基于離散選擇實(shí)驗(yàn)的我國居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求偏好研究述評

李林林，章新瓊，劉雪利，周婉君，張亞文

安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，安徽合肥，230032

自2012年國務(wù)院發(fā)布的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》中明確提出全面啟動家庭醫(yī)生制度建設(shè)以來,我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)工作得到逐步推廣與深化。參與該服務(wù)對滿足居民基礎(chǔ)醫(yī)療需求、改善慢性病患者健康結(jié)局、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、完善基層醫(yī)療體系十分有利[1-2]。目前我國多地重點(diǎn)人群簽約覆蓋率已達(dá)到65%以上[3-5],簽約服務(wù)數(shù)量效果較為明顯。但存在簽約認(rèn)同感不強(qiáng)、首診傾向較低等問題限制該服務(wù)的深入鋪進(jìn),究其原因之一在于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)未能與居民需求相匹配[6]。因此有必要從居民視角了解其需求偏好,并促進(jìn)實(shí)施全面的醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃。

離散選擇實(shí)驗(yàn)(discrete choice experiment, DCE)是一種被廣泛運(yùn)用于測量人群偏好的定量研究方法,于20世紀(jì)90年代逐漸從市場營銷領(lǐng)域拓展到醫(yī)療保健領(lǐng)域[7],并應(yīng)用于衛(wèi)生技術(shù)評估、勞動力規(guī)劃和更廣泛的政策制定中。在啟發(fā)受訪者直接陳述偏好的過程中,因DCE設(shè)計(jì)具有模擬現(xiàn)實(shí)的特有優(yōu)勢[8],其研究結(jié)果可以有效探尋研究人群對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等的接受程度及需求偏好[9]。已發(fā)表的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)選擇偏好研究中,DCE被用于量化不同城市人群的服務(wù)屬性權(quán)重及多種方案組合下的簽約意愿。但由于實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與研究對象的差異性,研究結(jié)果可能會有所不同[10],系統(tǒng)的回顧與總結(jié)有關(guān)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求偏好的現(xiàn)有研究對各地實(shí)施家庭醫(yī)生服務(wù)及完善DCE設(shè)計(jì)具有重要意義。因此,本研究旨在確定相關(guān)DCE研究的開發(fā)與設(shè)計(jì),并梳理居民視角下對該服務(wù)的總體潛在需求偏好,以期改善家庭醫(yī)生簽約服務(wù),提高居民簽約意愿。

1 資料來源與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索及納排標(biāo)準(zhǔn)

本研究分析過程根據(jù)系統(tǒng)綜述和meta分析的首選報(bào)告條目(PRISMA)聲明進(jìn)行[11]。檢索數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識平臺、維普信息資源系統(tǒng)、PubMed、Web of Science、EMbase等,獲取發(fā)表時(shí)間為2012年3月21日-2023年3月10日的文獻(xiàn)。具體檢索策略因數(shù)據(jù)庫不同而修改。其中中文檢索詞主要包括“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”以及“離散選擇實(shí)驗(yàn)”,英文檢索詞由 “resident*” “inhabitant*” “citizen” “chronic disease” “rural resident*” “urban resident*” “family doctor*” “family physician*” “general practitioner”“contact services”“family doctor* contact services” “family doctor* sign services” “family physician* contact services” “discrete choice experiment*” “discrete choice model” “conjoint analysis” “conjoint valuation” “stated preference” “revealved preference” “willing to pay”“willing to accept”組成。

納入標(biāo)準(zhǔn):研究目的為評估居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求偏好;主要采用離散選擇實(shí)驗(yàn);研究地區(qū)位于中國;發(fā)表語言為中、英文。排除標(biāo)準(zhǔn):未充分報(bào)告居民簽約偏好結(jié)局的文獻(xiàn);重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)僅保留1篇;綜述、會議摘要、病例報(bào)告等類型研究;質(zhì)量評價(jià)<3分及無法獲取全文者。

