縱膈異常腫瘤患者PICC 置管方法研究

周萍 ZHOU Ping 俞新燕 YU Xin-yan 吳怡 WU Yi 高利琴 GAO Li-qin 王慧勤 WANG Hui-qin 胡勝男 HU Sheng-nan 應麗 YING Li

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)具有留置時間長、能夠安全地輸注藥物，避免刺激性藥物對外周靜脈血管損傷等優點[1]，已被臨床廣泛應用?？v膈異常的腫瘤患者由于各種原因，如脊柱畸形、縱膈移位、腫塊壓迫、胸腔、腹腔大量積液等，都有可能導致縱膈位置發生變化，胸腔內血管被牽拉[2]，造成血管走形、管腔形態異常，使得患者在PICC 置管過程中存在穿刺部位選擇困難、導管置入長度測量易出現誤差、送管過程中易發生送管困難等問題，為了提高患者PICC 導管尖端位置的準確性和確保置管的順利，我院靜脈治療護理中心對43 例縱膈異常腫瘤患者，通過多學科團隊合作，發揮醫護合作優勢，構建科學的臨床操作方案，經過個性化置管后效果顯著。

臨床資料

選取2022 年10 月—2023 年3 月在我院收治的行PICC置管的縱膈異常腫瘤患者，納入標準：(1)符合PICC 置管適應證，知情同意后簽署PICC 置管知情同意書；(2)體表心電圖為竇性心率；(3)年齡>18 歲；(4)近1 個月內在我院有過胸部增強CT 檢查史。排除標準：(1)上腔靜脈壓迫綜合征患者；(2)明確有房撲、房顫等心臟疾病或安裝心臟起搏器、植入式除顫儀等可能影響P 波監測的患者。本研究共43 例PICC 置管的縱膈異常腫瘤患者，其中男37 例、女6 例，年齡49 ～85 歲，肺癌29 例、食管癌3 例、顱腦腫瘤2 例、鼻咽癌2 例、縱膈腫瘤1 例、胸腺腫瘤1 例、結腸癌1 例、直腸癌1 例、胃癌1 例、甲狀腺癌1 例、頰粘膜癌1 例。置入美國進口的BD 耐高壓及美德康前端開口式導管分別為10 例和27 例，國產舒貝康三向瓣膜導管6 例?；颊呔捎贸曇龑氯「窦夹g進行置管，使用科曼U8B 心電多普勒超聲檢測儀。

置管方法

1.置管前應用胸部增強CT 評估靜脈走形，選擇合適的穿刺側肢體?；颊呖v膈異常會牽連周邊組織及臟器的空間解剖結構，甚至影響動、靜脈的走形、管腔形態(圖1、圖2)，從而影響PICC 導管順利進入上腔靜脈，甚至導致置管失敗。除了常規的PICC 置管前評估外，應增加對患者胸部增強CT 影像檢查結果的評估，以此充分了解患者的血管走形情況，正確選擇PICC 置管側肢體。在置管前聯合主管醫生、放射科醫生和靜療專科護士等組成多學科團隊進行討論，結合胸部增強CT 識別異常影像，選擇合適的穿刺部位，避免發生送管困難，甚至置管失敗。本研究中有40%的患者發生了血管走形或形態異常，其中12 位患者左頭臂靜脈狹窄，4 位患者左鎖骨下靜脈狹窄，1 位患者右頭臂靜脈狹窄。PICC 置管穿刺部位應避免有靜脈狹窄側肢體進行置管。

