“項枕三穴”至骨法治療腦卒中后頭痛的筋膜學機制探討

張亞倩 胡國強 鄒德輝

1.河北中醫藥大學研究生學院，河北石家莊 050000；2.石家莊市中醫院康復科，河北石家莊 050000；3.華北理工大學中醫學院，河北唐山 063000

腦卒中后頭痛（post-stroke headache，PSH）多見于后循環卒中，好發于枕部，是一種呈現類緊張型頭痛特征、與肌筋膜病態敏化相關的中樞神經病理性疼痛，發作時疼痛較劇烈且易反復發作，可造成焦慮、抑郁甚至二次腦卒中，嚴重影響預后[1-3]。流行病學顯示，PSH 發生率為1.82%～23.30%，在2019 年神經系統疾病負擔排名中位居第二[1，4]。其發病機制尚不完全明確，可能與血管活性物質異常釋放、顱內外痛敏結構（包括肌筋膜、動脈及腦底硬脊膜等）受到刺激、腦膜屏障破壞、腦自動調節能力受損、自由基損傷、三叉神經血管反射障礙等有關[5]。西醫以對癥治療為主，但治療藥物多療效短暫且易產生依賴、耐藥。風池、風府、完骨三穴解剖特異且位于枕部靶向增效，穴區與枕項部肌筋膜“附著性激痛點”關系密切，刺之效捷[6]。至骨針法作為一種新型針刺法，以骨膜或深筋膜為作用靶點，產生的深感覺刺激通過筋膜結構高速傳遞，有即刻起效、長期維持之功，經臨床反復驗證，是為治療PSH 的針刺良法[7-8]。

1 選穴依據

1.1 解剖基礎

現代解剖學表明，風池穴淺層有枕小神經分支穿行，深層寰枕后膜有枕下神經、椎動脈及枕大神經通過，為枕大神經出筋膜卡壓點[9]；完骨穴區布有枕小神經主干及耳后動靜脈，為枕小神經出筋膜卡壓區；風府穴區布有第三頸神經、枕大神經支及枕動靜脈分支和棘間靜脈叢，其上枕外隆凸骨突部是顱底肌群、枕肌、項韌帶、帽狀腱膜等大范圍肌筋膜組織的集中附著區域，干預此區治療腦卒中及疼痛類疾病效應顯著[10]。三穴區神經血管、筋膜解剖特點與頭痛發生、治療密切相關，解剖特異性決定了針刺此三穴可使針感通過局部骨質及枕骨大孔力達顱內，直接高效地改善腦血供并減輕PSH。此外，刺激該處血管、神經、肌肉感受器通過腦干網狀結構及上行網狀激活系統激活大腦細胞，進而皮質興奮性增加，皮層神經元重組能力提高，并通過相關分子生物遞質促進梗死灶細胞正向變化[11]。

1.2 肌膜痛點

肌筋膜激痛點即激痛點，亦稱扳機點或觸發點，主要位于肌腹，肌肉附著區域的激痛點，稱為“附著性激痛點”[6]。其實質為肌肉退變攣縮形成的肌小節，使肌肉氣血阻滯不通產生疼痛，局部多可觸及敏化的筋結條索，并引起牽涉痛[12]。激痛點在緊張型頭痛發生的周圍機制中占有重要地位，及早確認和滅活激痛點可顯著縮短頭痛病程。腦卒中患者因中樞神經受損，常存在頭頸部肌群肌力降低并伴有肌張力異常，肌群控制力下降不能維持頭部中立位，而呈頭前引、側屈等異常姿勢造成顱周筋膜緊繃，同時腦卒中后焦慮情緒使筋膜攣縮進一步加劇、病態敏化，加之多數患者有平素不良姿勢所致頭頸部肌纖維緊張、血運差的病理基礎，大大增加了“附著性激痛點”形成概率而發生PSH。枕部的頭痛相關激痛點，多位于胸鎖乳突肌、頭夾肌、斜方肌及枕下肌群，這些肌肉均附著于枕骨或上項線，而風池、風府、完骨作為枕骨骨緣經穴，與上述肌群解剖關系密切，三穴區骨面肌肉附著帶所形成的疼痛激惹點與上述肌肉的“附著性激痛點”位置相近、效應相仿，刺之效捷[13-15]。

