùn)營績效=(工作量績效-運(yùn)營成本)×管理績效。運(yùn)營績效的設(shè)計過程中，管理績效(KPI)指標(biāo)可參照《國家三級公立醫(yī)院績效考核》和醫(yī)院重點(diǎn)戰(zhàn)略和工作導(dǎo)向進(jìn)行設(shè)計。

3.構(gòu)建以政策為導(dǎo)向的薪酬體系。公立醫(yī)院薪酬管理體系需要從醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、服務(wù)定位、行業(yè)平均薪酬狀況等方面進(jìn)行全面考慮，以適應(yīng)公立醫(yī)院的發(fā)展需要。因此，公立醫(yī)院在設(shè)計薪酬管理體系時需要著重考慮薪酬制度原則與策略，自上而下對醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略進(jìn)行分解，包含水平策略和結(jié)構(gòu)策略兩個方面，結(jié)構(gòu)策略包括高穩(wěn)定薪酬模式(通常固定薪資>60%)，高彈性薪酬模式(通常固定薪資<40%)，以及調(diào)和型薪酬模式(通常固定薪資約等于50%)。

根據(jù)管理學(xué)薪酬體系設(shè)計理論，結(jié)合公立醫(yī)院行業(yè)特點(diǎn)，公立醫(yī)院薪酬管理體系設(shè)計包含五個步驟：(1)崗位價值評估。對不同科室醫(yī)護(hù)技人員崗位及職責(zé)進(jìn)行評估，確定崗位相對價值排序。(2)市場薪酬調(diào)查。了解公立醫(yī)院所在地區(qū)的行業(yè)薪酬、福利信息，調(diào)查行業(yè)相關(guān)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行分析。(3)確定薪酬結(jié)構(gòu)。結(jié)合崗位評估結(jié)果，確定不同模式下的薪酬結(jié)構(gòu)，即固定工資、獎金、福利的比例。(4)確定薪酬水平。根據(jù)行業(yè)薪酬調(diào)查、內(nèi)部薪酬結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)以及醫(yī)院的實際情況，確定各崗位薪酬水平。(5)薪酬管理。建立適合醫(yī)院的薪酬管理制度、薪酬變動流程。

公立醫(yī)院應(yīng)逐步探索，建立以醫(yī)療服務(wù)價值為基礎(chǔ)、以績效為導(dǎo)向的薪酬管理體系。薪酬確定方面，需要著重考慮各科室醫(yī)護(hù)技人員的崗位價值，依靠科學(xué)的價值評價數(shù)據(jù)，對各科室醫(yī)護(hù)技人員的工作績效進(jìn)行客觀公正的評價，對作出貢獻(xiàn)者予以獎勵。在薪酬結(jié)構(gòu)上，通過建立在醫(yī)療服務(wù)價格基礎(chǔ)上的薪酬結(jié)構(gòu)，與績效考核相結(jié)合，合理設(shè)置績效工資比例，從而強(qiáng)化薪酬的激勵導(dǎo)向作用。