圖1 患者左頭臂靜脈被壓迫的增強CT影像

圖2 患者右頭臂靜脈變形狹窄的增強CT影像

2.導管置入長度測量方法改進。傳統體外測量PICC預置入長度是導管置入最簡單、便捷的輔助方法，但測量準確性受病人體型及胸廓結構影響較大，測量存在誤差會引起導管置入過深或過淺[3]。上腔靜脈由左、右頭臂靜脈匯合而成，沿縱隔右側下行注入右心房，是縱隔內最大的中央靜脈干[4]，縱膈異常使得上腔靜脈的解剖位置也發生異常。右頭臂靜脈的起始處是由右鎖骨下靜脈、右頸內靜脈于右胸鎖關節的后方匯合而成，即傳統測量法右胸鎖關節再向下反折至第三肋間的起始點，目前眾多PICC 置入長度測量方法中，從穿刺點至右胸鎖關節測量的長度是相同的，區別在于如何測量右胸鎖關節向下反折后的長度[5]，反折后的長度即為右頭臂靜脈起始處至上腔靜脈與右心房交界處的長度。用體表的骨性標志無法準確測量出縱膈異常腫瘤患者走形異常的血管長度，傳統測量法不適用于縱膈異常的患者。鑒于胸部CT 斷層掃描提供了強大的血管成像功能，無論血管走形正常或異常，都可以精確測量出右頭臂靜脈起始處至上腔靜脈與右心房交界處的長度，團隊最終決定采用胸部CT 結合體表測量方法來測量導管預置入長度。我們對這43 例患者采用自身對照研究的方法，采用2 種不同的測量方法并記錄長度。測量體位：病人取平臥位，置管側手臂外展90°。傳統測量法：傳統體外測量PICC 預置入長度(A)=穿刺點到右胸鎖關節長度+右胸鎖關節反折至第三肋間的長度。試驗測量法：試驗法測量PICC 預置入長度(B)=穿刺點到右胸鎖關節的長度+CT 上測量右頭臂靜脈起始處至上腔靜脈與右心房交界處的長度，即右頭臂靜脈起始處至上腔靜脈與右心房交界處之間的CT 掃描層數乘以每層層距的數值。試驗測量法采用聯合胸部CT 測量，由我院放射科1 名專業醫學影像科醫師調取患者近1 個月內在我院的胸部CT 檢查影像資料，讀取數值。記錄同一患者的2種不同測量方法所測得的導管預測長度，但實際操作按試驗測量法量取的長度進行。

3.置管中的送管技巧及導管尖端的實時定位。縱膈異常的腫瘤患者由于血管走形、管腔形態等異常，更容易發生送管困難情況，當置管過程中出現送管困難，可采用抬高床頭、前撤式配合呼吸運動法[6]、手臂內收、聊天放松等方式進行送管。腔內心電圖可以在置管過程中實時監測P 波的變化，根據特異性P 波變化及時發現導管異位、打折情況，避免了置管后的導管調整。當導管送入至接近預置導管長度時，超聲探測患者頸部，觀察導管有無頸內靜脈異位，若無異位則連接心電導聯，觀察P 的變化：隨著導管緩慢進入上腔靜脈，心腔內電圖的P 波振幅逐漸變得高尖，當顯示P波最大振幅時繼續送管，直至出現P 波呈負正雙向時，回撤導管至P 波最大振幅后再回撤 0.5 ～1cm 確定導管尖端位置[7]。若無心腔內電圖特征性P 波改變時，應考慮是否發生導管異位、打折等情況，需外撤導管5 ～10cm[8]，調整體位后重新送管，直至出現心腔內電圖特征性P 波改變，記錄置入長度，外露長度。本研究中有9 位患者在置管過程中發生了送管困難情況，送管困難的發生率為21%，3 例患者采用抬高床頭+前撤式配合呼吸運動法：當導管頭端到達鎖骨下靜脈中部時，將導絲回撤3cm，利用導管漂浮原理及增加重力原理，囑患者腹式呼吸，吸氣時送管，呼氣時停頓[6]。4 例患者采用手臂內收+前撤式配合呼吸運動法+聊天的方法：讓病人徹底放松手臂、肩部的肌肉，放松心情，避免因情緒緊張造成胸腔內壓力增大，導致導管難以進入上腔靜脈，配合呼吸運動送管。1 例患者采用導絲替換送管法：用原配塞丁格導絲替換導管內的導絲增加導管硬度，導管末端露出導絲約3cm 防止導絲滑入體內，勻速緩慢送管。1 例反復導管異位至頸內靜脈的患者采用B 超探頭壓迫頸內靜脈+前撤式配合呼吸運動法送管。9 例患者通過及時調整送管方式，均在心腔內電圖定位下，最后出現特異性P 波，最終將導管尖端送至上腔靜脈。