檢索到148篇公開發(fā)表的文獻(xiàn),去重后保留135篇。閱讀標(biāo)題及摘要后排除不相關(guān)、研究內(nèi)容非中國居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的需求偏好、未使用DCE及文獻(xiàn)類型為綜述者123篇;閱讀全文排除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)1篇,研究主題不符3篇,最終保留符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)8篇。文獻(xiàn)篩選流程可見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

1.2 文獻(xiàn)篩選

將檢索出的文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入至NoteExpress 3.8中,利用文獻(xiàn)管理軟件查重后刪除重復(fù)題錄;再根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初始的文題、摘要篩查并保留符合可能要求的題錄;最后進(jìn)一步全文下載、嚴(yán)格審查及保留文獻(xiàn)。這一過程由2名研究員獨(dú)立完成,遇到分歧時(shí)咨詢第3位研究員并達(dá)成一致意見。

1.3 質(zhì)量評估

由兩名研究者使用PREFS清單評估研究質(zhì)量,遇到分歧時(shí)咨詢第3位研究員并達(dá)成一致意見。PREFS清單是一種用于評估檢查偏好研究質(zhì)量工具[12]。評級內(nèi)容包括調(diào)查目的 (Purpose)、應(yīng)答人群(Respondents)、方法解釋(Explanation)、結(jié)果(Findings)及顯著性檢驗(yàn)(Significance)5個方面,每個評價(jià)項(xiàng)目均以“清楚”“不清楚”進(jìn)行評價(jià),其中“清楚”賦為“1”分,“不清楚”則給“0”分,滿分5分。

1.4 資料提取

提取的資料主要包含兩個部分。第一部分為納入文獻(xiàn)研究特征,提取內(nèi)容包括:標(biāo)題、出版年份、作者、研究地區(qū)、樣本量(問卷回收有效率)、樣本平均年齡、研究人群及調(diào)查方法。第二部分為離散選擇實(shí)驗(yàn)相關(guān)特征,提取內(nèi)容主要包括屬性識別方法、確定的屬性及其水平、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析方法及主要研究結(jié)果。

將納入的屬性根據(jù)其在文獻(xiàn)中的具體定義歸類于成本、人員、形式及內(nèi)容4類以進(jìn)行下一步梳理分析。成本屬性與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)用相關(guān),如年度合同成本、醫(yī)保報(bào)銷;人員屬性與服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員組成及能力相關(guān),如醫(yī)生信譽(yù);形式屬性包含服務(wù)提供的形式,如上門服務(wù)、電話隨訪等;內(nèi)容屬性是家庭醫(yī)生提供的服務(wù)內(nèi)容,包括體檢、健康咨詢、服務(wù)包等。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)一般特征

納入研究均為2020年以后發(fā)表,其中中文4篇,英文4篇。涉及研究地區(qū)廣泛,多集中在人口密集城市,如山東、杭州、上海;1篇文獻(xiàn)開展了跨地區(qū)研究(北京、上海、杭州、廈門)。8項(xiàng)研究中樣本量為212-2226例不等;研究人群來源于農(nóng)村、城市,涵蓋健康居民、慢性病人群及孕婦等;問卷回收有效率最高達(dá)98.8%。8篇主要探討居民對于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的需求偏好,其中1篇在量化偏好的基礎(chǔ)上將居民偏好與醫(yī)療保健提供者的偏好結(jié)果進(jìn)行差異對比。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般特征

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評估結(jié)果

表2為納入研究的PREFS清單質(zhì)量評估結(jié)果。結(jié)果表明,8篇研究均明確闡述了與偏好相關(guān)的研究目的、研究方法,并運(yùn)用顯著性檢驗(yàn)評估偏好結(jié)果,總體質(zhì)量較好,但均未報(bào)告研究中有效人群與無效人群一般特征的差異。僅1篇研究將所有受訪者數(shù)據(jù)報(bào)告在數(shù)據(jù)分析與結(jié)果發(fā)現(xiàn)中[13],其余研究雖報(bào)道了問卷回收有效率及排除問卷的原因(未通過一致性檢驗(yàn)選擇集等),但未說明所有研究參與者的偏好結(jié)果。最終,1篇獲得4分[13],7篇獲得3分[14-20]。