2 至骨特色

至骨針法特色鮮明，操作獨特。①定位：至骨針法講究精準定位，觸至病所，重視人體陽性反應，探查穴區激痛點、深在壓痛點或骨面筋結條索、骨刺等陽性反應物，針至病所效果更佳。②進針：項枕三穴穴區，肌肉淺薄且有針刺角度要求，故采用斜刺至骨法[14]。操作時醫者全神貫注，患者精神放松，準確定位穿刺點并消毒，選取0.30 mm×40 mm 毫針，醫者左手固定針刺部位皮膚，聚氣于右手指下，持針體下端對準針刺點，囑患者吸氣或咳嗽，迅速加壓刺入透皮，針尖朝向上項線，禁止向下深入枕骨大孔刺傷延髓，針尖須刺達上項線骨膜。③行針：注重意至病所、動至病所、氣至病所[16]。行針時醫患雙方取得配合，醫者意守針尖，凝神聚氣，運氣于指，腕力下壓保持指端握力，高速持續捻轉200 次/min，以激發持續強烈針感，逼氣至病所，每針行針30 s，強度以患者耐受為度；患者則安神定志，排除雜念，進行腹式深呼吸動至病所，意守感傳，助氣流行，可自覺針感通過枕骨大孔力達顱內。觸及穴區肌筋膜激痛點、深在僵硬筋結條索等，則采用撬撥、雀啄及滯針后提抖等手法以松筋散結、解除卡壓、延長攣縮、活血通絡。④留針：留針30 min，囑患者進行合骨療傷功導引功法，期間出現丹田熱脹、肢體舒縮等氣感現象，則有培元固本、寧心安神、調暢氣血之良效[17-18]。根據三元學說，腦屬上元，丹田屬下元[19]。腦卒中患者上元受損，通過合骨療傷功法訓練，丹田（下元）元氣充足，上下聯動，三元相通，即可補上元虧虛，起到促進腦功能康復之功，頭痛自然緩解。同時，指導患者進行功法訓練可使其進入“恬淡虛無，精神內守”的寧靜狀態，情緒安和，感傳明顯，針效顯著。⑤出針：因深刺至骨，上項線表面布聚大量神經、血管，故出針時當重壓3～5 min 以防出血。

3 筋膜效應

3.1 肌膜痛點滅活與針刺鎮痛

針刺滅活肌筋膜激痛點，可快速糾正筋膜病理狀態使其恢復正常功能，消除疼痛。如舒永進[20]研究發現，針刺肌筋膜激痛點可迅速緩解肌筋膜痙攣，增強其柔韌性，顯著降低肌肉張力，有效緩解疼痛。Perreault 等[21]采用骨膜干針法刺激右側C2～C3關節突肌筋膜激痛點，對筋結提供直接的感覺刺激，不僅改善了頸椎活動度，也消除了慢性頸部疼痛和頭痛。同時，筋膜放松則神經卡壓解除，神經末梢釋放的炎癥介質減少，血黏度下降，流速加快，腦血供增加，PSH 改善[6]。另有研究顯示，針刺肌筋膜激痛點可調節副交感神經活性，調控中樞疼痛敏化，降低痛覺感受器興奮性，進而減輕疼痛[22]。因此，針刺至骨滅活項枕三穴區“附著性肌筋膜激痛點”可快速緩解PSH。

3.2 筋膜牽拉效應與神經重塑

筋膜學指出，由遍布全身的筋膜結締組織支架構成的支持與儲備系統通過不斷增殖與分化，源源不斷地轉化為功能細胞，對功能系統進行修復和更新，從而維持生命過程的穩定[23]。神經可塑性是腦卒中后公認的功能康復機制，促進腦卒中后神經元修復及大腦功能重塑，對緩解腦卒中并發癥具有重要意義。大腦發育和行為受到基本的基因調控，而筋膜調控細胞新陳代謝、增殖、分化及遷移的同時，更影響其基因表達。研究發現，機械拉伸刺激可明顯提高筋膜結締組織中血管內皮生成因子、酸性成纖維細胞生長因子的基因表達，促進血管生成和細胞增殖[24]。“項枕三穴”至骨法可對枕項部筋膜（接續顱內筋膜）造成強有力的機械牽拉，從而顯著提高顱內筋膜中酸性成纖維細胞生長因子、血管內皮生成因子的基因表達量，進而促進神經元細胞增殖和顱內血管生成，刺激神經重塑，緩解PSH。

此外，至骨法對筋膜的機械刺激可使局部結締組織產生多種損傷因子，加強其干細胞增殖與分化。同時，對筋膜的拉伸刺激促進細胞膜鈣離子通道開放，細胞內鈣離子濃度升高可促使細胞分裂增殖。以上增殖的干細胞既可促進局部修復，又可在分化前擴散到全身，為全身功能細胞的修復與更新提供充足的干細胞源[24]。因此，“項枕三穴”至骨法對枕項部筋膜的牽拉刺激促進局部干細胞增殖，進而擴散至顱內，增加其活化干細胞分布密度，以促進受損神經元修復及神經元網絡功能重建，PSH 隨之改善。

