1例極重型再生障礙性貧血合并多重感染患者的護理體會

武珂君， 李昕礫

（中國醫學科學院血液病醫院 中國醫學科學院血液學研究所 實驗血液學國家重點實驗室國家血液系統疾病臨床醫學研究中心 細胞生態海河實驗室 貧血診療中心， 天津， 300020）

極重型再生障礙性貧血（VSAA）是一種非常罕見的、嚴重的造血系統疾病，表現為骨髓造血功能持續受損，導致全血細胞中的三大類細胞（紅細胞、白細胞和血小板）［1］數量不足。VSAA的發病機制尚未完全清楚，可能與免疫失調、遺傳和環境因素有關。VSAA患者主要表現為貧血、感染、出血等癥狀，且病情進展快，合并感染或出血等并發癥后病死率較高。造血干細胞移植是目前治療VSAA最有效的方法［2］，但受供體匹配等因素影響，，治療難度較大。本文總結1例VSAA合并多重感染患者的護理經驗，現報告如下。

1 臨床資料

患者男性，15歲，主因發現周身皮膚散在出血點、乏力1周，間斷鼻衄2 d，就診于本院急診，就診時測量體溫最高為38.6℃，無畏寒、寒戰，經退熱處理后，于本院住院治療。入院時血細胞分析：白細胞計數（WBC） 0.29×109/L，血紅蛋白（HGB） 80g/L，血小板（PLT） 2×109/L，中性粒細胞計數（ANC） 0.01×109/L。患者血象極低，極易發生感染，給予患者入千級層流床行后續治療。入院后經相關檢查診斷為極重型再生障礙性貧血。

治療期間患者反復發熱，肺部、口腔及顏面部等多處感染，最高溫為39.6℃，血培養結果為全陰性，痰培養結果為產吲哚金黃桿菌，牙齦拭子結果為多噬伯克霍爾德菌，NGS提示病毒感染，先后應用美羅培南、利奈唑胺、莫西沙星、多粘菌素B、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、阿昔洛韋、達托霉素、泊沙康唑抗感染治療（見表1）。

表1 患者用藥過程

患者入院后共發生兩次跌倒事件：入院1 d患者于床旁解便時發生一過性暈厥，未受傷；入院9 d患者外出行檢查時跌倒，致頭部右上側血腫、左臂內側擦傷。兩次跌倒事件扶起患者后，測量生命體征無異常，神志清楚，對答切題，4月25日復查顱腦CT，結果未見明顯異常。入院18 d患者訴右眼視物有遮擋，醫生考慮為血小板低下導致眼底出血可能，積極輸注血小板對癥治療后眼底出血逐漸吸收。經過26d的治療與護理，患者病情好轉，與其母配型結果為8個點位相合遂轉至外院移植科行進一步治療。出院時血細胞分析：WBC 1.35×109/L，HGB 70g/L，PLT 16×109/L，ANC 0.71×109/L。

2 護理

2.1 控制感染

2.1.1 生活護理：該例患者血象極低，易發生感染，指導患者進入千級層流病床，并告知其家屬相關注意事項。患者所在病房保持室內清潔，定時開窗通風，保持適宜的溫濕度，室內每日進行兩次紫外線消毒，減少患者感染風險。此外，還應保持個人衛生清潔，退熱時患者大量出汗，及時更換潮濕的被服，保持患者舒適的同時降低被感染的風險，且患者因乏力不便至衛生間洗漱及坐浴治療，為減少患者發生跌倒的風險，指導患者采用漱口水及碘伏擦洗會陰部或肛周的方式進行日常清潔。

2.1.2 病情觀察：患者因多處感染導致高熱，治療過程中要密切觀察患者的體溫變化及神志變化，監測血壓，防止感染性休克的發生。配合醫生應用退熱藥物后，患者表現為大量出汗，密切觀察患者的病情變化，警惕低血容量休克的發生，適量補充水分，及時傾聽患者主訴，盡量滿足患者要求。

2.1.3 藥物應用：該例患者應用了多種抗生素，使用藥物前仔細詢問患者有無過敏史，按規定進行藥敏試驗［6］，用藥后仔細觀察患者有無不適癥狀。

2.1.4 飲食指導：合理的飲食搭配是治療過程中非常重要的環節，該例患者處于青春期，因病情及治療所需，應選擇高蛋白、維生素含量高、清淡易消化的食物，忌生冷堅硬或熏制食品，且烹飪后食物需高溫蒸煮，確保患者進食無菌或少菌飲食［7］。

2.2 對癥處理

2.2.1 肺部感染：肺部深處的痰液不易咳出，指導患者有效咳嗽，幫助排痰，保持呼吸道通暢，及時發現患者的不適癥狀；宣教過程中注意引導患者規范有效咳嗽的相關動作［8］，帶領患者重復練習；留取化驗標本后，妥善收集處理患者的痰液等分泌物，避免二次感染；指導家屬協助患者生活上的需求，減少患者進出層流病床的次數。