表2 納入研究質(zhì)量評價(jià)情況

2.3 屬性及水平的識別與屬性分類

2.3.1 屬性及水平的識別與確定。納入的所有文獻(xiàn)均報(bào)告了識別屬性及水平的方法。8篇文獻(xiàn)皆采用文獻(xiàn)回顧及定性方法相結(jié)合的方式,2篇文獻(xiàn)采用3種及以上的方式[14,16]。文獻(xiàn)回顧法被廣泛運(yùn)用于所有文獻(xiàn)中以識別屬性/水平;5篇研究采用專家咨詢法[15-16,18-20],3篇研究采用半結(jié)構(gòu)式訪談[13-14,17],1篇研究運(yùn)用焦點(diǎn)小組會議法[14]。此外,5篇文獻(xiàn)明確提及在考慮國家政策方針的背景下選取屬性/水平[13,16-17,19-20]。最終8篇研究納入的屬性數(shù)量設(shè)置范圍為4-8個,水平數(shù)量設(shè)置為2-4個。此外部分因子設(shè)計(jì)為所有納入研究采用的選擇集創(chuàng)建方法,僅2篇研究于選擇集中設(shè)置退出選項(xiàng)[15,18],4篇研究添加質(zhì)量控制方案[13,16,18-19]。見表3。

表3 DCE應(yīng)用于居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求偏好的相關(guān)情況

2.3.2 納入文獻(xiàn)屬性分類。 根據(jù)研究對屬性的定義及水平的設(shè)置,將8項(xiàng)研究中共47個屬性分類,其中成本屬性包含8個,人員屬性包含8個,形式屬性包含10個,內(nèi)容屬性包含8個。其中合同價(jià)格(n=2)、家庭醫(yī)生能力(n=2)、簽約服務(wù)形式(n=3)、服務(wù)包內(nèi)容(n=4)與藥物可用性(n=3)分別是成本屬性、人員屬性、形式屬性及內(nèi)容屬性最常納入的研究屬性。納入的6篇文獻(xiàn)均包含4類屬性[13, 15, 17-20],2篇文獻(xiàn)結(jié)合了人員、形式及內(nèi)容屬性[14, 16]。見表4。

表4 屬性分類及設(shè)置水平

2.4 居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的需求偏好

納入研究結(jié)果顯示除1篇研究僅成本、內(nèi)容屬性對居民的選擇無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15],其余7篇研究結(jié)果均顯示納入的成本、人員、形式及內(nèi)容屬性在影響需求與偏好時(shí)均發(fā)揮作用。人員及服務(wù)內(nèi)容屬性分布了居民視角下更為偏好的項(xiàng)目,如人員屬性中家庭醫(yī)生口碑名譽(yù)良好、團(tuán)隊(duì)能力較好、團(tuán)隊(duì)級別較高;服務(wù)內(nèi)容屬性中的長處方、個性化體檢項(xiàng)目、滿意的藥物可用性及包含慢性病的服務(wù)包等。僅1篇文獻(xiàn)進(jìn)行了偏好異質(zhì)性分析,并發(fā)現(xiàn)年齡、受教育程度、健康狀況等是居民選擇家庭醫(yī)生簽約服務(wù)時(shí)的重要影響因素[16]。

