交通事故傷殘程度鑒定案例分析

李彥霖

福建萬鴻司法鑒定所，福建 泉州 362011

一、案情資料

（一）案例簡要

本案例被鑒定人吳某、男、26 歲，2021 年01月29 日發生交通事故致右眼不同程度損傷?，F委托鑒定所對其傷殘程度按照《人體損傷致殘程度分級》標準進行傷殘等級鑒定［1］，并對其進行傷殘鑒定。

（二）病史摘要

1.某市中醫院病歷摘錄：

根據該醫院出院記錄得知，吳某于2021 年01 月29 日入院，于2021 年02 月02 日出院。入院時，吳某因“外傷致人事不省30 分鐘”，查體：神志深昏迷，面色蒼白，雙側瞳孔固定不等大，右側瞳孔約6.0mm，對光反射消失，左側瞳孔直徑約3mm，對光反射靈敏，格拉斯哥評分：E1+V1+M1=3，雙側眼結膜、口唇蒼白，發紺。右額部可見一約3cm 挫裂傷，挫傷重，活動性滲血，右耳、鼻腔、口腔可見血性血跡，鼻部可觸及骨擦感，右額、右顴部可觸及骨擦感。全身可見多處挫擦傷。雙肺呼吸音粗。CT 提示：鼻骨、右側上頜竇壁、右側眼眶壁、右側顴弓骨、蝶骨骨折伴軟組織腫脹積氣，全組副鼻竇積液，額骨骨折，蛛網膜下腔出血，右側枕頂葉硬膜下血腫，雙肺炎癥。入院后通過對其進行氣管插管連接呼吸機輔助通氣，鎮靜、鎮痛、維持水電解質及內環境穩定等治療處理。在家屬的要求下出院并轉上級醫院治療。

出院診斷：多發傷：（1）重型閉合性顱腦損傷：①右側頂部硬膜下血腫。②蛛網膜下腔出血，雙側額葉腦挫裂傷。③氣顱；（2）開放性面部傷：①鼻骨、右側額竇前后壁、右眼眶內側壁、頂壁、右側上頜竇壁、右側篩竇壁、蝶竇壁、顴弓、右側蝶骨大翼骨折。②暴露性角膜炎。③右下瞼內翻。④右顳側球結膜血腫。⑤右眼球視神經損傷；（3）胸部閉合性損傷：①肺挫傷伴肺部感染。②右鎖骨骨折。③左側第3、7、8 肋骨及右側第8 肋骨骨折；（4）右手開放性損傷；（5）全身多處軟組織挫傷，創傷性休克，急性呼吸衰竭，肝功能不全，電解質紊亂（低鈣、低磷）。

2.某省醫科大學附屬第二醫院病歷摘錄：

通過該院出院小結得知，吳某于2021 年02月02 日入院，于2021 年03 月09 日出院。吳某以“外傷致人事不省3 天”入院，查體：經口氣管插管有創呼吸機輔助通氣中，神志呈鎮靜狀態，全身皮膚多處擦傷，頭顱可見多處腫脹、挫擦傷，雙顳頂部頭皮腫脹，右眼瞼腫脹，上瞼裂傷已縫合，縫線在位，眼瞼閉合不全，下瞼痙攣性內翻，右眼球固定稍突出，結膜充血伴結膜下出血，角膜潰瘍，雙側瞳孔圓，不等大，右眼直徑約3.5mm，直接對光反應遲鈍，左眼直徑約2.5mm，直接對光反應可。雙肺呼吸音粗。右手無名指遠端半離斷，離斷處肢體發黑壞死。CT顯示：右側顳部硬膜外血腫較前改善，右側頂部硬膜下血腫較前改善，雙側額葉、右側顳葉腦挫裂傷較前改善，蛛網膜下腔出血較前改善，右側顴弓、右側上頜骨、右側眼眶骨、雙側額骨、蝶骨及左側鼻骨多發骨折（如圖1 所示），右側視神經形態失常，呈折角狀，考慮視神經損傷可能，雙肺炎癥性病變較前吸收、減少，雙側胸腔積液較前減少，右側鎖骨、左第3 肋骨、第7肋骨骨折。