4. X 線定位最終確定導管長度。指南推薦安全性最佳的導管尖端留置位置為上腔靜脈與右心房上壁交界連接點(cavo-atrial junction，CAJ)[9]。CAJ 附近壓力小，血流量大，PICC 尖端可隨血流動力學方向在血管內漂浮而不會撞擊血管壁，降低了靜脈炎、靜脈血栓的發生率，同時也避免了心包壓塞的發生[10]，本研究以PICC 尖端位于上腔靜脈與右心房交界處(CAJ)則為PICC 尖端最佳位置，即PICC 置入理想長度(C)?；颊咧霉芙Y束后行胸部X 線攝片，最后將兩種測量方法所測得的PICC 預置入長度分別與理想長度進行比較，得出偏差值。將差值進行配對t檢驗，p<0.05 被認為具有統計學意義，使用SPSS 17.0 統計軟件進行統計。傳統測量法的偏差值是1.35±0.16，試驗測量法的偏差值是0.35±0.09。進行配對t檢驗，t=6.41，p<0.001，試驗測量法較傳統測量法具有更好的誤差控制，試驗法預測的長度更接近理想長度。對于縱膈異常的腫瘤患者利用胸部CT 測量PICC 預置入長度相比傳統體外測量方法PICC 尖端位置精確度更高。置入理想位置準確率為79.1%，上腔靜脈下段位置7 例，右心房2 例，2 例患者進行導管外拔處理后導管尖端位于理想位置。兩種測量方法置入PICC導管尖端位置比較，見表1。

表1 兩種測量方法置入PICC導管尖端位置比較(n=43)

5.置管結束特殊案例資料填寫。縱膈異常腫瘤患者靜脈通路的置管部位選擇上較為特殊，置管結束后在電子病例系統中的置管登記表單備注上詳細寫明了患者的特殊信息，包括PICC 途徑血管是否異常、置管過程是否順利、導管的尖端位置等，若患者將來再次建立靜脈通路可以查詢其詳細的置管信息，同時告知患者及家屬其縱膈異常的特殊性，在任何醫院建立靜脈通路前需告知醫護人員說明自身的特殊情況，患者及家屬表示理解。

6.靜療團隊進行病例隨訪及并發癥處理。置管結束后，由靜療?？谱o士對患者進行隨訪，并成立專業的靜療團隊，遇到問題由有經驗的團隊成員一起決策、解決，通過團隊協作，保障了患者的帶管安全，體現了團隊服務的優勢。截止2023 年4 月30 日，1 例患者出現導管相關靜脈血栓形成，導管功能正常，在抗凝治療下繼續保留導管，并正常用于臨床治療。1 例患者導管尖端異位至頸內靜脈，經B 超排除頸內靜脈血栓后予拔除導管。2 例患者出現貼膜下方皮疹，予5%聚維酮碘消毒后，改水膠體敷料固定導管，對癥處理后皮疹好轉。

小結

本研究43 例縱膈異常腫瘤患者，通過多學科團隊合作，發揮醫護合作優勢，構建科學的護理實踐方案，運用胸部增強CT 選擇合適的置管部位，采用胸部CT 結合體表測量方法，簡單、方便又具有科學性，解決了縱膈異常腫瘤患者PICC 導管預置入長度傳統法測量有誤差的問題，使PICC 導管尖端位置更接近理想位置。置入過程中采用心腔內電圖定位技術，根據心腔內電圖P 波變化，實時監測，實時調整，精確導管尖端位置。完善患者置管信息，加強隨訪和交流，為患者建立一條最佳的靜脈通路，保障患者治療的順利進行。