1例胃癌免疫治療引起重度糖尿病酮癥酸中毒伴腸梗阻并發肺炎的中西醫結合護理體會

柳 吟， 黃 君， 邱敏燕， 趙紅霞， 沈曉燕

（江蘇省江陰市人民醫院 徐州醫科大學江陰臨床學院 中西醫結合腫瘤科， 江蘇 江陰， 214400）

胃癌是全世界發病率排名第5、死亡率排名第4 的惡性腫瘤，我國胃癌發病率和死亡率分別占全世界的42.6%和45.0%［1］。免疫檢查點抑制劑（ICIs）是近年來出現的一種新型抗癌免疫治療藥物，程序性死亡受體1（PD-1）/程序性死亡受體配體1（PD-L1）單抗具有顯著的抗腫瘤作用，是免疫檢查點抑制劑中的關鍵，且在臨床中已經得到廣泛的使用［2］，其中替雷利珠為胃癌患者的常用藥［3］。ICIs 介導型糖尿?。↖CI-DM）是不良并發癥之一，總發病率約為1%［4］，未及時鑒別并治療則可能引起糖尿病酮癥酸中毒（DKA），嚴重危及患者的生命健康。

腸梗阻是惡性腫瘤常見的并發癥之一，其中20.3%～25.6%源于消化道腫瘤［5］。胃癌術后化療間歇期并發腸梗阻風險較高，目前尚無有效治療手段，一旦發生可造成水電解質及酸堿失衡，甚者引發吸入性肺炎［6］，增加患者痛苦，影響化療效果及臨床預后。醫護一體化護理作為一種新型的護理模式，由醫生、護士在平等、自由、互相信任與尊重的基礎上，通過溝通協調、共同決策、醫護合作，為患者提供合理的醫療、護理服務［7］。本文總結1 例基于醫護一體化模式下胃癌免疫治療引發重度DKA 伴腸梗阻并發肺炎患者的中西醫結合護理體會，現報告如下。

1 臨床資料

患者男性，55 歲，B 型（Rh 陽性）血，2023 年2月27 日急診平車入院，既往糖尿病史數十年，自行規律口服阿卡波糖、格列齊特降糖治療，平日血糖控制良好。體格檢查：體溫（T）36.3°C，脈搏（P）130 次/min，呼吸（R）25 次/min，血壓（BP）：102/71 mm Hg，身高175 cm，體質量60 kg?；颊哂?016 年前在外院行胃癌根治術，pT1NOMOIa期，HER-2 陰性。2021 年11 月患者出現皮膚鞏膜黃染行ERC+EST+EPBD+ERBD 術，術后給予XELOX 化療（奧沙利鉑220 mgd1+卡培他濱1500 mg）聯合替雷利珠單抗200 mg 免疫治療6個周期后，CT 提示病情穩定，繼續給予替雷利珠單抗+口服卡培他濱治療8 個周期?；颊邿o明顯誘因出現明顯乏力，伴惡心嘔吐，肛門無排氣排便，遂來我院急診，查血常規基本正常，給予解痙止痛、補液等對癥處理后無明顯好轉，急診擬“腸梗阻”收治入院。

2023 年2 月27 日測得患者葡萄糖26.0 mmol/L，pH 7.05，實際碳酸氫根3.0 mmol/L，考慮DKA，立即住院治療。入院后遵醫囑予積極補液，持續胰島素微泵降糖，碳酸氫鈉糾酸，解痙止痛，石蠟油潤腸通便治療。2023 年3 月5 日患者乏力惡心嘔吐加重，給予“腸粘連方”中藥熏蒸治療，抑酸護胃，胃腸減壓，補充腸外營養，利尿。2023 年3 月13 日患者高熱，CT 提示肺部感染，給予抗感染、抗真菌治療；肛門有排氣排便，大便隱血試驗提示陽性；惡心嘔吐加重，請中醫護理組會診，給予中醫適宜技術聯合應用。2023 年3 月30日測得患者血紅蛋白44g/L，輸注O 型RhD（+）懸浮少白紅細胞2 個單位，給予口服鹿血晶益髓溫腎治療。2023 年4 月13 日查CT 肺部炎癥明顯吸收，口服莫西沙星抗感染治療，肛門排便排氣通暢，患者未有腹部疼痛，乏力明顯好轉，各項指正恢復正常，準予出院。

2 護理

2.1 一般評估

入院時對患者身體狀況進行評估，Braden 評分為19 分，提示存在發生壓力性損傷的風險；Morse跌倒風險評分60分，提示患者為跌倒高危，應該著重關注；Barthel 指數為40 分，提示患者處于重度依賴狀態；VTE 評分為3分，提示患者存在發生靜脈血栓的風險；營養風險評分為5 分，提示患者現在營養狀況不佳；疼痛評分為3 分，說明患者存在疼痛；PS 評分為4 分，提示患者臥床不起，生活不能自理；SAS 焦慮評分為69 分，提示患者存在中度焦慮。

