烏魯木齊市0-6歲兒童意外傷害的風(fēng)險因素分析

羅 振，楊圓圓，霞依丹·阿不都色米，姜 婷，楊佳睿，堯依瑩，權(quán)曉雯，方 嫻

1新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，新疆烏魯木齊，830017；2新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理科，新疆烏魯木齊，830011

意外傷害(unintentional injury)是指外來的、突發(fā)的、非本意的、意料之外的、非疾病的事件或事故對人體造成的損傷[1]。兒童作為易遭受意外傷害的高風(fēng)險人群,其死亡案例中約有三分之一是因意外傷害所致,兒童意外傷害已然成為嚴(yán)重的全球公共衛(wèi)生問題[2-3]。在中國,傷害一直是0-19歲兒童青少年死亡的首要原因,約占全部死亡原因的40.00%-50.00%[4]。有研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)兒童處于不同年齡段、不同環(huán)境時,面臨的意外傷害類型、可能性大小和嚴(yán)重程度均不同[5]。兒童年齡越低,意外傷害發(fā)生率越高[6];2020-2021年蘇州因意外傷害入院的32561名0-14歲兒童中,有22220名兒童(68.24%)小于6歲[7];在美國,4歲以下兒童死亡率高居0-14歲兒童傷害死亡率的首位[2]。低齡兒童深受意外傷害事件的困擾,且兒童意外傷害受傷部位也與年齡段顯著相關(guān),2010-2019年臺州市因意外傷害入院的623名0-14歲兒童中,0-3歲患兒受傷部位主要為頭面頸部(44.26%),其余年齡段受傷部位均為四肢[8]。同時,家庭社會經(jīng)濟狀況也對兒童意外傷害的發(fā)生有重要影響。有研究發(fā)現(xiàn),兒童意外傷害主要發(fā)生場所為家中,與家庭居住環(huán)境有顯著聯(lián)系[9],意外傷害發(fā)生風(fēng)險在低收入家庭中有小幅的增加[10],且發(fā)生次數(shù)與家庭經(jīng)濟狀況顯著相關(guān)[11-12]。此外,家長的照料同樣是兒童意外傷害的重要影響因素。廣州市的相關(guān)研究顯示,3-6歲流動兒童意外傷害發(fā)生率達到34.97%,高于其他地區(qū)[13];也有研究發(fā)現(xiàn),云南省留守兒童意外傷害發(fā)生率高達41.1%,顯著高于平均水平[14],留守兒童和流動兒童普遍缺乏父母的關(guān)愛,規(guī)避意外傷害的受教育途徑有限,因此意外傷害的發(fā)生率較高。以往研究表明兒童意外傷害風(fēng)險因素并非單一獨立的,必須要綜合考慮兒童自身、家庭條件、家長等多方面影響,而兒童意外傷害防控策略的精準(zhǔn)實施須基于兒童意外傷害風(fēng)險因素的有效探索和預(yù)測模型的合理構(gòu)建[15]。因此,篩選兒童意外傷害的高危風(fēng)險因素是減少兒童意外傷害發(fā)生的重要環(huán)節(jié)[16]。

列線圖(nomogram)是一種將多因素回歸分析結(jié)果進行可視化的有效工具,能夠?qū)?fù)雜的回歸方程轉(zhuǎn)化為直觀的圖表,從而幫助預(yù)測特定結(jié)果或事件發(fā)生的概率[17]。目前,列線圖多應(yīng)用于臨床預(yù)測[18],在兒童意外傷害領(lǐng)域中應(yīng)用尚少。該方法應(yīng)用于兒童意外傷害影響因素篩選中,可確定意外傷害的顯著風(fēng)險因素,針對性的提出干預(yù)措施,有效降低兒童意外傷害風(fēng)險。基于此,本研究以烏魯木齊市0-6歲兒童為研究對象,對導(dǎo)致意外傷害發(fā)生的風(fēng)險因素進行分析,建立意外傷害風(fēng)險預(yù)測列線圖模型,為降低兒童意外傷害的風(fēng)險提供理論依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

