鄧悅教授基于“劑證對應”理論應用豁痰解毒通絡方治療冠心病經皮冠脈介入術后剩余風險臨證經驗

薛 雯 鄧 悅

1.長春中醫藥大學中醫學院，吉林長春 130117；2.長春中醫藥大學附屬醫院心病中心，吉林長春 130021

冠心病仍是世界范圍內最主要的死因，也是導致生存質量下降的主要原因[1-2]。經皮冠脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）被廣泛應用于該病的治療，而動脈粥樣硬化的進展在PCI 術后并沒有停止，越來越多的證據表明，主要不良心臟事件（major adverse cardiovascular events，MACE）與整體動脈粥樣硬化負荷有關[3-4]。心血管剩余風險是指在冠心病標準治療和傳統危險因子得到控制的冠心病患者中，MACE 的發生仍很常見[5-6]。有研究顯示，PCI 術后遠期MACE 的發生與冠狀動脈剩余風險的增加呈正相關[7]。采取有效方式干預剩余風險或可使MACE 發生率進一步降低，目前現代醫學尚無精確治療手段。

鄧悅教授為長春中醫藥大學附屬醫院主任醫師，二級教授，博士生導師，吉林省名中醫，第六、七批全國名老中醫藥專家學術繼承工作指導老師，從事中醫藥診治心血管病臨床和科研工作三十余載，主持課題30 余項，發表論文70 余篇。現將鄧悅教授治療PCI術后合并血脂異常和/或炎癥反應剩余風險的臨床經驗總結論述如下。

1 病因病機

目前尚無其他醫家關于PCI 術后剩余風險病因病機的論述。鄧悅教授認為心血管剩余風險與潛藏人體、伺機發作的“伏邪”在病機上具有相似性，符合伏邪致病病程較長、纏綿難愈、易反復發作的特性。伏邪學說狹義上是指伏氣溫病[8]。國醫大師任繼學教授提出一切伏而不即發的邪氣即廣義伏邪，包括七情所傷、飲食失宜、瘀血、痰濁、內毒等內在致病因素。指出冠心病因邪毒伏于心脈，復受外邪、煩勞等因素誘發[9]。鄧悅教授秉承任繼學教授“伏邪”理論，基于心血管疾病標實證中以血瘀、痰濁最為多見的循證證據，充分發揮中西醫結合治療心血管病優勢，以痰濁、瘀血之內生伏邪為切入點，進一步提出“痰瘀伏絡”是心血管疾病鏈的主要機制[10]。認為動脈粥樣硬化斑塊可視作長期潛藏在冠狀動脈內的痰瘀伏邪，斑塊破裂出血而發病相當于伏邪引動。考慮PCI 術后剩余風險病因病機為最嚴重的局部擁塞絡脈的痰瘀之邪雖可通過支架得以清除，但絡脈中痰瘀伏邪尚在，其對機體的不良影響并未得到完全糾正。痰濁、瘀血之性屬陰，阻滯氣機，郁結化火，久之不愈，火之甚者謂之毒，患病日久可見熱毒之象，潛伏于人體的痰濁、瘀血、熱毒之邪，皆未得到祛除。病久入絡，耗傷氣陰，又進一步促生痰瘀。現代醫學方面，諸多研究證實PCI 術后仍有部分患者復發心絞痛，其中一項大型回顧性研究結果顯示，在接受PCI 治療的患者中，有30%的患者報告心絞痛復發[11]。

2 “劑證對應”指導治療

“劑證對應”是“方證對應”的進一步延伸，包括中藥劑型與疾病病位、病勢及病情的對應[12]。鄧悅教授認為對于PCI 術后合并剩余風險的患者，痰瘀毒邪潛藏人體日久，想要徹底清除邪氣需長期中藥干預。起初邪盛正虛，應用能滲透機體表里內外的湯劑以蕩滌伏邪、扶助正氣；待到應用湯劑調理一段時間，正氣漸復，邪氣漸輕，宜適時調整為中藥丸劑、膏劑等繼續鞏固治療。丸劑相對在胃腸道中溶解緩慢，藥效緩和而持久，更適用于病程長有虛象的里證。如李杲所言：“湯者蕩也，去大病用之；丸者緩也，舒緩而治之也”。同時基于“劑證對應”理論治療該病有助于進一步發揮中醫整體觀優勢。生活節奏加快的當代社會，天人合一不僅指人與自然界，還要從心理、工作、生活等方面進行綜合考慮[13]。值得注意的是，有研究顯示，心絞痛患者1 年總的醫療費行PCI 治療后高于非PCI 者，經濟負擔因素與介入后復發或持續性心絞痛顯著相關[14]。丸劑可用蜂蜜為賦形劑矯味以掩蓋不良氣味，更易為患者所接受，還具有服用方式簡便、方便攜帶、容易購買、價格相對便宜的特性。從情志上有助于降低長期大量服藥帶給PCI 術后患者的煩躁焦慮情緒；經濟角度有利于降低長期用藥的經濟負擔；臨床療效方面，提升了患者按時服藥的依從性，有助進一步提高臨床療效。