2.2.2 口腔感染：每天查看患者口腔情況，有無新增潰瘍，觀察時應動作輕柔，避免刺激黏膜破裂出血；告知患者保持口腔清潔的重要性，囑患者勤漱口，指導患者漱口的方法及評估要點，漱口后于潰瘍處使用無菌棉簽交替外涂碘甘油及重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠；護理人員可為患者準備小鏡子，方便觀察口腔情況；告知患者勿食過燙或刺激性食物，避免損傷黏膜致潰瘍加重。

2.2.3 面部感染：每天觀察患者面部腫脹情況，根據疼痛評分實施干預，提高患者舒適度；告知患者勿用未消毒的手觸碰感染部位，避免加重感染，如需涂抹藥物應在手部消毒后用無菌棉簽上藥。

2.2.4 乏力：密切觀察患者的貧血癥狀，如面色蒼白、乏力、頭暈心悸等［9］。留取化驗后重點關注檢查結果中血紅蛋白的數值變化，必要時輸入血制品對癥治療，并及時觀察有無輸血反應［10］。同時需加強宣教，囑患者改變體位時要緩慢，應由旁人輔助，防止暈厥。護理人員做好跌倒評估，患者盡量減少下地活動，需要排便時應于床旁坐便椅上解便。患者因血紅蛋白過低，容易出現跌倒情況，跌倒后應立即查看患者的神志及意識狀態，扶起患者至床上行平臥位，測量生命體征。

2.2.5 出血：患者血小板過低，出血傾向嚴重，表現為眼底出血及皮膚散在出血點。日常積極輸入成分血補充血小板，同時密切觀察有無輸血反應；告知患者避免揉擦眼睛，注意用眼衛生，合理休息，防止用眼過度，避免加重出血；此外應注意觀察患者有無頭痛、惡心等不適，該類癥狀出現可能提示重要臟器出血；飲食方面需叮囑患者避免堅硬食物攝入，防止消化道出血；集中進行各種穿刺及檢查，避免反復穿刺；侵入性操作完成后應延長局部壓迫止血時間，壓迫動作應以不出血為宜，避免大力壓迫造成局部紫癜。

2.3 專科護理

患者跌倒風險較高，護理人員應對患者進行自理能力及跌倒墜床等危險因素的評估，跌倒墜床評估表（Morse）評分＞45分或自理能力評估表（Barthel）評分≤40分需簽署跌倒墜床告知書或壓瘡風險告知書并進行宣教。患者需嚴格臥床，豎起兩側床檔保護，床頭懸掛安全標識，便器置于床邊，呼叫器置床頭。臥床期間應定期進行翻身和體位調整，保持床鋪平整，可以有效減輕壓力和促進血液循環，避免出現壓瘡、紫癜等并發癥。護理人員通過評估表了解患者在日常生活中的自我照顧和自我管理能力，包括如何進行個人衛生、飲食和藥物管理等方面，并分析患者對疾病和治療的適應能力，以此制定針對性干預；患者若需要外出檢查，需全面評估患者情況及患者耐受程度，必要時延緩至患者輸注血制品后再進行檢查。

2.4 心理護理

心理護理是護理工作中不可或缺的一部分。本案例患者正處于青春期，治療期間出現皮膚及面部改變等癥狀，加之對于疾病進程、治療及預后的擔心，情緒波動大，心理支持不可或缺［11-12］。青春期少年溝通困難，日常巡視時需主動與患者交流或鼓勵患者與親密朋友或胞兄傾訴，傾聽其主訴和提出的問題，給予有益的信息和建議，注意患者的心理變化，尤其是不良情緒，比如焦慮、恐懼等，及時進行疏導和安撫，減輕其緊張和擔憂的情緒。此外，盡量固定此類患者的責任護士，營造熟悉的環境和輕松的交流氛圍。護理人員可向患者講解治療進程和成功案例，幫助患者樹立信心，提高治療積極性。護理人員指導患者注重自我管理，對于缺乏醫療護理知識的患者，要告知其治療的風險和注意事項，讓其了解疾病和預后的相關知識，同時鼓勵其在恢復期間逐漸適應自主能力，增強戰勝疾病的信心。

3 小結

VSAA患者血象極低，病情兇險，且本案例患者合并肺部、面部和口腔等多重感染，需要護理人員保持高度的責任心，細心護理，耐心指導，確保患者的治療順利進行。針對該類型患者，護理人員應密切觀察其的生命體征、疼痛程度、血壓、心率、大小便、意識狀態等情況，并及時記錄。同時，指導患者的飲食攝入、養成良好的睡眠情況，疏導不良情緒，提高治療依從性。

青春期患者的心智發展不完全，、護理需要綜合考慮其身體狀態和心理健康，根據情緒變化以及感染癥狀，采取相應護理措施。同時，護理人員還應發揮家屬能動性，與患者家屬保持密切聯系，及時更新患者病情和治療進展情況，并為家屬提供必要的支持和教育［13］。本案例患者跌倒、出血等風險較高，應特別關注患者的日常行為安全，加強床檔保護和安全防護，并進行相關評估和宣教，以減少不必要的意外發生。此外，患者因長期臥床、輸液過多等原因導致睡眠形態紊亂、自理能力缺陷等問題，應做好日常護理工作，加強巡視、心理安慰和家屬協助等方面的支持與幫助，提高患者生活質量，促進早期康復。

患者知情同意：所有個體參與者或其監護人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。