從中醫病理狀態探討骨質疏松癥與跌倒的聯系

童銘豪 余陽 孟世龍 張偉 史曉林 劉康*

1.浙江中醫藥大學第二臨床醫學院,浙江 杭州 310053

2.浙江中醫藥大學附屬第二醫院仙居分院,浙江 臺州 317300

3.浙江中醫藥大學附屬第二醫院,浙江 杭州 310005

跌倒定義為因突發的、非自主的、非故意的體位改變引起身體失去平衡而跌落到地面或更低平面,不包括外力作用以及突發癲癇、癱瘓等引起的跌倒[1-2]。中國疾病監測系統的數據顯示,跌倒是我國65歲以上老年人因傷致死的首位原因[3];每年65歲以上的老年人約有1/3發生過一次以上的跌倒,年齡達到80歲以上的人群跌倒年發生率約在50%[4]。骨質疏松癥患者相較于無骨質疏松癥的人群跌倒風險更高[5],同時,骨質疏松癥患者骨強度低,跌倒后患者骨折的風險增加[6]。有研究指出,跌倒已成為骨質疏松性骨折最主要的危險因素,降低跌倒發生率是控制骨質疏松性骨折發生率的重要方式[7]。這與中醫治未病思想相一致。明確骨質疏松癥患者跌倒的中醫病理狀態特點,并對該部分人群進行健康管理,對完善骨質疏松癥患者跌倒和骨質疏松性骨折的預防具有重要意義。

1 影響跌倒的危險因素

1.1 潛在因素

人體狀態的形成和變化是內外刺激相互適應和機體自我調節共同作用的動態變化過程,軀體可通過對潛在因素的處理,在一定閾值內使機體保持在健康狀態,即“陰平陽秘”。人的狀態會隨著自然環境、社會環境等因素發生變化,患者跌倒受到眾多潛在因素影響。其中,個人因素中文化程度低、高齡、無配偶、女性等會導致跌倒的發生率增高[8];環境因素中室內環境如地板濕滑、浴缸濕滑、家具布置混亂、照明不足和障礙物等和室外環境如天氣條件、步行地面不平整、照明差均會導致跌倒風險增高[9]。在相同潛在因素情況下,骨質疏松癥患者個體之間也存在跌倒發生和發展的差異,軀體對潛在因素的處理超出一定閾值,表現為相應的病理狀態。

1.2 風險因素

潛在因素超出一定閾值時,機體在疾病風險因素的作用下,則進入到疾病狀態。這與個人體質、癥候表現等風險因素有關聯。如中醫體質差異會導致跌倒發生率的變化,陽虛質、氣虛質、陰虛質、痰濕質、血瘀質等均會導致跌倒風險的增高,而平和質會降低跌倒風險[10-11]。疼痛、肌力下降、身體平衡能力下降因素等均會導致跌倒風險增加[12]。伴有其他疾病如認知能力下降、心血管疾病也會導致骨質疏松癥患者跌倒風險增加[5,9]。

2 中醫對骨質疏松癥的認識

中醫古籍文獻對“骨痿”等疾病的描述與現代醫學中骨質疏松癥的臨床癥狀和體征較為相似[13]。其名稱的提出最早可以追溯到《素問》,《素問·痿論》載:“有所遠行勞倦……則骨枯而髓虛……發為骨痿”。根據腎主骨理論,骨痿的發病與發展與腎的關系最為密切,肝脾等臟腑虛弱在骨痿發病中也有著重要作用。《絕經后骨質疏松癥(骨痿)中醫藥診療指南》中指出,骨痿病性為“本虛標實”,其中,肝脾腎等臟腑虛弱是骨質疏松癥發病的基礎,血瘀是骨痿的表證[13-14]。骨質疏松癥的辨證分型包括肝腎陰虛型、腎陽虛型、脾腎陽虛型、腎精虧虛型、腎陰虛型、腎虧血瘀型、氣虛血瘀型等。骨質疏松癥上述中醫證型雖對“虛”“瘀”有不同側重,但總體而言骨質疏松癥的辨證特點不外乎“虛”與“瘀”。

