公立醫(yī)院全面預(yù)算績效管理實踐與思考

曹力 CAO Li 徐瑛 XU Ying

全面實施預(yù)算績效管理是推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的內(nèi)在要求[1]，公立醫(yī)院作為國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)重要組成部分，建立全面預(yù)算績效管理成為了重中之重。隨著醫(yī)療經(jīng)費與改革力度的加大，傳統(tǒng)的粗放型管理已經(jīng)無法適應(yīng)公立醫(yī)院發(fā)展和管理的雙重要求，取而代之的是一種更為精細(xì)化的管理，此時全面預(yù)算績效管理較其他管理方法更具權(quán)威性、規(guī)范性、全面性，以醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃為導(dǎo)向，將醫(yī)院財務(wù)預(yù)算和業(yè)務(wù)預(yù)算進(jìn)行整合，促使公立醫(yī)院實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

預(yù)算管理以預(yù)算為管理對象，是一個系統(tǒng)化過程，包含有預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算考核等多方面內(nèi)容。預(yù)算管理在一定程度上提升管理的科學(xué)與規(guī)范性，可以進(jìn)一步健全內(nèi)控體系，以預(yù)算為導(dǎo)向?qū)︶t(yī)院的各類財務(wù)資源和非財務(wù)資源進(jìn)行合理配置，達(dá)到提升資源利用率、以最小投入獲取最大效益事半功倍的效果。同時依托于預(yù)算的預(yù)測和分析作用，可以幫助公立醫(yī)院合理規(guī)避運(yùn)營管理過程中的風(fēng)險，及時調(diào)整方案預(yù)算，有效降低醫(yī)院的風(fēng)險。

公立醫(yī)院全面預(yù)算績效管理現(xiàn)狀

從總體上看，公立醫(yī)院全面預(yù)算績效管理效果良好，但也存在不足之處，主要體現(xiàn)在以下幾方面。

1.沒有建立完善的預(yù)算績效管理體系。目前，公立醫(yī)院并沒有建立起權(quán)責(zé)分明的全面預(yù)算績效管理體系，沒有設(shè)置專業(yè)部門統(tǒng)一進(jìn)行全面預(yù)算績效管理工作，也沒有出臺專業(yè)的全面預(yù)算績效管理方案，導(dǎo)致公立醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算績效管理工作混亂，存在著各個科室各自為政的現(xiàn)象。對于很多科室來說，在實施全面預(yù)算績效管理時，他們只需在年末提交一份報告即可，無需定期對全面預(yù)算績效開展評估工作，從而影響到公立醫(yī)院全面預(yù)算績效管理質(zhì)量。

2.沒有規(guī)范全面預(yù)算績效管理組織工作。在開展全面預(yù)算管理之前，醫(yī)院各科室并未制定本科室具體管理目標(biāo)，導(dǎo)致科室目標(biāo)與科室實際工作無法緊密聯(lián)系，在實際管理過程中，各科室并沒有針對性地做好全面預(yù)算績效管理工作，也沒有及時糾正出現(xiàn)的偏差，導(dǎo)致全面預(yù)算績效管理目標(biāo)無法實現(xiàn)。而作為醫(yī)院預(yù)算工作實施主體的財務(wù)部門，較少向其他部門了解運(yùn)作信息以及財務(wù)收支信息，僅僅依據(jù)預(yù)算工作經(jīng)驗和上年度的預(yù)算實行情況制定新一年度的預(yù)算，由于當(dāng)年與上年的情況不同，預(yù)算的適用性并不強(qiáng)[2]。

3.缺乏公正評估機(jī)制。在對醫(yī)院全面預(yù)算績效管理評估時，公立醫(yī)院都是由內(nèi)部工作人員開展評估工作，而內(nèi)部工作人員在評估時受到多方因素的影響，很難從中立角度對公立醫(yī)院全面預(yù)算績效開展評估，會影響評估的客觀性和公正性，從而影響到公立醫(yī)院的各項開支，不利于公立醫(yī)院建立全面預(yù)算績效管理制度。

4.工作人員素質(zhì)不高。公立醫(yī)院工作人員大部分是醫(yī)學(xué)出身，負(fù)責(zé)預(yù)算管理的一般為財務(wù)出身。然而公立醫(yī)院全面預(yù)算績效管理涉及的知識面非常廣，工作人員不僅僅需要了解醫(yī)院工作流程，還需要擁有一定的會計等專業(yè)理論知識，這就導(dǎo)致公立醫(yī)院全面預(yù)算績效管理缺乏人力資源的支撐，影響全面預(yù)算績效管理的全面性和滲透性。