圖1 被鑒定人多發性面顱骨骨折CT 正面圖

入院后對其進行ICU 完善相關檢查，治療上予有創呼吸機輔助通氣，抗感染、降顱壓、保胃、營養支持等，并于2021 年02 月24 日對行右上頜骨骨折切開復位內固定、顴骨上頜骨復合骨折切開復位內固定術、眼眶壁骨折復位術（外側開眶鈦板內固定術）、口腔頜面軟組織缺損局部組織瓣修復術。出院診斷：開放性多發性面骨骨折（右側顴弓、右側上頜竇骨壁、右側眼眶骨、雙側額骨、蝶骨、硬腭右側、左側鼻骨多發骨折）；閉合性顱腦損傷特重型（右側顳部硬膜外血腫，右側頂部硬膜下血腫，雙側額葉、右側顳葉腦挫裂傷，創傷性蛛網膜下腔出血）；開放性面部損傷并感染；肺挫傷；缺血性視神經病變；右側鎖骨骨折；肋骨骨折（左側第3、7、8肋骨及右側第8 肋骨骨折）；全身軟組織多處挫傷；右眼爆裂性眼眶骨骨折，眼球內陷，右眼視神經可疑骨折；右外傷性上瞼下垂；右眼視神經損傷；右眼角膜白斑；右眼瞼裂傷縫合術后；創傷性手指缺如（右無名指遠端）；肺部感染；雙側胸腔積液。出院情況：VOD 指數/30cm，VOS指數/1 米外，右眼瞼水腫，上瞼完全下垂，提上瞼肌肌力0mm，眼瞼閉合完全，無暴露，眼球內陷明顯，各方向可轉動，結膜輕充血，伴結膜下出血，角膜中下方橫向灰白色混濁，通過上方角膜透明處見前房中深，雙側瞳孔圓，不等大，右眼直徑約3.5mm，直接對光反應遲鈍，左眼直徑約2.5mm，直接對光反應可。

3.某市交通大學醫學院附屬第九人民醫院病歷摘錄：

吳某在第二次就醫治療出院后，因右眼球不適于2021 年07 月22 日再次入院，入院情況：入院前6 月車禍后出現右眼球內陷，伴視力下降，眼球脹痛。為了治療吳某右眼球內陷、脹痛問題，入院后對其進行“右眼眶骨骨折切開術伴置入眼眶植入物+眶骨重建術+眼眶壁骨折整復術+周圍神經嵌壓松解術”，以鈦網修復骨折缺損。手術后吳某恢復良好辦理出院，出院診斷：右眶骨骨折；右上頜骨骨折；右視神經損傷。

4.某省醫科大學附屬第二醫院病歷摘錄：

2021 年10 月19 日，吳某因右眼上眼皮下垂再次入院就醫，查體：視力：右0.02，NC，左0.6，-0.75DS →0.8，眼壓：右16mmHg，左18mmHg。右眼上瞼完全下垂，上瞼及眉弓處見陳舊性裂傷疤痕，眼瞼閉合不全，下瞼痙攣性內翻，右眼球眼窩塌陷，眼球向下移位，結膜輕充血，中下方角膜白色混濁伴新生血管長入，前房中深，雙側瞳孔圓，不等大，右眼直徑約3.5mm，直接對光反射遲鈍，左眼直徑約2.5mm，直接對光反應可。右眼底見視乳頭邊界清，顳側顏色稍淡，黃斑區見色素紊亂，中心凹反光增強。入院后為了恢復右眼上瞼，于2021 年10 月20 日進行右眼上瞼下垂提上瞼肌縮短術。出院診斷：右眼外傷性上瞼下垂。