3 骨質疏松癥與跌倒的中醫相關性

3.1 虛與跌倒

《素問·痿論》中載:“腎者水藏也……故足不任身,發為骨痿”。《素問·上古天真論》曰:“腎者主水……今五藏皆衰,筋骨解墮……行步不正。”腎臟主水,內熱伐腎,腎虛不能濡養骨髓,則會出現骨枯髓空的病理狀態,繼而發展成骨質疏松癥,其特征表現為足踝功能的下降,兩足不能支撐身體行走。骨質疏松癥患者踝關節的跖屈肌和背伸肌的肌肉運動幅度會減小,上述肌肉的運動幅度與老年人步態表現關系密切。在平衡失調情況下,跖屈肌和背伸肌的肌肉運動在反應性平衡恢復中存在著重要作用[15],踝關節活動度減小以及下肢肌肉力量降低則會增加跌倒風險[16]。“腎主水”與“下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)對水液代謝分子”的調控密切相關,HPA軸可通過糖皮質激素和醛固酮系統參與水鈉代謝。腎虛,則腎主水功能失常,易發生水液代謝紊亂。低鈉血癥可以誘發骨質疏松癥,還可引起認知功能下降,導致步態異常,增加步態不穩和跌倒的風險[17-18]。《素問·痿論》曰:“骨枯而髓減,發為骨痿”。《素問·脈要精微論》載:“骨者,髓之府,不能久立,行則振掉,骨將憊矣”。髓虛則骨骼失去濡養,導致骨質疏松癥的發病,同時肌肉力量下降,表現為不能久站,行走搖晃,步態異常,增加跌倒風險。

身體平衡能力下降是老年人跌倒的重要因素之一[15],骨質疏松癥患者身體平衡能力下降的原因之一是本體感覺較差[19]。《素問·逆調論》載:“榮衛俱虛,則不仁且不用,肉如故也,人身與志不相有”。營衛氣虛,本體感覺減退,身體平衡不協調,肢體靈活性降低。本體感覺和骨骼、肌肉關系密切,骨質疏松癥患者的成骨細胞和骨細胞內分泌及旁分泌過程紊亂,其調控肌肉力量和肌肉強度的作用減弱,骨骼肌內本體感覺信號的精準傳入受到影響,造成身體平衡能力下降[19]。《難經·二十四難》載:“骨髓不濡,即肉不著骨,骨肉不相親。”中醫學較早系統地闡述了肌骨協同退變的機理,骨質疏松癥和肌少癥存在共同的生理病理基礎[20],骨質疏松癥和肌少癥對絕經后女性身體平衡能力不良的發生具有協同效應,肌少-骨質疏松癥患者在靜態/動態平衡不良的發生風險顯著高于僅患有肌少癥者,肌少-骨質疏松癥是靜態平衡不良以及動態平衡不良的獨立危險因素[21],會增加跌倒風險。

肌力下降也是骨質疏松癥患者跌倒的風險之一[18],《骨質疏松癥中西醫結合診療專家共識》中指出,骨質疏松癥脾虛證型患者癥候表現中包括肌力下降和平衡能力下降等[17],《素問·太陰陽明論》載:“脾病而四肢不用”,“脾主運化”與線粒體能量轉化功能類似,通過營養物質在線粒體內的生物氧化磷酸化過程為骨骼肌收縮活動供能,這也是“脾主肌肉”的細胞生物學基礎[22-23]。脾虛則線粒體代謝過程受到影響,導致肌肉力量下降。下肢如踝跖屈肌、踝背伸肌、股四頭肌、髖關節肌群等力量下降會導致肌肉、關節功能減弱,移動功能下降,易引起跌倒[24-26]。《難經·十四難》載:“三損損于肌肉,肌肉消瘦……五損損于骨,骨痿不能起于床。”肌肉力量下降是骨質疏松癥的一個重要影響因素,同時也是肢體維持平衡能力的重要保證,又是跌倒的獨立危險因素[27]。肌少癥和骨質疏松癥之間表現出重疊的病理生理學特征,如生長激素、胰島素樣生長因子-1、性激素、維生素D等均可同時影響骨和肌肉的代謝過程,骨源性因子(如骨鈣素、前列腺素E2)和肌源性因子均可對肌肉-骨骼系統產生影響[28]。肌少-骨質疏松癥患者會出現更嚴重的肌肉力量下降和肌肉量減少[21,29],增加跌倒風險。