采用方便抽樣與整群抽樣結(jié)合的方法,根據(jù)機構(gòu)內(nèi)兒童活動較頻繁、社會經(jīng)濟背景覆蓋較全面、家庭文化環(huán)境多樣的原則,綜合考慮調(diào)查對象可及性,在烏魯木齊市抽取10所公立托幼機構(gòu)及1所三級甲等綜合性醫(yī)院兒童保健科作為調(diào)查場所。每所公立托幼機構(gòu)內(nèi)每個年級整群抽取2-3個班級,以所選班級內(nèi)全部兒童及前往兒童保健科就診兒童的父母作為調(diào)查對象,調(diào)查時間為2021年8月-2022年8月。納入標(biāo)準(zhǔn):兒童年齡在0-6歲之間;知情并同意參與本研究者;兒童父母聽力、語言及認(rèn)知能力均正常,能獨立填寫問卷者;參與調(diào)查的兒童父母為主要照顧者。排除標(biāo)準(zhǔn):曾經(jīng)接受或正在接受心理治療的兒童父母;兒童合并其他嚴(yán)重的軀體、器質(zhì)性精神障礙疾病或遺傳病。根據(jù)統(tǒng)計學(xué)方法估算所需樣本量,在取α=0.05,β=0.1的基礎(chǔ)上,估計公式為n=400×(Q/P),Q=1-P,P為兒童意外傷害發(fā)生率,參照以往相關(guān)研究取18.34%[19]。依據(jù)公式,計算得出預(yù)計調(diào)查樣本量為1781人,考慮存在失訪及無效問卷,樣本量擴大至2000人。通過現(xiàn)場調(diào)查發(fā)放并回收問卷,最終發(fā)放問卷2057份,回收問卷2057份,剔除未按規(guī)定填寫、資料不全(問卷填寫缺項超過20%)及高度重復(fù)性作答的問卷后,得到2000份有效問卷,有效率為97.23%。

1.2 研究方法

采用問卷調(diào)查法,使用課題組自行設(shè)計的問卷[20],參照《國際疾病分類法ICD-10》(V01-Y99)對意外傷害進行分類編碼[21],設(shè)置兒童、家庭社會經(jīng)濟狀況、家長認(rèn)知與行為3個層次綜合探索兒童意外傷害的發(fā)生條件。問卷內(nèi)容包括以下3個部分:①基本人口學(xué)特征及兒童傷害基線特征,如兒童基本信息、兒童家庭資料、兒童受傷基本特征等信息;兒童年齡段的劃分參考兒科學(xué)標(biāo)準(zhǔn),以1歲及以下兒童為嬰兒期,1-3歲兒童為幼兒期,3-5歲兒童為學(xué)齡前期,6歲兒童為學(xué)齡期;②家長傷害感知情況,包括感知嚴(yán)重性、感知敏感性、感知益處、自我效能4個維度,使用Likert 5級評分法進行評分,依據(jù)得分進行分級,等級越高,表示家長對兒童傷害感知能力越強;③家長傷害防控行為情況,包括環(huán)境行為、監(jiān)督行為和教育行為3個維度,使用Likert 4級評分法進行評分,依據(jù)得分進行分級,等級越高,表示家長對兒童傷害防控的行為表現(xiàn)越好。在正式調(diào)查之前進行了為期2周包括50名家長的預(yù)調(diào)查,得到問卷內(nèi)部一致性系數(shù)α=0.864,KMO檢驗系數(shù)為0.886,Bartlett球形檢驗P<0.001,條目因子載荷均大于0.4且無多元負(fù)荷,信效度良好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫,采用SPSS 26.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。分類變量采用卡方檢驗檢驗各組間變量是否具有統(tǒng)計學(xué)差異。采用logistic逐步回歸法分析兒童意外傷害的風(fēng)險因素,使用hosmer-lemeshow檢驗(HL檢驗)判斷模型擬合度。使用R 4.0.3版本中的rms包構(gòu)建預(yù)測兒童意外傷害風(fēng)險的列線圖模型。模型的一致性和準(zhǔn)確性用C-index和受試者操作特征曲線(ROC)的曲線下面積(AUC)進行評價:C-index>0.7、AUC>0.7時,表示模型預(yù)測準(zhǔn)確度良好[22];為防止列線圖模型過度擬合,采用Bootstrap自抽樣1000次對列線圖模型進行內(nèi)部驗證。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兒童一般情況及意外傷害發(fā)生情況