2.2 專科評估

根據國家癌癥研究所制定的常見不良事件評價標準3.0 版本，關于胃腸不良反應的評價標準：其中惡心程度0 度表示無惡心，Ⅴ度表示死亡；嘔吐程度0 度表示無嘔吐，Ⅴ度表示死亡。據本科中醫護理方案量表，形成中醫癥狀分級量化表，其中胃脘痞滿0 分表示正常，6 分表示重度，脹滿難忍，持續不止，常需服理氣消導藥緩解；納呆0 分表示正常，6 分表示重度，食欲不振，適量減少1/2；大便不暢0 分表示正常，6 分表示重度，大便明顯不暢；腹脹0 分表示正常，6 分表示每日腹脹腹滿。經評估，患者惡心為Ⅳ度，嘔吐為Ⅳ度，中醫癥狀胃脘痞滿為6 分；納呆為6 分；大便不暢為6分；腹脹為6分。

2.2 護理診斷

患者生命體征的改變與酮癥酸中毒有關；舒適度的改變腹脹、惡心、嘔吐與腸梗阻有關；患者缺乏疾病自我管理和預防的相關知識；活動無耐力與腫瘤高消耗和代謝紊亂有關；存在潛在并發癥，如低血糖、感染性休克；營養失調，低于機體需要量，與腸梗阻后禁食有關；焦慮與擔心疾病預后有關。

2.3 護理計劃

護理人員根據患者的護理癥狀擬定護理計劃：住院期間患者生命體征平穩；住院期間患者感覺舒適；患者知曉糖尿病的護理和并發癥預防的相關知識；住院期間患者能每日下床活動無不適；住院期間患者未發生低血糖；住院期間患者的營養狀況得到改善和維持；患者能說出內心感受，配合治療護理。

2.4 護理措施

2.4.1 一般護理

2.4.1.1 ?？谱o理：基于醫護一體化的模式施行個性化的專科護理，包括：①組建MDT小組，協同決策，由管床醫生、主治醫生、固定的責任護士及護理責任組長組成，并邀請內分泌科、呼吸科、icu會診；②醫護一體化查房，醫護共同床邊查房，2次/d，制訂個性化診療計劃及護理方案；③醫護一體化中醫特色治療，醫生根據癥狀進行辨證分型，護士根據分型進行施護。

2.4.1.2 病情監測：患者病情嚴重，變化迅速，責任護士嚴密觀察患者的生命體征變化，并及時記錄；遵醫囑給予床邊心電監護；落實藥物護理；加強病情觀察。

2.4.1.3 惡心嘔吐：患者受疾病影響并長期服藥，產生胃腸道反應，日常護理中做好基礎護理，提高患者舒適度；遵醫囑使用止吐藥物，加強癥狀護理觀察療效；采用中醫適宜技術聯合應用；教會患者自我觀察病情。

2.4.1.4 知識缺乏：患者年齡較大，文化程度較低，對疾病了解不深入，每日責任護士為患者講解糖尿病的日常護理和并發癥的預防知識；指導患者日常用藥的作用目的和注意事項，并不定時抽問患者基礎問題，對于回答錯誤或者無法回答的問題進一步進行講解；為患者獨立建立個體化血糖管理手冊、飲食管理方案和運動方案；自我觀察療效和不良反應。

2.4.1.5 生活干預：遵醫囑用藥，觀察療效；臥床休息，保證充足睡眠；制定活動計劃，循序漸進，家屬共同參與；為其創造安靜適宜的病室環境，減少不良刺激。

2.4.1.6 潛在并發癥的護理：患者受腫瘤消耗影響，免疫力低下易發生相關并發癥，按時監測血糖、生命體征、尿量等的變化，隨時調整胰島素的用量，防止低血糖發生；遵醫囑積極抗感染治療，密切監測生命體征；做好各項基礎護理，預防其他并發癥的發生。

2.4.1.7 營養失調：患者觀察患者有無體質量和白蛋白值下降；遵醫囑給予腸外營養，積極糾正胰島素代謝紊亂；動態評估患者營養狀況，定時監測并記錄患者的進食種類，聯合營養師共同確定患者的熱量需要，根據患者的飲食習慣制定符合患者營養及口味的飲食表。

2.4.1.8 心理護理：由于患者長期惡心、嘔吐、消瘦乏力，加之長期遭受癌性疼痛與并發DKA，患者出現精神萎靡、煩躁等負性情緒。對此，住院期間與患者建立良好的護患關系，增加患者對醫護人員的信任感；多與患者交流，傾聽患者的內心及訴求；對患者進行正向的支持與鼓勵，緩解患者焦慮、抑郁等負性情緒。