3 討論

3.1 離散選擇實(shí)驗(yàn)研究質(zhì)量尚可,但方法學(xué)細(xì)節(jié)報(bào)告有提升空間

利用PREFS清單評估文獻(xiàn)質(zhì)量,其中有效人群與無效人群之間的一般特征差異及屬性系數(shù)計(jì)算結(jié)果差異僅在少數(shù)研究中展示與報(bào)道,這提示研究中可能存在無應(yīng)答偏倚[9]。為提高研究結(jié)果穩(wěn)健性,研究人員可以將DCE選擇集拆分為不同版本,通過減少受訪者的認(rèn)知努力來提高響應(yīng)效率[21];鼓勵采用面對面調(diào)查方式以及在數(shù)據(jù)分析時(shí)進(jìn)行敏感性分析。此外為完善納入研究質(zhì)量評價(jià)工作,研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)國際藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和結(jié)果研究學(xué)會(The International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research ,ISPOR)聯(lián)合分析工作組的良好研究實(shí)踐報(bào)告對8篇文獻(xiàn)重新評估[12],研究者發(fā)現(xiàn)所有研究在“采用適當(dāng)?shù)姆绞揭銎谩币豁?xiàng)中未明確報(bào)道,而ISPOR實(shí)踐報(bào)告清單中明確指出研究人員應(yīng)確保所使用的啟發(fā)形式適合回答研究問題,并利用啟發(fā)方式讓居民參與屬性識別,如屬性重要性排序等[12]。因此在屬性開發(fā)和DCE設(shè)計(jì)過程中,有必要優(yōu)先考慮與居民、衛(wèi)生人員和關(guān)鍵利益相關(guān)者的積極參與,確保選擇的屬性及水平能夠反映研究人群的觀點(diǎn)及DCE的質(zhì)量;在DCE結(jié)果報(bào)道中,可以使用既定準(zhǔn)則(如ISPOR清單)透明地報(bào)告DCE方法學(xué)細(xì)節(jié),保證研究的科學(xué)與嚴(yán)謹(jǐn)。

3.2 離散選擇實(shí)驗(yàn)在相關(guān)研究的方法與設(shè)計(jì)方面有待進(jìn)一步完善

結(jié)果顯示,DCE在我國居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求偏好的設(shè)計(jì)方面總體差異較小,但在識別屬性及設(shè)置退出項(xiàng)上有待完善。開展DCE的關(guān)鍵一步為根據(jù)研究問題選取主題相關(guān)及數(shù)量適宜的屬性及水平。實(shí)驗(yàn)中設(shè)置的DCE屬性應(yīng)既能反映研究人群的意愿,并體現(xiàn)當(dāng)下的政策環(huán)境。本研究中納入的部分研究未明確報(bào)告考慮政策背景,而考慮各地政策背景下設(shè)置的屬性與水平既能勾勒我國家庭醫(yī)生制度的輪廓,也可以反映各地實(shí)施相關(guān)簽約服務(wù)的差異性[22]。未來基于DCE的家庭醫(yī)生相關(guān)研究在識別屬性時(shí)應(yīng)在研究人群認(rèn)為重要的事情與決策環(huán)境相關(guān)的事情之間取得平衡,從而確保納入更多相對有意義的屬性。

DCE設(shè)計(jì)中的退出選項(xiàng)允許研究對象不選擇DCE選擇集里提供的配置方案,納入研究中有部分于選擇任務(wù)中設(shè)置退出選項(xiàng)。考慮當(dāng)前國家分層診療政策的全面覆蓋,居民需在參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)時(shí)權(quán)衡選擇。因此為了避免更多的居民傾向退出選項(xiàng)或做出具有挑戰(zhàn)性的選擇,不設(shè)置退出選項(xiàng)也許是可行之舉。考慮填寫問卷負(fù)擔(dān)等問題,有研究采用以圖案表達(dá)屬性及其水平含義或提前提供視頻講解等方式降低DCE選擇任務(wù)難度,未來研究者可從經(jīng)驗(yàn)上探索如何簡明向居民呈現(xiàn)DCE選擇集任務(wù)以減少因DCE任務(wù)復(fù)雜而選擇退出選項(xiàng)的居民數(shù)目。

3.3 高水平服務(wù)團(tuán)隊(duì)及多樣化服務(wù)內(nèi)容是我國居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的總體需求偏好