本次調(diào)查的2000名兒童中有337人發(fā)生過意外傷害(16.9%),其中男童174人,女童163人,分別占51.6%、48.4%。男童與女童在受傷地點、受傷部位、受傷類型上分布無明顯差異(P>0.05),受傷地點發(fā)生順位前三位依次為家中164人(48.7%)、幼兒園或?qū)W校63人(18.7%)、公共場所41人(12.2%);受傷類型發(fā)生順位前三位依次為跌落150人(44.5%)、撞擊傷107人(31.8%)、燒燙傷47人(13.9%);受傷部位主要為頭頸面部131人(38.9%)、上肢90人(26.7%)和下肢89人(26.4%)。

2.2 兒童意外傷害影響因素單因素分析

2.2.1 兒童因素。調(diào)查結(jié)果顯示,幼兒期兒童與學(xué)齡前期兒童意外傷害發(fā)生率較嬰兒期兒童、學(xué)齡期兒童更高(P<0.05)。見表1。

表1 不同性別與年齡的兒童意外傷害發(fā)生情況

2.2.2 家庭社會經(jīng)濟狀況因素。結(jié)果顯示家庭月均收入為6001-9000、家庭居住面積為81-100平米、父親文化程度為高中、父親職業(yè)為企業(yè)職工、母親職業(yè)為企業(yè)職工(21.2%)的家庭兒童意外傷害發(fā)生率顯著更高(P<0.05)。見表2。

表2 不同家庭社會經(jīng)濟狀況下兒童意外傷害發(fā)生情況

2.2.3 家長認(rèn)知與行為因素。結(jié)果顯示家長的感知敏感性低、自我效能低、環(huán)境行為中等、教育行為低、監(jiān)督行為低的家庭兒童意外傷害發(fā)生率顯著更高(P<0.05)。見表3。

表3 不同家長認(rèn)知與行為下兒童意外傷害發(fā)生情況

2.3 兒童意外傷害影響因素的二元logistic回歸分析

將有統(tǒng)計學(xué)差異的影響因素納入logistic回歸分析模型,HL檢驗顯示模型擬合良好(χ2=13.717,P>0.05)。見表4。

表4 兒童意外傷害影響因素的二元logistic回歸分析結(jié)果

2.4 兒童意外傷害風(fēng)險的預(yù)測列線圖模型

根據(jù)logistic回歸分析篩選出的5個變量建立兒童意外傷害風(fēng)險列線圖。由圖1可知,影響最大的因素是家長感知敏感性(0-100分),其次母親職業(yè)(0-72分)、家庭居住面積(0-47.5分)、兒童年齡(0-35分)、教育行為(0-22.5分)。每個變量通過評分標(biāo)尺找到其對應(yīng)的得分,并將每個變量的得分相加可以得到總分,總分越高,其所對應(yīng)的傷害風(fēng)險越高。

圖1 兒童意外傷害風(fēng)險列線

2.5 列線圖模型評價

兒童意外傷害風(fēng)險列線圖的C-index為0.715,模型預(yù)測結(jié)果準(zhǔn)確度良好。通過對新構(gòu)建的列線圖模型進行1000次自助重抽樣與實際情況進行比較,結(jié)果如圖2所示,預(yù)測值與真實值之間符合度的平均絕對誤差為0.009,預(yù)測風(fēng)險接近于實際風(fēng)險,一致性良好。ROC曲線下面積(AUC)為0.715,列線圖區(qū)分度良好。見圖3。

