苯磺酸瑞馬唑侖聯合舒芬太尼對宮腔鏡手術患者血流動力學及應激反應的影響

楊彥軍,焦 巖,段 峰,路一平,郇穎靜,楊潤楠

近年來,宮腔鏡手術技術快速發展,手術適應證逐步擴大,臨床應用廣泛。但手術操作引發的疼痛及機體應激反應、患者對手術的認知不夠而產生的恐懼、焦慮等不良情緒,均興奮交感神經系統,給患者圍手術期帶來不利影響。因此,選擇合適麻醉藥物,進一步優化麻醉方案十分重要。舒芬太尼是阿片類鎮痛藥物,廣泛應用于臨床麻醉的誘導及維持,為臨床復合麻醉的常用鎮痛藥物[1]。丙泊酚是常用的宮腔鏡手術麻醉藥物,具有起效快、蘇醒平穩等特點,但其對循環系統具有一定的抑制作用,且鎮痛效果不佳[2]。苯磺酸瑞馬唑侖是超短效麻醉藥物,具有起效快、代謝快、安全性高等特點,作用在中樞γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)受體,能夠開放通道,增加氯離子的內流,抑制神經元的活性[3],具有對呼吸和循環系統的抑制作用輕以及幾乎無注射痛的特點,具有一定的臨床優勢。本研究旨在評價苯磺酸瑞馬唑侖麻醉對宮腔鏡手術患者血流動力學及應激反應的影響,為優化麻醉方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2021-06至2023-05在我院行宮腔鏡手術患者,初篩患者100例,排除6例,最終納入患者94例。采用隨機數字表法分為對照組和研究組,每組47例。納入標準:(1)符合宮腔鏡手術指征;(2)美國麻醉師協會分級(ASA分級)Ⅰ～Ⅱ級;(3)年齡21～55歲,體質指數18～28 kg/m2。排除標準:(1)對本研究藥物過敏史;(2)惡性腫瘤;(3)嚴重心肝腎系統疾病;(4)全身系統性疾病;(5)重要臟器功能障礙;(6)妊娠障礙、精神疾病等不能配合完成本研究;(7)妊娠期以及哺乳期的女性。排除標準:術中出血量超過500 ml,術中某種原因應用血管活性藥物,臨床隨訪觀察有痛覺高敏,術后因各種原因退出試驗。本研究已得到本醫院倫理委員會批準,所有患者均簽署包括麻醉同意書等各項知情同意書。

1.2 研究方法 入室后:開放左上肢靜脈通路,右上肢無創監測血壓(NIBP),常規監測心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2),吸氧(3 L/min)。對照組予舒芬太尼0.15 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg靜脈注射麻醉誘導,術中予丙泊酚維持麻醉,速率4 mg/(kg·h)。研究組予舒芬太尼0.15 μg/kg,苯磺酸瑞馬唑侖0.2 mg/kg靜脈注射誘導麻醉,術中予苯磺酸瑞馬唑侖維持麻醉,速率0.5～1 mg/(kg·h)。兩組患者均靜脈誘導后置入喉罩,術中不使用肌松藥,保留患者自主呼吸。術中維持腦電雙頻指數(BIS)值在40～60,若患者BIS值>60或出現體動時,對照組追加丙泊酚0.5 mg/kg,研究組追加苯磺酸瑞馬唑侖0.05 mg/kg。發生呼吸抑制等其他意外情況時,及時對癥處理。手術和麻醉均由同一組醫師操作。

1.3 觀察指標 (1)記錄所有患者麻醉誘導前(T0)、置入喉罩時(T1)、擴張宮頸時(T2)、拔除喉罩時(T3)的HR、 MAP、 SpO2。(2)在術前、術后2、12、48 h抽取患者靜脈血4 ml,離心處理后取上清血液,檢測E、NE,采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測Cor。(3)在術后2、12、24 h靜息時采用視覺模擬評分法(VAS)[4]評估疼痛,0～10分,評分與疼痛效果呈正相關。采用Ramsay鎮靜評分[5]評估鎮靜情況,1～6分,評分與鎮靜效果呈正相關。(4)記錄患者術后發生不良反應情況:惡心嘔吐、嗜睡、煩躁、呼吸抑制。

2 結 果

2.1 一般情況比較 兩組患者一般情況比較,差異均無統計學意義(P>0.05,表1)。

表1 兩組宮腔鏡手術患者一般情況比較 (n=47)

2.2 血流動力學情況比較 兩組HR及MAP的各時點、組間、時點與組間比較,SpO2各時點比較,差異具有統計學意義(P<0.05)。兩組HR及MAP在T1、T2、T3比T0明顯降低(P<0.05),對照組SpO2在T1比T0明顯降低(P<0.05);研究組HR及MAP在T1、T2、T3時點比對照組明顯較高(P<0.05,表2)。