全面預(yù)算績效管理模式構(gòu)建

1.全面預(yù)算績效管理原則

1.1 可行性原則。可行性原則是指各項操作切合實際，這是全面預(yù)算績效管理的前提。如果不具備可行性，其他一切都是空談。在實施全面預(yù)算績效管理之時，醫(yī)院可以從人力、物力、財力等多個角度考量，同時結(jié)合醫(yī)院自身狀況進(jìn)行綜合判斷。

1.2 重要性原則。重要性原則主要是指在制定具體戰(zhàn)略時必須遵循將重要內(nèi)容放在最突出位置的思想，需要排列所有內(nèi)容的重要程度，重要性最高的內(nèi)容需要優(yōu)先執(zhí)行。

1.3 績效導(dǎo)向原則。績效導(dǎo)向性原則轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)資金管理方式，加大結(jié)果和效果考核力度。醫(yī)院績效管理目標(biāo)會對未來醫(yī)院發(fā)展產(chǎn)生指導(dǎo)作用，為此在考察預(yù)算績效之時必須做到目標(biāo)清晰，同時增強(qiáng)可操作性。預(yù)算績效短期目標(biāo)對醫(yī)院的發(fā)展影響力有限，但是績效目標(biāo)長期導(dǎo)向作用會使醫(yī)院各個部門在完成績效目標(biāo)的過程中完善自身，提高醫(yī)院未來發(fā)展質(zhì)量，提升整個科室的服務(wù)水平。

2.全面預(yù)算績效管理思路

2.1 全方位。公立醫(yī)院需要全方位開展預(yù)算績效管理工作，必須對醫(yī)院內(nèi)部的所有動產(chǎn)及不動產(chǎn)開展預(yù)算績效管理。

2.2 全過程。公立醫(yī)院需要將績效貫穿預(yù)算全過程之中，例如預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行以及預(yù)算監(jiān)督，同時需要建立完善的閉環(huán)績效管理系統(tǒng)。

2.3 全覆蓋。公立醫(yī)院必須做到資金全覆蓋，所有資金的往來都必須被納入預(yù)算績效管理體系之中，提高資金使用效率。

3.某區(qū)級醫(yī)院預(yù)算績效管理相關(guān)做法。醫(yī)院每年年初會召開戰(zhàn)略預(yù)算會議，各重點職能部門與業(yè)務(wù)科室進(jìn)行工作匯報、總結(jié)經(jīng)驗、分析形勢、剖析問題，并對各科室的工作成績、亮點做法、創(chuàng)新舉措進(jìn)行經(jīng)驗交流與分享。隨后將根據(jù)戰(zhàn)略預(yù)算會議制定的年度預(yù)算總目標(biāo)分解到部門，落實到個人，并與各科主任、診療組長和科員簽訂新一年度的責(zé)任書，根據(jù)各科室確定的預(yù)算目標(biāo)進(jìn)行醫(yī)院績效管理。績效考核設(shè)定由縱向到底、橫向到邊、層層分解，建立包括指標(biāo)定義、計算公式、數(shù)據(jù)來源、測量周期和責(zé)任者的關(guān)鍵績效指標(biāo)測量體系，覆蓋了醫(yī)院、科室、診療組、個人四個層級，月度、季度、年度三個時間段，并分別與月獎預(yù)算、季度獎金預(yù)算以及年度獎金預(yù)算相掛鉤，由此形成一個閉環(huán)。