3.2 瘀與跌倒

《醫林改錯》載:“血管無氣,必停留成瘀”,現代醫學對血瘀的本質大多從炎癥因子、微循環障礙等方面進行闡述[30],血瘀是骨質疏松癥的重要發病基礎,炎性細胞因子會介導氧化應激過程,激活破骨細胞的骨吸收過程,導致骨質丟失,引起骨質疏松癥[31]。《靈樞·本藏》載:“血和則經脈流行……筋骨勁強,關節清利矣。”血脈和暢,則筋骨關節功能正常。瘀血阻絡,則會出現筋骨關節的功能障礙[32]。有研究指出,瘀血體質老年人較平和質跌倒風險高[10-11],有研究者將炎癥生物標志物作為絕經后骨質疏松性骨折的相關風險預測因素[33-34]。血清炎性因子如腫瘤壞死因子(TNF)、白細胞介素(IL)、超敏C反應蛋白、趨化因子(CCL5、CXCL9、CXCL10)升高與跌倒之間存在關聯[35-36],其中,血清IL-12和趨化因子CXCL9升高與反復跌倒有關,而血清中TNF、趨化因子CXCL10升高與跌倒的嚴重程度相關[36]。TNF-α可通過激活核轉錄因子NF-κB達到增強蛋白質降解過程,促進肌肉萎縮的作用[37]。高水平的超敏C反應蛋白導致的胰島素抵抗可能會引起肌力下降[38],導致跌倒風險增加。

4 骨質疏松癥患者跌倒的防治

4.1 綜合調控

《素問·上古天真論》載:“是故圣人不治已病,治未病”,治未病可分為未病先防、既病防變和瘥后康復,其中,未病先防、既病防變與現代醫學中骨質疏松性骨折初級預防和二級預防理念完全契合。降低跌倒發生率的目的是降低骨質疏松性骨折發生率,初級預防是對骨質疏松癥患者或尚未明確診斷的骨質疏松癥高危人群采取對應措施避免跌倒與首次骨折發生,其中包括對骨質疏松癥和骨質疏松性骨折高危人群使用骨折風險預測工具(FRAX)、骨密度測量等方式進行篩查、營養支持、運動與生活方式干預、防跌倒以及去除骨質疏松癥原發病因等;二級預防是對既往發生過骨質疏松性骨折患者采取干預措施防治再次發生骨折,包括對脆性骨折患者進行進一步骨質疏松癥相關篩查,明確繼發性骨質疏松癥診斷后去除或治療原發疾病,以及進行營養支持、運動與生活干預、預防跌倒等一般治療。明確骨質疏松癥診斷者,需進行長期隨訪和堅持規范用藥[39];而瘥后康復與骨質疏松性骨折患者術后康復的理念一致,骨質疏松性骨折患者術后跌倒風險明顯增高,康復有助于骨質疏松性骨折患者降低跌倒發生[40]。

對骨質疏松癥患者的健康教育是跌倒和骨質疏松性骨折最基礎的預防干預手段[12,41],預防跌倒教育是減少跌倒發生的廉價且高效的方式[42]。常見預防跌倒教育的內容包括:跌倒的定義、發生率及風險因素、跌倒并發癥以及降低跌倒風險的策略等[42],骨質疏松癥患者的預防跌倒教育還應包括骨質疏松癥疾病知識普及、抗骨質疏松藥物的規范使用、飲食管理、健康生活方式宣教等[12]。《素問·上古天真論》載:“法于陰陽…度百歲乃去”,環境調控也是跌倒和骨質疏松性骨折干預手段之一[43-44]。研究顯示,基于高水平執業人員的環境調控可以使跌倒發生率可降低19%～21%,而高危老年患者跌倒發生率降低38%～39%[43]。環境調控包括家庭安全改造和社區安全建設,家庭安全改造包括照明充分、地面平整干燥、室內無明顯障礙物、浴室和臺階處安裝扶手等;社區安全建設包括車人分流、道路平整、臺階處扶手設置、增加鍛煉設施并定期維護、照明充分等[7,45]。

4.2 臨床調控

4.2.1運動療法:《素問·上古天真論》言:“和于術數……度百歲乃去。”適當的功能鍛煉是身體健康的重要因素。研究指出,運動干預對降低老年人跌倒風險有顯著影響,每周頻率超過5次、持續時間超過32周的綜合干預在降低跌倒風險方面效果顯著[7,46]。運動干預措施主要包括平衡訓練、肌力訓練等,《骨質疏松性骨折中醫指南》[47]指出,需要根據患者的活動能力、平衡能力、跌倒風險及全身狀況,制訂個體化的運動方案。①平衡訓練。研究表明,平衡訓練可以提高骨質疏松癥患者平衡能力,減少骨質疏松癥患者跌倒恐懼的心理[48],有助于預防骨質疏松癥患者跌倒。個性化定制的太極拳平衡訓練較傳統運動方式成本更低、更有效,并可以降低跌倒發生率,同時,太極拳每周5次,運動時間保持在每次30～60 min,持續48周,可以改善老年婦女的BMD[49-51]。②肌力訓練。肌肉力量訓練主要需提高老年人下肢力量,漸進性抗阻訓練可以降低老年髖部周圍性骨折的疼痛評分和提高骨密度,同時降低跌倒頻次[52]。抗阻運動和平衡運動訓練可以增強肌肉力量和改善機體功能活動和平衡,減少機體疼痛和對跌倒的恐懼,可以防止骨質疏松性椎體骨折患者跌倒[53]。