2.4.2 腸梗阻的護理

患者無明顯誘因出現明顯乏力，伴惡心嘔吐，肛門無排氣排便，急診擬“腸梗阻”來院，遵醫囑給予石蠟油潤腸通便治療與胃腸減壓效果不甚理想后加之中醫護理措施干預。①穴位按摩：調動臟腑氣機升降，促進腑氣暢通［8］。操作者于每日在熏蒸前采用探揉點收的手法沿臍周順時針環形掌揉，取穴關元、天樞、中院、神闕，每日熏蒸前1次，10 min/次。②中藥熏蒸：溫熱藥氣開泄機理，調節臟腑功能［9］。操作者協助患者取舒適體位，充分暴露腹部，注意保暖，必要時遮擋，將藥液（“腸粘連方”）倒入熏洗鍋內加入1000 mL 水，關閉鍋蓋開啟機器，在機器預熱時調節出氣口與熏蒸部位的距離為30 cm，熏蒸過程中5～15 min 巡視1次，關注患者主訴及局部皮膚情況。③針刺足三里：足三里穴為足陽明胃經合穴，該穴具有強壯作用，具有健脾和胃、消積化滯、調理氣血、通經活絡之功效，能促進腸蠕動的恢復［10］，激活胃腸神經系統，促進神經傳導，從而改善胃腸蠕動的節律和強度。針刺足三里不僅能增加氣血的流動，有助于改善胃腸的血液供應，從而促進蠕動的正常進行；還能調節消化液的分泌，從而幫助消化食物，促進胃腸蠕動。針刺足三里可作用于腸道平滑肌，促進其收縮，從而增強腸道的蠕動能力。④穴位外敷：中藥外敷可避免肝臟首過效應，從而降低藥物毒性，減少不良反應［11］。藥物可直接作用于患處，不經消化道吸收代謝，利用熱力可促進血流循環加快，行瘀通絡，緩解不完全性腸梗阻的疼痛、腹脹等癥狀。

2.4.3 DKA急性發作期的護理

本例患者服用PD-1 后并發DKA，經討論采取以下護理措施：①病情監測。密切觀察患者病情變化，監測心率血壓的變化；②補液擴容。建立靜脈通路，輸液是搶救DKA 的首要和關鍵措施；③遵醫囑給予碳酸氫鈉糾酸，解痙止痛；④防止誘因、處理并發癥。積極控制血糖，防止并發癥，如感染、心力衰竭等。⑤制訂個體化的血糖控制目標。經檢查患者糖尿病酮癥酸中毒癥狀好轉，血糖控制在10 mmol/L，血糖、pH值、酮體恢復正常，患者精神面貌改善，呼吸節律平穩。

2.5 效果評價

患者住院期間生命體征平穩，腹脹減輕，腹部變軟，疾病護理和并發癥預防的相關知識的認知水平提高，每日下床活動30 min 無不適，情緒維持平穩，具體效果見表1和表2。

表1 干預效果評價分

表2 胃腸道癥狀評估

3 討論

本例患者患有糖尿病等基礎疾病且為胃癌Ⅳ期，長期進行化療，采用pD-1（替雷利珠單抗）治療后并發糖尿病酮癥酸中毒，病情危重，且患者無明顯誘因乏力伴惡心嘔吐，肛門無排氣排便，診斷為腸梗阻，加之治療期間并發吸入性肺炎，合并癥狀較多，病情危及且進展較快，護理問題較多且復雜。

西醫保守療法包括禁食、胃腸減壓、糾正電解質紊亂與酸堿平衡等對癥治療，在一定程度上可改善患者的臨床癥狀，但顯效較慢，療效不確切，長期使用會進一步加重患者的胃腸負擔［12］。本案例針對患者癥狀，基于一體化模式采用中西醫結合干預模式，患者排便形態明顯改善，恢復排便排氣。ICPis 相關糖尿病患者多急性起病，進展迅速，半數以上患者可診斷為暴發性1 型糖尿病。76%的ICPis 相關糖尿病患者出現DKA，其中嚴重DKA 占38.9%，中度DKA 占20.4%，輕度DKA 占11.1%［13］。DKA 患者血及尿中可出現酮體增多，動脈血pH值下降，白細胞升高等，胰島素及C 肽水平?？焖傧陆抵琳Ｖ档娜种灰韵拢?4］?；颊甙l生DKA可出現煩渴、多飲、多尿、體質量減輕等高血糖癥狀，嚴重者可出現乏力、惡心、嘔吐、腹痛、皮膚干燥、呼吸急促、呼吸有“爛蘋果”味、昏睡、驚厥或昏迷等。醫務人員經積極補液擴容、胰島素治療等一系列有效措施，促進患者各項指標恢復正常。

本案例創新性的在醫護一體化模式下使用中西醫結合護理措施，患者得到了全面的護理和關懷，有助于改善患者病情。本案例中尚存在一些不足，患者長時間禁食且食欲不振，缺乏營養支持管理，此外對免疫治療群體，預見性護理干預程度不夠、重視程度不足。因此，在今后的護理過程中，還應及時識別患者的病情進展，早期展開預見性護理，防患于未然，促進患者的健康恢復。

患者知情同意：所有個體參與者或其監護人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。