月度績效考核以工作效能為主，內(nèi)容涉及可量化的工作效率指標(biāo)、控費財務(wù)指標(biāo)、能耗指標(biāo)以及三級公立醫(yī)院績效考核監(jiān)測指標(biāo)等；季度績效考核以醫(yī)療質(zhì)量為主，為非量化醫(yī)療相關(guān)指標(biāo)；年度考核以學(xué)科建設(shè)為主，按照構(gòu)建的重點建設(shè)、優(yōu)先建設(shè)、支持建設(shè)三個層次的學(xué)科建設(shè)體系進(jìn)行考核。學(xué)科建設(shè)預(yù)算經(jīng)費考核事先設(shè)置科室建設(shè)期(三年)預(yù)算表，上報醫(yī)院預(yù)算管理委員會經(jīng)討論審批后實施，重點建設(shè)層次、優(yōu)先建設(shè)層次、支持建設(shè)層次學(xué)科每年各類資源配套分別給予不同等級經(jīng)費總額。同時醫(yī)院將在人才招聘、設(shè)備采購、信息支持、績效獎金等方面著重向高層次學(xué)科傾斜。學(xué)科建設(shè)實行目標(biāo)責(zé)任制，在學(xué)科層次劃分完成后，根據(jù)各科室學(xué)科預(yù)算績效情況，醫(yī)院與各學(xué)科帶頭人簽訂《學(xué)科建設(shè)任務(wù)書》，明確學(xué)科發(fā)展的目標(biāo)、醫(yī)院層面的支持和學(xué)科帶頭人的職責(zé)。醫(yī)院依據(jù)《學(xué)科建設(shè)任務(wù)書》對學(xué)科建設(shè)的進(jìn)展情況進(jìn)行期初考核(第一年)、期中考核(第二年)和期末驗收考核(第三年)，分三年驗收。考核驗收工作由學(xué)科建設(shè)辦公室組織進(jìn)行，重點考核標(biāo)志性成果、各階段建設(shè)目標(biāo)完成情況及建設(shè)成效，期間對學(xué)科進(jìn)行動態(tài)管理，對階段檢查考核驗收中成效顯著的學(xué)科，醫(yī)院適當(dāng)加大支持力度。對未完成建設(shè)規(guī)劃且差距較大的學(xué)科，暫停后續(xù)支持，經(jīng)勸勉談話并提交整改方案，由學(xué)術(shù)委員會審議后，方可重新納入醫(yī)院學(xué)科建設(shè)梯隊。見表1、表2。

表1 學(xué)科梯隊分布

表2 學(xué)科預(yù)算經(jīng)費年度績效考核評估指標(biāo)

同時設(shè)立單項獎預(yù)算模塊，將醫(yī)院重點指標(biāo)和急需提高相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行額外考核獎勵，完成獎罰并重，以此將績效預(yù)算作用最大化。預(yù)算績效的制定不僅能夠擴(kuò)大醫(yī)院品牌影響力，提升醫(yī)院的核心競爭力，實現(xiàn)醫(yī)院業(yè)務(wù)指標(biāo)不斷攀升，達(dá)到甚至超過每年所設(shè)定的目標(biāo)值，還可以提高醫(yī)院各職工積極性，實現(xiàn)雙贏局面。

預(yù)算績效管理該如何更好地契合醫(yī)院科室發(fā)展，績效該如何體現(xiàn)出每個科室特色、體現(xiàn)公益性、體現(xiàn)服務(wù)滿意度、體現(xiàn)流程合理性呢？醫(yī)院在對科室整體情況調(diào)研和統(tǒng)計后，對特色學(xué)科實行一科一策，并增加了服務(wù)滿意度、信訪投訴、醫(yī)技科室預(yù)約就診等待時間等一系列考核，未來醫(yī)院也將時刻反思預(yù)算績效管理模式存在的不足，根據(jù)形勢變化、社會需求，結(jié)合醫(yī)院自身高質(zhì)量發(fā)展需要進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

在信息技術(shù)不斷發(fā)展的今天，公立醫(yī)院可以充分挖掘信息在預(yù)算績效管理中的作用。因此后續(xù)我們將會把大數(shù)據(jù)引入醫(yī)院預(yù)算管理之中，建設(shè)預(yù)算績效管理信息系統(tǒng)和預(yù)算績效管理大數(shù)據(jù)平臺，將預(yù)算管理和績效管理的數(shù)據(jù)結(jié)合，通過平臺化整合預(yù)算執(zhí)行結(jié)果數(shù)據(jù)，創(chuàng)新醫(yī)院預(yù)算績效管理，實現(xiàn)績效數(shù)據(jù)評價和反饋以及預(yù)算績效管理自動化和智能化，提升改進(jìn)工作效率和管理質(zhì)量。

展望

為了提高公立醫(yī)院全面預(yù)算績效管理質(zhì)量，醫(yī)院將績效預(yù)算管理與醫(yī)院戰(zhàn)略管理相結(jié)合，以制度為引領(lǐng)，不斷規(guī)范預(yù)算績效管理工作，并提高對科室的監(jiān)督管理及反饋整改，需要充分挖掘信息技術(shù)在預(yù)算績效管理中的作用，以提高公立醫(yī)院預(yù)算績效的質(zhì)量。