PDCA循環管理模式在留置胃管患者居家護理中的應用

張 悅， 張京芝

（1. 航天中心醫院永定路社區衛生服務中心 預防保健科， 北京， 100039；2. 航天中心醫院永定路社區衛生服務中心 中醫科， 北京， 100039）

社區護理管理在社區衛生服務中發揮著重要作用。近年來，隨著醫療衛生服務的不斷深入，積極開展多種形式的社區護理服務，例如家庭護理、臨終關懷以及健康教育等，對提高護理質量、促進社區居民健康有積極作用［1-2］。當前，很多疾病會引起患者吞咽困難，導致不能順利進食，需要使用留置胃管為患者給予營養支持，以保證患者的能量攝入。同時，有很多疾病需要在疾病的急性發作期住院治療，但是病情穩定之后需要帶胃管回家繼續調養，居家期間的胃管護理維護、更換及護理給患者及家屬帶來了很大的困擾［3］。雖然胃管留置技術已經相對成熟，屬于臨床常見的處置手段。但是如果居家護理不當，很可能引發胃管脫落、更換鼻貼不及時、無口腔護理等問題，甚至造成更嚴重后果。PDCA 循環是一種程序化、標準化、科學化的基本管理方式，通過計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）4 個階段使工作質量在不斷循環中得到提高［4］。PDCA 的管理模式最早運用于企業管理，經過改良后被廣泛運用于臨床護理中。研究［5-6］表示，采用科學的PDCA 管理循環模式可以提升患者護理滿意率，提升護理人員的專業能力和護理工作質量。本研究旨在探討PDCA 循環管理模式在留置胃管居家護理中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—6月14例選擇居家留置胃管的患者為研究對象。在患者及其家屬知情同意下，于家中實施留置胃管。患者居家留置胃管期間，運用PDCA 循環管理模式加強患者居家護理質量。納入患者中男8 例，女6 例；年齡75～100歲，平均（86.5±7.38）歲，其中75～79歲2例，80～89歲8例，90～100歲4例；有5例患者更換胃管時間為28 d，8例患者更換胃管時間56 d，1例患者更換胃管時間84 d；留置年限為3個月～4年，其中4例患者留置時間＜1年，5例患者留置時間為1～2年，3 例患者的留置時間為2～3 年，2 例患者留置時間為4 年。本研究通過本機構倫理委員會審查并符合2013 年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

運用PDCA循環管理模式對留置胃管需要居家護理的人員實施指導和服務。

1.2.1 計劃階段（Plan）

首先擬定本項研究工作的主題并進行申報，經主任批準后確定主題，并討論和制定活動計劃。通過護理人員座談會議及患者回訪對現存的問題進行分析和總結，并確定工作目標。通過分析發現，目前現存的問題主要有以下幾類：①未測量胃管深度更換鼻貼；②鼻飼前未回抽檢查殘余量；③胃管使用超過28 d；④自行拔管；⑤無口腔護理；⑥其他問題。針對上述問題擬定服務對策。告知患者做好心理準備，并對不配合的患者進行健康宣教；告知家屬簽署知情同意書，指導陪護人員及家屬并告知其注意事項；組織醫生及護士對知情同意書進行細化，加強安全教育，完善檔案，加強培訓，對疑難案例進行分析和討論，提升護理技術。

1.2.2 執行階段（Do）

按照計劃實施護理方案，針對上述問題分析原因并進行針對性服務。

1.2.2.1 未測量胃管深度更換鼻貼：對原因進行分析，發現主要是由于看護者對胃管的更換不夠重視，或者對更換方法不了解，有些患者表示無處購買鼻貼，造成此現象；對此，采取一對一，面對面現場指導的對策，對胃管深度特殊標記；通過小視頻推送護理知識；為患者發放指導資料，發放“知己卡”，以便發現問題及時溝通；提高患者和看護者的胃管護理知識，增強安全意識，并每月進行隨訪。

1.2.2.2 鼻飼前未回抽檢查殘余量：主要原因是由于看護者的思維定式，認為沒有必要進行檢查，缺少必要的喂養知識，或者理解能力不足；對策：①加強安全告知，完善知情同意書。②加強對患者及家屬的評估。③健康宣教，提高家庭成員對胃管的安全意識。④對于因病情變化不適合在家中操作的患者協助轉診。⑤發放“知己卡”，隨時提供咨詢服務。

1.2.2.3 胃管使用超過28d：胃管使用時間過長主要是由于三方面原因：①由于患者的病情變化，患者一般年齡較高，對疾病的緊張、敏感情緒較強烈，很多患者處于被動體位，解剖結構出現畸形，吞咽反射消失。②由于看護者缺乏安全意識，胃管費用較高，因此使用時間較長，有部分病患看護者表示，為了減輕患者痛苦因此較少更換。③醫護人員對患者的評估不夠完善，居家護理缺少必要的儀器設備，同時有部分醫護人員未能按時對患者進行回訪，無法及時掌握患者的居家護理情況。對此，社區中心加強對患者的安全告知，并為其發放健康資料。提高家庭中對成員胃管的關注，并每月隨訪，了解胃管使用情況，提醒更換時間。

1.2.2.4 自行拔管：主要是由于看護者的經驗不足以及疏忽所致，對患者的胃管沒有保護性約束。對此，我中心會在出診中根據患者情況進行現場指導，并將指導內容拍攝成小視頻，通過“碼上”進行指導并進行推送。對于因病情變化不適合在家中操作的患者將協助轉診，返回重點交接，并于24 h 回訪，對于置管不成功的患者，在科內討論分析。