3 治療思路

鄧悅教授認為PCI 術后剩余風險依據“氣虛”“血瘀”“痰濁”的伏邪特點，以益氣化瘀、豁痰解毒為主要治法，隨證用藥，建立中醫藥干預技術方案，在早期全程干預，旨在改善患者的生存質量，降低MACE 發生率，體現了“既病防變”的理念。針對本虛標實關鍵問題，遵循“損其心者，調其營衛”，治療中需重視調補氣血以扶助正氣、治病之本。常以生黃芪、紅景天益氣活血，其中黃芪益氣生脈可保護內皮功能、促進血管新生，非量大則難任其功，氣足則血行，自無停痰留瘀[15]；當歸、丹參養血活血；瓜蔞、薤白、半夏相合，通陽氣，化痰濁，聯用茯苓可祛痰濕。由于伏邪病程長的特點，易于病久入絡，除了暗耗正氣，臟腑多損外，還容易在體內成瘀，常用血肉有情之品蜈蚣，專入血分且藥效遲緩，借破瘀不傷氣血之力祛除沉痼瘀積；毒邪內伏，氣機壅澀，血氣不暢，加入行氣之品，甘松擅行氣止痛、解郁通阻，降香通絡行氣，引經達所[16]。

鄧教授認為“病證結合”方法應貫徹疾病診治全程，多項研究表明，心血管剩余風險分為血脂相關剩余風險和炎癥殘余風險，目前仍沒有一種可用于預防心血管事件的被證實有確切適應證的抗炎藥物[17-20]。對于PCI 術后患者的血管炎癥生物標志物應控制得越低越好，運用清熱解毒法抑制炎癥反應效果顯著[21]。有醫家提出“伏毒”學說對于難治性內科病具有重要臨床意義，認為心脈疾病日久而成伏毒，病理因素以瘀、痰、火（熱）之毒為主導[22]。鄧悅教授提出氣、血、津液融合風、寒、濕、燥、火內生五邪的新氣血津液辨證模型，可靈活準確用于心系疾病臨床辨證[23]。對于心血管病剩余風險病程中存在的火或毒的證素，常佐以金銀花、玄參、丹皮、黃連、漏蘆、忍冬藤等解毒活血藥配伍。諸藥合用，共奏益氣化瘀，豁痰解毒之效。

4 病案舉隅

患者，男，58 歲，2022 年8 月1 日于長春中醫藥大學附屬醫院心病科門診就診。主訴：胸痛陣作2 年，加重3 d。自訴2 年前因勞累出現胸痛，未予重視及治療。2022 年6 月28 日，以“持續胸痛2 d，加重2 h”就診于吉林大學白求恩第一醫院，冠狀動脈造影示三支病變，于右冠中段置入支架一枚。住院期間給予對癥治療后病情穩定出院。現癥：胸痛每于陰雨天發作，近期癥狀加重，疼痛頻繁，晨起口干口苦，納食尚可，寐差，小便調，大便干。舌紫暗，有齒痕，苔膩微黃，脈弦滑。檢查結果示：甘油三酯為3.24 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇為0.85 mmol/L，超敏C 反應蛋白為4.77 mg/dl。西醫診斷：冠狀動脈支架植入術后。中醫診斷：胸痹心痛，痰瘀蘊毒證，考慮存在血脂、炎癥相關殘余風險。治以益氣通絡、豁痰解毒。方藥：自擬豁痰解毒通絡方加減：生黃芪50 g、紅景天15 g、當歸15 g、丹參15 g、水蛭5 g、瓜蔞10 g、薤白10 g、玄參10 g、金銀花30 g、茯苓15 g、丹皮15 g、蒼術15 g、葛根20 g、甘松20 g、降香15 g。10 劑，水煎，每日1 劑，早晚分服。