5.某市中醫院病歷摘錄：

吳某在2022 年01 月11 日，進行視功能檢查，結果為：視力右眼前手動，左0.3，右矯正無提高，左矯正1.0。

（三）法醫學檢驗分析

依據《法醫臨床檢驗規范》SF/T 0111-2021相關規定要求，對被鑒定人吳某進行檢查。檢查過程中，吳某神志清楚，問答切題，查體合作。右眼眼窩塌陷，眼球內陷，右眼上瞼下垂，遮蓋部分瞳孔。右眼角膜中下部分白斑并泛周斑翳伴新生血管長入，累及瞳孔區。雙眼瞳孔不等大，右眼瞳孔直徑約3mm，對光反射遲鈍，左眼瞳孔直徑約2.5mm，對光反射靈敏，雙眼眼球各向活動無受限。左眼外觀未見明顯異常。右眼視力下降。咬合關系可，未見明顯張口受限。右肩關節活動較對側受限。胸廓外觀無畸形，呼吸運動兩側對稱，四肢肌力、肌張力未見明顯異常；攝CT 片復查顯示右側眼球內陷，經測量，雙側眼球突出度差值5mm 以上，如圖2 所示：

圖2 被鑒定人雙側眼球突出度差值測量圖

二、鑒定結果分析

根據《人體損傷傷殘程度分級》相關規定［2］，被鑒定人吳某右眼盲目4 級評定為八級傷殘，右眼球內陷5mm 以上評定為九級傷殘，右眼上瞼下垂，遮蓋部分瞳孔，評定為十級傷殘。

三、討論

根據被鑒定人吳某入院時的癥狀、手術所見情況以及本次鑒定檢驗所見，其外傷致閉合性顱腦損傷（雙側額葉、右側顳葉腦挫裂傷，右側顳部硬膜外血腫，右側頂部硬膜下血腫，創傷性蛛網膜下腔出血），開放性多發性面顱骨骨折（右側顴弓、右側上頜竇骨壁、右側眼眶骨、雙側額骨、蝶骨、硬腭右側、左側鼻骨多發骨折），右眼瞼裂傷，右眼爆裂性眼眶骨骨折，眼球內陷，右外傷性上瞼下垂，右下瞼內翻，右眼暴露性角膜炎，角膜白斑，右顳側球結膜血腫，右眼視神經損傷，缺血性視神經病變，右側鎖骨骨折，左側第3、7、8 肋骨及右側第8 肋骨骨折，肺挫傷，雙側胸腔積液，右環指遠端創傷性缺如，全身軟組織多處挫傷，創傷性休克，急性呼吸衰竭等，臨床診斷明確，手術記錄術中所見及影像學資料支持，其損傷符合交通事故鈍性外力作用所致。因此，本次交通事故所致的傷殘等級及后續治療費用具體如下：

被鑒定人吳某右眼瞼裂傷，右眼爆裂性眼眶骨骨折，眼球內陷，右外傷性上瞼下垂，右下瞼內翻，右眼暴露性角膜炎，角膜白斑，右顳側球結膜血腫，右眼視神經損傷，缺血性視神經病變，經多次住院行“眼眶壁骨折復位術（外側開眶鈦板內固定術）”“右眼眶骨骨折切開術伴置入眼眶植入物+眶骨重建術+眼眶壁骨折整復術+ 周圍神經嵌壓松解術”及“右眼上瞼下垂提上瞼肌縮短術”等手術治療。被鑒定人目前遺留右眼眼窩塌陷，眼球內陷5mm 以上，右眼上瞼下垂，遮蓋部分瞳孔，右眼角膜中下部分白斑并泛周斑翳伴新生血管長入，累及瞳孔區，右眼視力手動/眼前，屬盲目4 級。依據《人體損傷致殘程度分級》標準第5.8.2.7、5.9.2.16 及5.10.2.7款之規定，將其右眼視功能的損傷評定為八級傷殘，其右眼眼球內陷5mm 以上評定為九級傷殘，其右眼瞼的損傷評定為十級傷殘。

綜上所述，隨著機動車數量的不斷增加，交通事故發生率逐年上升［3］，因賠償糾紛需要進行傷殘鑒定案例也隨之增多。在本案例中，通過對吳某臨床治療資料進行分析，并對吳某創傷部位進行檢驗，結合吳某恢復情況對吳某傷殘等級做出鑒定結論。