1.2.3 檢查階段（Check）

對執行階段的對策進行效果確認，原有問題得到一定改善，問題數量有所減少。

1.2.4 處理階段（Action）

本階段為總結調整階段，注重對本次循環進行總結分析，并調整對策。針對未測量胃管深度更換鼻貼患者現場指導并發放家屬指導單，進行定期評價，將此對策列為居家管理的常規內容；使用“碼上”進行實時推送智慧助老信息，為患者進行健康指導，并進行定期隨訪；針對鼻飼前未回抽檢查殘余量的患者完善對策，完善出診告知書，對患者的留置胃管的管理進行前、中、后期的評估，并進行完整準確的記錄。為患者增加體溫、血壓、血氧的評估。與此同時，對居家留置胃管病患的看護者進行能力評估，宣教后要對其護理效果進行評價；針對胃管使用超過28d 的患者進行對策處置，完善出診記錄和回訪記錄，每月指定專人進行電話回訪，了解患者病情并進行記錄反饋；對自行拔管的患者需要進行討論分析，對護理對策進行整改，提升護理質量。

1.3 觀察指標

運用PDCA 循環，經過方案設計、計劃實施、檢查總結和調整優化，對改善前后的數據進行收集和回訪，并進行記錄和整理。①留置胃管管理情況：比較PDCA 實施前和實施后留置胃管問題的發生數量，包括未測量胃管深度更換鼻貼、鼻飼前未回抽檢查殘余量、胃管使用超過28d、自行拔管、無口腔護理和其他問題的數量。②護理人員成長性評價：通過PDCA 循環、團隊精神、腦力開發、溝通協調、活動信心、責任榮譽六個項目對護理人員的成長性進行評估，并進行對比。由護士10 人評分，每項每人最高10 分，最低1 分，總分100分。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件，計數資料以率（%）表示，兩組間比較采用χ2 檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PDCA 循環管理實施前和實施后留置胃管情況比較

實施PDCA 循環管理后，未測量胃管深度更換鼻貼、鼻飼前未回抽檢查殘余量、胃管使用超過28 d、自行拔管、無口腔護理和其他問題的發生數量較實施PDCA 循環管理前減少，差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 PDCA實施前和實施后留置胃管管理情況比較［n（%）］

2.2 護理人員成長性評價

共計10 例護理人員參與評價。實施PDCA循環管理后，護理人員在PDCA 循環、團隊精神、腦力開發、溝通協調、活動信心、責任榮譽方面評分均較PDCA循環管理實施前改善，見表2。

表2 PDCA前后護理人員的成長性評價分

3 討論

留置胃管是吞咽障礙以及意識障礙患者的重要營養方式，患者在疾病急性發作期接受住院治療和護理，部分患者需要帶管出院后進行居家護理［7］。老年患者的皮膚黏膜比易受損，需要每天更換膠布的位置，觀察胃管深度更換鼻貼，鼻飼前回抽檢查殘余量，并且需要定期更換胃管。但是胃管管徑一般較粗、質地較硬，患者臉部分泌汗液和油脂容易導致膠布的粘性降低，導致脫落；有些患者由于意識障礙，在胃管產生不適時出現自行拔管的情況［8］。此外，部分患者的照顧者對留置胃管護理未給予足夠的重視，缺少相應的專業知識，易引發護理問題。因此，要指導患者及家屬采取科學合理的護理手段，共同促進患者的盡快康復。

本研究運用PDCA 循環管理模式加強留置胃管患者的居家護理管理，有效提升護理質量并減少留置胃管相關護理問題的發生。對于患者而言，通過健全和完善患者檔案，幫助患者和家屬更好地認識胃管護理的重要性，指導和協助家屬為患者定期進行胃管更換，從而有效解決了患者和家屬在護理方面的困境，給予患者優質的居家護理服務［9-10］；對護理人員而言，可以通過相互探討和相互學習提高護理技能，提升整體的業務能力，還可以使護理人員和患者之間建立良好的護患關系；對社區中心而言，能夠有效加強護理質量管理，持續提升護理服務水平，為轄區內的居民提供高質量的護理服務，降低留置胃管護理問題的發生風險，從而提升社區醫院服務質量［11-12］。可以說，本次活動的開展，順應了公共事業的發展需求，促進了醫療事業的發展。

通過本次活動，可以發現，基于PDCA循環管理實施改善策略后，未測量胃管深度更換鼻貼、鼻飼前未回抽檢查殘余量、胃管使用超過28d、自行拔管、無口腔護理和其他問題的發生數量減少。通過護理對策的實施，患者和家屬提高了對胃管護理的重視，并加深對相關知識的了解程度，提高患者及家屬的操作技能水平，加快患者的康復，對患者的治療和護理起到積極的影響；與此同時，護理人員的綜合素質得到了全面提高［13］，護理人員在PDCA循環、團隊精神、腦力開發、溝通協調、活動信心、責任榮譽方面得分較之前提升。

綜上所述，通過PDCA循環管理實踐，護理人員運用科學的管理手段及方法，不僅促進了留置胃管患者居家護理管理工作的有效開展，還提升個人技能，而且通過調動患者、患者家屬和工作人員的積極性，強化安全管理，取得了良好的護理效果。本次活動不僅增強了護理團隊成員間的團結、溝通、協助能力，而且與轄區內居民建立了良好關系，得到居民的一致好評，進而提高了社區中心健康宣傳效果，促進慢病管理工作的發展。總之，將PDCA 循環管理方法應用于社區延續護理中具有較高價值和良好效果，值得借鑒推廣。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。