2022 年8 月16 日二診：胸痛較前好轉，5～6 d 發作一次，每次持續3～5 min，口干、口苦減輕，大便較前通暢，仍入睡困難，時胸悶。舌紫，苔白膩，脈滑略澀。依前方加姜半夏15 g、陳皮10 g、遠志10 g、酸棗仁15 g、五味子15 g，10 劑。

2022 年9 月1 日三診：胸痛明顯好轉，約10 余天發作一次，每次持續3 min，偶胸悶、口干、口苦，大便如常，入睡困難好轉。舌暗紅，苔白略膩，脈滑略澀。中藥依前方，15 劑。

2022 年9 月24 日四診：近2 周未發作胸痛，偶短氣，舌紅，苔薄白，脈沉細。檢查結果示：甘油三酯為1.82 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇為0.87 mmol/L，超敏C 反應蛋白為0.11 mg/dl。予麝香通心滴丸2 丸，每日3 次口服以善后。

2023 年2 月7 日五診：諸癥平穩，囑其按時服藥，合理膳食，適當運動，3～6 個月定期復診。本研究經長春中醫藥大學附屬醫院倫理委員會審批（CCZY FYLL2022 審字-091）。

按：本案例患者年過半百，氣血漸衰，氣虛無力推動血行而至血瘀；嗜食肥甘厚味，滋膩脾胃，脾胃運化失司，津液不能周流而成痰濁。痰瘀病邪久伏絡脈，久病傷正，氣血漸虛，則脾氣虛進一步釀生痰濁；心氣虛無力助血行，進一步形成瘀血。病邪不除，周而往復，日久積聚，阻礙心脈，不通則痛，故見反復發作胸痛；痰濁閉阻胸陽，故見胸悶；痰濁、瘀血皆阻礙人體氣機，氣機不暢，郁閉化火，火熱之毒傷津故見口干、口苦、大便干；熱毒損傷陰液，陰不潛陽，故寐差。病機虛實夾雜，是為痰瘀互結、伏絡蘊毒之證，治以自擬豁痰解毒通絡方，加生黃芪、薤白、茯苓、丹皮、蒼術、葛根、降香。豁痰解毒通絡方經課題組前期多項基礎研究證實具有抗動脈粥樣硬化、降低炎癥反應、調節血脂、降低心肌損傷、抑制內膜增生、改善血管重構等作用[24-26]。該方以四妙勇安湯《驗方新編》為基礎，加入紅景天、金銀花為君藥以益氣解毒、活血化瘀；丹參、瓜蔞、水蛭與玄參為臣藥，以滌痰通絡、活血解毒；甘松、當歸為佐藥，和血理氣，助君臣發揮豁痰解毒通絡之功。全方攻補并施，祛邪扶正，共奏解毒通絡、益氣豁痰之功。加生黃芪、薤白益氣通陽，茯苓、蒼術祛濕化痰，茯苓又利水安神，丹皮解毒活血，降香理氣止痛，葛根引藥上行。二診時有胸悶，仍入睡困難，苔白膩，考慮痰濁閉阻心脈，加姜半夏、陳皮燥濕化痰；遠志、酸棗仁、五味子養心安神。三診諸癥明顯好轉，守前方繼服15 劑。四診癥狀、體征及理化檢查結果明顯好轉，僅偶有短氣，給予麝香通心滴丸以益氣化瘀善后治療。五診患者病情平穩，疾病后期正氣調護不可忽視，以防邪氣暫時伏藏、伺機而發，繼續予芳香益氣、化瘀止痛的中藥丸鞏固治療。

5 結語

現代中醫醫生診治疾病時，除應把握“病證結合，方證對應”原則明確遣藥配伍外，還應注重方劑劑型的選擇，即“劑證對應”，從而最大限度地發揮中藥方的功用。對于目前備受國內外研究關注的心血管殘余風險，從更深層面的病因“痰瘀伏邪”學說出發，痰瘀伏邪貫穿疾病始終，與疾病發生、發展、轉歸及預后密切相關。以伏邪致病特性為切入點，充分利用劑證對應的優勢，隨證調整，有效干預機體潛藏的邪氣，于臨床實踐中療效顯著。或可進一步降低PCI 術后高危人群心血管殘余風險，減少未來MACE 發生率以改善生存質量、提升遠期獲益。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。