總體來說,居民傾向于低成本、高水平團(tuán)隊(duì)、獲取方式便捷、內(nèi)容多樣的家庭醫(yī)生服務(wù)。其中居民更偏好高質(zhì)量的服務(wù)團(tuán)隊(duì)及多樣化的服務(wù)內(nèi)容。與護(hù)理預(yù)期效果有關(guān),醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的水平通常被居民認(rèn)為代表基層醫(yī)療的質(zhì)量與適宜性[23]。在非DCE研究中,能力高、服務(wù)態(tài)度好的家庭醫(yī)生亦被發(fā)現(xiàn)可以驅(qū)動居民做出簽約選擇[24];而服務(wù)質(zhì)量差則是阻礙家庭醫(yī)生提供服務(wù)的重要因素[23]。因此提高居民簽約依從性的重要任務(wù)之一為通過建立良好的獎勵機(jī)制、完善的培訓(xùn)方式組建高水平全方位的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。值得注意的是,“轉(zhuǎn)診便利”這一屬性及其水平納入次數(shù)較少,提示該服務(wù)內(nèi)容未得到充分重視。未來還需加強(qiáng)基層醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)及其與多方醫(yī)院的聯(lián)合協(xié)同作用以保證團(tuán)隊(duì)的診療能力,減少居民因醫(yī)院中醫(yī)療保健專業(yè)人員的高度聚集使該服務(wù)首診傾向低下的現(xiàn)象,發(fā)揮家庭醫(yī)生分診和治療、預(yù)防保健、綜合護(hù)理等作用。實(shí)施良好的家庭醫(yī)生服務(wù)已被證明與更好的健康結(jié)果和醫(yī)療保健成本控制呈正相關(guān)[25],然而不可忽略其過程的復(fù)雜與耗時(shí),因此有必要從國家、社會及個人層面建立配套機(jī)制。

除高素質(zhì)的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)外,組合服務(wù)內(nèi)容亦是居民需求所趨。其中優(yōu)化組合慢性病服務(wù)包是有效吸引與留住居民的重要措施之一。近年來慢性病的高發(fā)使得大多數(shù)農(nóng)村、城鎮(zhèn)及市區(qū)居民需進(jìn)行長期自我疾病管理[26],而家庭醫(yī)生在改善接受多種藥物治療的老年患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量[27]、提高高血壓等慢性病居民的疾病意識和治療依從性等方面發(fā)揮不可忽視的作用[28],此時(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)若具備使用具有較長時(shí)間效用的處方以降低居民成本、得到數(shù)量充足的藥物以提供便捷服務(wù)、進(jìn)行定期規(guī)律的體格檢查以增加獲益感的組合慢病服務(wù)包可大大提升慢性病居民甚至是殘疾老年人的簽約依從性[29]。

值得注意的是,DCE結(jié)果代表著總體人群水平的意愿,而對于家庭醫(yī)生服務(wù)的需求偏好因人而異,并受到一系列因素的影響,包括人口學(xué)特征、健康狀況、人口流動性、服務(wù)內(nèi)容知曉度等等[30]。而家庭醫(yī)生重點(diǎn)人群覆蓋老年人、孕婦、慢性病及殘疾人等,未來還需要針對各不同人群的特征設(shè)置相關(guān)適切屬性以探尋居民需求偏好。當(dāng)積極參與到服務(wù)提供過程中并與家庭醫(yī)生充分溝通后,居民的需求、偏好和建議可能會融入到服務(wù)選擇中,因此盡管DCE結(jié)果有助于為系統(tǒng)規(guī)劃提供信息,但根據(jù)居民具體情況了解對個體最重要的是什么仍然有必要。此外,人口特征除影響居民偏好外,與不同區(qū)域服務(wù)質(zhì)量差距也存在關(guān)聯(lián)[23],不同人群期望的服務(wù)類型具有多樣性,并可能提出相應(yīng)的要求,建議進(jìn)一步識別服務(wù)人群特征以提高服務(wù)準(zhǔn)確性。