圖2 列線圖模型預(yù)測兒童意外傷害風(fēng)險與實際情況擬合曲線

圖3 列線圖模型預(yù)測兒童意外傷害風(fēng)險與實際情況擬合ROC曲線

3 討論

3.1 意外傷害的發(fā)生風(fēng)險隨兒童年齡增長而持續(xù)變化

研究發(fā)現(xiàn)烏魯木齊市0-6歲兒童所處的年齡段會顯著影響意外傷害的發(fā)生, 幼兒期和學(xué)齡前期的兒童意外傷害發(fā)生概率更高,與龔甜等的研究結(jié)果基本一致[9]。基于兒童意外傷害的情境理論,兒童在成長的過程中會時刻受到多種物理和社會情境交互作用影響,并會直接影響到傷害的結(jié)果[14]。在幼兒期與學(xué)齡前期階段,兒童開始學(xué)會行走并積極探索周圍的環(huán)境,開始嘗試突破“安全”的邊界并建立獨立的環(huán)境、事物認(rèn)知,這一階段內(nèi)的意外傷害增加是在所難免的。0-6歲兒童的行為直接反映了他們的發(fā)展和成長過程,隨著年齡的增長,這一發(fā)展過程不僅促進了他們的學(xué)習(xí)和探索,也增加了意外傷害的風(fēng)險[15]。這提示預(yù)防0-6歲兒童意外傷害并非僅僅是避開明顯的危險因素,而是需要深入理解其學(xué)習(xí)和認(rèn)知特性,分析隱藏的危險因素,家長需要充分意識到任何兒童能夠觸及并與之互動的物品和環(huán)境,都可能轉(zhuǎn)變?yōu)闈撛诘奈ｋU源,這是有效預(yù)防兒童意外傷害的首要理念。

新疆0-6歲兒童數(shù)量在全國處于較高水平[23],兒童意外傷害防控壓力較大,近10年來烏魯木齊市0-6歲兒童意外傷害發(fā)生率高居全疆前列[24]。地理上,烏魯木齊市三面環(huán)山,地勢狹長,城區(qū)道路規(guī)劃深受自然條件制約,這導(dǎo)致市區(qū)人群、車輛較密集,4歲以下兒童獨自室外活動引發(fā)的跌倒與交通傷害發(fā)生率較高[25];氣候上,烏魯木齊市冬季漫長且寒冷,1歲以下兒童因好奇誤觸取暖設(shè)備等引起的燒燙傷亦居高不下[24]。因此,烏魯木齊市政府、社區(qū)及家長應(yīng)攜手宣傳、關(guān)注不同年齡段兒童的特征,針對性做好防范措施,降低兒童意外傷害事件的發(fā)生。

3.2 母親職業(yè)類型與家庭居住面積是兒童意外傷害的風(fēng)險因素

家庭社會經(jīng)濟地位是影響兒童發(fā)展的重要因素[26],本研究發(fā)現(xiàn)母親職業(yè)類型、家庭居住面積對0-6歲兒童意外傷害的發(fā)生具有顯著影響,家庭居住面積在81-100平方米、母親職業(yè)為企業(yè)職工或個體經(jīng)營者的家庭0-6歲兒童意外傷害發(fā)生率更高。究其原因,可能有以下兩點。第一,生活壓力帶來的家庭關(guān)系緊張所導(dǎo)致的0-6歲兒童意外傷害發(fā)生。母親作為家庭中主要的監(jiān)護人,承擔(dān)著對家中存在的可能對兒童造成意外傷害的環(huán)境因素給予應(yīng)有關(guān)注的重任。母親為企業(yè)職工或個體經(jīng)營者意味著工作投入和壓力會相對較大,時間支配自由度受限,對家庭的關(guān)注不夠進而導(dǎo)致家庭成員之間的互動減少,伴隨而來的是家庭關(guān)系趨于緊張和監(jiān)護能力的進一步缺失,造成兒童意外傷害事件的發(fā)生[27]。第二,不同的家庭居住面積可能會帶來0-6歲兒童忽視與跌撞兩方面的危險。當(dāng)家庭居住面積較小時,家具和其他物品的擺放會更加密集,這使得兒童在玩耍或活動時跌撞危險性增加[28],但家長也更易觀察孩子動向并及時處理;相反,當(dāng)家庭居住面積較大時,家中兒童活動空間更寬松的同時有條件增設(shè)各項安全設(shè)施,然而較大的居住空間也會導(dǎo)致兒童在家中的獨立性增加,易脫離家長視線,進而導(dǎo)致意外傷害發(fā)生。綜上,預(yù)防0-6歲兒童意外傷害應(yīng)關(guān)注家庭內(nèi)母親職業(yè)與家庭居住面積。