3.3 筋膜針感傳導與氣至病所

《標幽賦》早有“氣速至而速效，氣遲至而不治”之言。而持續強烈針感及強力傳導通路是加速氣至病所、即刻起效并長期維持的關鍵，此兩者的實現與筋膜、至骨法密不可分。筋膜作為一種膜結構貫穿整個機體并維持基線張力，在傳導機械拉伸力方面具有重要動力作用[25]。且研究發現，經脈線附著于筋膜組織，筋膜可加強經絡循經感傳，是為強有力的針感傳導通路[26]。而針感強弱與針刺手法對筋膜的牽拉刺激量呈正比。“項枕三穴”至骨法可對穴區大范圍筋膜造成強有力的牽拉以增強針感。同時，筋膜的體外研究表明，筋膜具有自主收縮能力[27]。當至骨法強力行針后，筋膜產生限時的自主收縮，造成“挾針”“吸針”現象，使組織內的膠原蛋白纖維緊實的纏繞針體，進而激活周圍的成纖維細胞，使其橫截面積擴大，激發更強的生物學效應，增強針感[28]。此外，至骨法以骨膜為作用靶點，而骨膜作為機體不同層次中最強的針刺信息源，當疏松結締組織被針刺機械牽拉產生生物信息并牽動其他層次信息源組織后，骨膜可對不同層次的針刺信息進行整合，產生強大的信息量傳至大腦發揮整體調控效應，可對腦卒中后的大腦功能進行直接有效的調整而改善PSH，與現代“骨-腦軸”理論相契合[29-30]。

3.4 骨膜自身特性與至骨鎮痛

有學者表明，深筋膜是疼痛產生的根源之一，若其出現病態變化，常發生神經病理性疼痛[31]。骨膜屬深筋膜的一種，且其與骨皮質結合處為靜力性勞損及外力牽拉損傷的好發部位，增加了骨膜源性疼痛發生概率[7]。《解剖列車》提出，深層的筋膜鏈刺激可治療顱內疾病[32]。“項枕三穴”至骨法治療PSH 以上項線穴區骨膜為作用靶點，以附著性激痛點、深在壓痛點、骨面筋結條索或骨刺為著重刺激，具有直達病所、直搗黃龍、即刻鎮痛之效。骨膜作為纖維結締組織聯絡匯集之處，具有“低刺激、高反應”特性，其生物效應巨大，至骨鎮痛之效較傳統針刺更持久且不易復發[33]。現代研究顯示，骨膜富含大量神經血管，受針尖刺激，可產生血管活性物質，使疼痛介質如5-羥色胺含量降低以減輕疼痛[34]。且骨膜富含多覺型感受器（易敏化且極耐疲勞、反復刺激可持續興奮），無論何種性質、程度的刺激，均可使骨膜富含多覺型感受器興奮產生高反應，抵骨高速行針，可產生壓電效應，迅速激發內源性鎮痛調節系統，發揮通經止痛的作用[7]。也有研究認為，骨膜富含P 物質染色的神經叢等多種感受器，其中含P 物質的肽能神經可能與骨膜敏感的痛覺有關，針刺骨膜所產生的深感覺刺激，可觸發神經元活動的持續變化，維持較高的“刺激間期”基線水平，甚至在刺激后的“止息”期，部分腦區的相關刺激活動仍然非常顯著[35]。這也是至骨法療效持久的機制之一。

4 小結

PSH 作為腦卒中后常見并發癥，及早有效治療可促進患者康復并預防腦卒中后抑郁。“項枕三穴”解剖特異、靶向增效，治療PSH 效果可觀。至骨針法憑借自身特色及筋膜效應將療效發揮最大化且長期維持，對臨床干預PSH 具有重要借鑒意義。其治療PSH 的可能筋膜學機制主要與痛點滅活消除筋膜敏化、筋膜牽拉刺激神經重塑、筋膜傳導加速氣至病所、骨膜特性增強鎮痛效應相關。筋膜學的提出從新的角度揭示了針灸的現代生物學基礎和治療機制，為針灸臨床提供新的病理機制及治療思路，促進了學術更新與發展。目前，雖然筋膜學理論為人知曉，但臨床應用有限、實驗研究不足，需進一步深化臨床及實驗研究，挖掘其領域優勢及應用價值，以更好地指導與服務臨床。

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