表2 兩組宮腔鏡手術患者血流動力學情況比較

2.3 應激反應情況比較 兩組患者的NE、E、Cor在各時點、組間、時點與組間交互比較,差異具有統計學意義(P<0.05)。兩組NE、E、Cor在術后各時點均較術前明顯升高(P<0.05),但研究組術后各時點NE、E、Cor均比對照組明顯降低(P<0.05,表3)。

2.4 鎮痛、鎮靜情況比較 研究組術后2、12 h時點靜息VAS評分明顯低于對照組(P<0.05),Ramsay評分明顯高于對照組(P<0.05)。兩組患者術后24 h靜息VAS及Ramsay評分差異無統計學意義(表4)。

表4 兩組宮腔鏡手術患者鎮痛、鎮靜情況比較

2.5 不良反應情況比較 研究組術后不良反應發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05,表5)。

3 討 論

宮腔鏡手術是微創診療技術,是目前子宮內疾病的主流手術方式,但手術過程中需要進行擴宮等有創操作,會損傷組織、引起內臟痛和炎癥等,因此高質量的麻醉對手術操作及術后康復都至關重要。丙泊酚是目前臨床廣泛應用的靜脈麻醉藥物,其親脂性強,起效快,持續時間短暫,患者蘇醒快速[6,7]。但該藥的鎮痛效果相對較弱,加大劑量會導致發生呼吸抑制和心力衰竭。苯磺酸瑞馬唑侖是新型的鎮靜藥物,相比咪達唑侖更有優勢,起效快,消除快,可以拮抗,且和其他藥物間的相互作用弱,更適宜和其他藥物聯合使用,更加快捷、安全、有效[8]。研究表明,多數麻醉鎮痛、鎮靜藥物單獨使用,為滿足手術深度鎮靜的效果,都可能會導致藥物超過安全劑量,而引起呼吸循環抑制等,因此為減少麻醉藥物的使用劑量,減少不良反應,多和其他麻醉藥物聯合使用[9]。舒芬太尼是阿片類鎮痛藥物,鎮痛效果好,對循環系統抑制輕,不良反應少,因其安全有效而常和其他麻醉藥物聯合用于靜脈麻醉。本研究通過對比苯磺酸瑞馬唑侖、丙泊酚分別復合舒芬太尼靜脈麻醉對宮腔鏡手術患者血流動力學影響及不良反應發生情況,從而評價不同麻醉方案的有效性及安全性,以期為優化臨床麻醉提供輔助參考。

心理應激是手術后患者的常見問題,適當的心理應激能夠增強機體的免疫能力,但過度的心理應激會導致HR、MAP發生明顯波動,導致血流動力學穩定性受到影響,增加手術風險[10]。同時,手術本身還會造成應激反應,導致交感神經發生興奮,增加體內E、NE的濃度[11]。Cor主要由腎上腺皮質分泌,是反映機體應激反應程度的敏感指標,Cor水平與機體應激反應程度呈正相關[12,13]。本研究中,研究組HR、MAP、NE、E、Cor波動相對于對照組小,兩組SpO2均無太大波動,說明苯磺酸瑞馬唑侖聯合舒芬太尼能夠有效穩定血流動力學,降低應激反應。分析原因在于,苯磺酸瑞馬唑侖半衰期較短,對細胞P450酶代謝沒有依賴性,具有起效和代謝均較快的優點,且其代謝產物沒有活性,因此藥物安全性較高,再加上鎮痛鎮靜效果好,能夠穩定患者的情緒,對血流動力學的穩定,以及降低應激反應具有重要作用[14]。

本研究發現,苯磺酸瑞馬唑侖聯合舒芬太尼能夠有效減輕術后疼痛,提高術后鎮靜效果。分析原因在于,苯磺酸瑞馬唑侖的受體親和力更強,能夠同時作用于4個GABA受體,致使氯離子的內流加快,且GABA受體中的α1亞型在抗驚厥、鎮靜中具有更好的效果,因此能夠更快對神經起到抑制作用[15]。本研究發現,苯磺酸瑞馬唑侖聯合舒芬太尼麻醉能夠有效降低患者不良反應發生率。分析原因在于,苯磺酸瑞馬唑侖存在羧酸酯鍵,和瑞芬太尼的藥代動力學特性類似,經過體內非特異性的酯酶代謝,即使是延長輸注時間或者增加劑量,也不會導致藥物發生蓄積效應,因此能夠減輕循環系統和呼吸系統的抑制,減少嗜睡、呼吸抑制、注射痛等不良反應的發生[16-17]。

綜上所述,苯磺酸瑞馬唑侖復合舒芬太尼靜脈麻醉可以安全、有效用于宮腔鏡手術,且與丙泊酚復合舒芬太尼麻醉方案比較,具有血流動力學穩定,應激反應少,術后疼痛輕,不良反應發生率低等優點。但本研究樣本量還相對較少,今后仍有待加大樣本量進行進一步的深入研究驗證。