隨著時代的發(fā)展,傳統(tǒng)家庭分工受到現(xiàn)實的挑戰(zhàn),近年來,新疆女性就業(yè)人員在各行各業(yè)比重逐年增大,其中企業(yè)就業(yè)人員增速最為顯著[29]。隨著就業(yè)結(jié)構(gòu)逐漸優(yōu)化,母親精力逐漸偏向工作是一個長期趨勢,其在家庭責(zé)任與社會工作之間的矛盾也會愈發(fā)顯著[30],而母親參加工作對提高家庭經(jīng)濟水平又顯得尤為重要,有研究表明,較高的家庭經(jīng)濟水平有助于營造良好的家庭環(huán)境,家庭收入較高、居住面積較大以及和睦家庭的家長在0-6歲兒童意外傷害預(yù)防方面的表現(xiàn)更出色[13]。因此,0-6歲兒童意外傷害的預(yù)防既需要母親充分做好工作生活的平衡,在工作與家庭之間做好精力分配,也要家庭內(nèi)其他成員更多的參與家庭事務(wù),共同努力塑造和睦家庭,降低兒童意外傷害風(fēng)險。

3.3 家長感知敏感性及教育行為是兒童意外傷害的風(fēng)險因素

本研究發(fā)現(xiàn)家長感知敏感性、教育行為對0-6歲兒童意外傷害的發(fā)生具有顯著影響,家庭中存在感知敏感性高、教育行為能力強的家長會使0-6歲兒童意外傷害發(fā)生率顯著降低。基于風(fēng)險感知文化理論提示,兒童所處的生活環(huán)境與意外傷害風(fēng)險息息相關(guān)[31],在多方面的環(huán)境中,對0-6歲兒童意外傷害風(fēng)險影響最直接的就是兒童的監(jiān)護人,通常情況下即兒童的父母,其作為兒童生活環(huán)境的主要創(chuàng)建者之一,肩負(fù)著保障兒童健康和安全的重要責(zé)任[32]。感知敏感性是父母為0-6歲兒童創(chuàng)造安全生活環(huán)境的主要能力,這其中既包含父母對意外傷害危險的感知,即了解危險的來源、形式以及防范措施并以此建立兒童保護環(huán)境,也包括對0-6歲兒童身心特點的感知,如父母通過對兒童的熟悉和理解建立自己對兒童的判斷,合理評估兒童對環(huán)境的應(yīng)對能力,提前預(yù)見兒童與環(huán)境的互動方式,將意外傷害的發(fā)生風(fēng)險扼殺在搖籃之中。父母對兒童的觀點和理解決定了他們對兒童行為的有效認(rèn)知和判斷,進而影響教育行為,而合理的教育行為又加深了父母對兒童的認(rèn)知,即提高感知敏感性能促進更合理的教育行為,更合理的教育行為又進一步增強感知敏感性,從而形成正向循環(huán),降低兒童意外傷害風(fēng)險[33]。因此,兒童意外傷害的防控需要父母建立“危險認(rèn)識—危險態(tài)勢感知—危險防范教育”的結(jié)構(gòu)化危險防范體系,強化父母對意外傷害風(fēng)險的感知敏感性,進而帶動對兒童的合理教育行為。

新疆維吾爾自治區(qū)人民政府發(fā)布的《新疆維吾爾自治區(qū)兒童發(fā)展綱要(2011-2020年)》首次將“提升兒童家長的家庭教育素質(zhì),提高兒童家長家庭教育知識知曉率”列為發(fā)展目標(biāo)。家長作為兒童意外傷害防控過程中的最重要一環(huán),提升家長的素質(zhì)和能力尤為重要。烏魯木齊市近年來通過社區(qū)加大對家長有關(guān)兒童心理行為知識的宣傳普及力度,引導(dǎo)家長樹立正確的兒童觀和教育觀,加強家庭安全教育的理論研究及知識宣講,對有危險行為的兒童及家長進行早期介入和行為矯治等方式,使該地區(qū)的家長感知敏感性和教育行為有所改善,但目前烏魯木齊市社會層面對0-6歲兒童意外傷害的關(guān)注度有待加強,家長的意外傷害防控知識主動獲取能力仍需提高[20]。因此應(yīng)采取合理手段加強社會對0-6歲兒童意外傷害的關(guān)注力度,拓寬家長對兒童保健信息獲取渠道,提高家長參加兒童意外傷害防控相關(guān)活動的積極性,從而改善家長防控行為,以減少0-6歲兒童意外傷害的發(fā)生。