4.2.2藥物干預:藥物干預包括調整增加跌倒風險的藥物和調整降低跌倒風險的藥物。①增加跌倒風險的藥物。研究表明,所有類型精神類藥品、抗癲癇藥物、抗膽堿能藥物以及部分心血管藥物是增加跌倒風險藥物(fall-risk-increasing drug,FRID)[54],歐洲老年醫學學會推薦可以通過STOPPFALL[55]篩查工具識別FRID。在考慮開FRI4處方時,需評估FRID的相對益處考風險,注意全面用藥史,注意審查可能不適當藥物,和對患者進行個體化用藥等[54]。②降低骨質疏松癥患者跌倒風險。改善骨質疏松癥和提高骨質疏松癥患者肌肉力量是降低患者跌倒風險的有效方式,維生素D和鈣劑對預防骨質疏松癥患者跌倒是十分必要的[15]。抑制骨吸收藥物如雙膦酸鹽、選擇性雌激素受體調節劑、降鈣素和抗RANKL單克隆抗體均可以達到改善骨密度,降低跌倒發生率的作用[56-58]。其中,選擇性雌激素受體調節劑對患者肌肉量、肌力、骨質量等會產生積極作用[59-61]。促進骨形成藥物如甲狀旁腺激素受體激動劑可防治骨質疏松性骨折[62]。

根據前文辨證特點,中藥預防骨質疏松患者跌倒,大多研究擬定益腎健脾、活血化淤的治法研究顯示,強骨飲聯合維生素D與鈣劑對骨質疏松癥患者預防跌倒作用顯著[63];強骨飲治療腎虛血瘀型PMOP患者療效確切,可有效提高患者下肢肌力,穩定患者步態,提高患者平衡能力,髖關節伸肌群和膝關節伸肌群肌力明顯改善,對預防患者跌倒有積極作用,可明顯降低患者的跌倒風險[64]。骨堅方[65]可提高腎虛血瘀型絕經后骨質疏松癥患者的雌二醇水平并改善患者平衡能力即JOA腰椎功能評分;活血消栓湯可以有效提高臨床療效以及下肢肌力[66]。金天格(人工虎骨粉)[67]膠囊可以改善骨質疏松癥患者下肢功能,減少跌倒發生概率。壯骨止痛膠囊[68]可以增加肢體抓地力、全身瘦體重百分比、相對骨骼肌質量指數、BMD、改善股骨微觀結構。但中醫藥文獻目前研究多集中于肌肉力量、身體平衡能力、BMD,缺乏跌倒風險預測篩查工具和骨質疏松性骨折預測工具的應用,可進行進一步研究。

4.2.3康復干預:骨質疏松性骨折患者治療后跌倒的發生率較高,為了防止跌倒發生,需加強患者的康復干預,改善患者的生活質量,降低患者跌倒發生的危險[69]。從心理層面對患者進行干預,穩定患者情緒,克服患者跌倒恐懼,有效預防跌倒發生[70-71]。對存在跌倒恐懼心理的老年人進行認知行為療法可以有效降低其恐懼水平,但效果會隨著時間削弱[72]。如何延長認知行為療法作用時間需進一步研究。全身振動療法對膝關節伸肌和屈肌、下肢伸肌和踝足底屈肌的肌肉力量有顯著影響[73],可以通過全身振動療法來減少跌倒預防骨折[74]。中醫理療如艾灸、穴位推拿、中藥定向透藥治療等可以有效防治骨質疏松癥和降低跌倒發生率[75]。

跌倒是骨質疏松性骨折的最主要危險因素,控制跌倒發生率是減少骨質疏松性骨折發生的重要手段。本文結合骨質疏松癥患者“虛”和“瘀”的中醫病理狀態,從步態、平衡能力、肌肉力量等方面對骨質疏松癥患者跌倒的原因進行了分析,依據中醫“治未病”思想,對該部分人群進行健康管理。提出骨質疏松癥防治需進行:①健康教育、環境調控等“未病先防”手段;②運動干預、藥物干預等“既病防變”手段;③骨質疏松性骨折患者的“瘥后康復”手段,對完善骨質疏松癥患者跌倒和骨質疏松性骨折的預防有著重要意義。