3種方法單獨及聯合診斷甲狀腺微小結節的價值比較

邵春暉,姜 玨,周 琦,王 娟

(1.陜西省寶雞市人民醫院,陜西 寶雞,721000;2.西安交通大學第二附屬醫院 醫用超聲研究室,陜西 西安,710004)

近年來全球甲狀腺癌發病率已上升至第9位[1],超聲檢查是目前篩查并診斷甲狀腺結節良惡性的首選無創影像學方法[2-3],二維高頻超聲是臨床常用的超聲檢查技術,超聲表現的風險特征,如微小鈣化、縱橫比>1等在鑒別甲狀腺結節良惡性中具有很高的診斷價值,但在診斷微小結節(最大直徑≤10.0 mm)的良惡性方面有一定困難。聲脈沖輻射力成像(ARFI)-聲觸診組織定量(VTQ) 技術檢查時剪切波速度(SWV)值及應變彈性成像是繼二維超聲后發展的一項新的檢查技術[4],雖然已有文獻報道其在甲狀腺結節良惡性的診斷價值,但對微小結節的診斷價值比較局限。盡管超聲引導下細針穿刺活檢(FNAB)被認為是術前能夠獲得甲狀腺結節良惡性的金標準,但FNAB的成功率受醫師經驗、結節直徑等因素影響[5]。本研究探討二維高頻超聲聯合ARFI中VTQ技術檢查時SWV測值及應變彈性成像對甲狀腺微小結節良惡性的鑒別診斷價值,有望輔助臨床專科醫師提高對甲狀腺微小結節患者的治療決策水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年 6月—2023年6月在寶雞市人民醫院就診的99例(107個甲狀腺微小實性結節)結節直徑≤10.0 mm的患者為研究對象,結節平均直徑(6.13±1.15) mm。患者年齡19～76 歲,平均(37.51±4.55)歲。所有患者甲狀腺功能及各項指標基本正常,患者均知情同意,并行超聲引導下FNAB或經手術病理確診[62例患者(共68個結節)選擇超聲引導下FNAB,37例患者(共39個結節)選擇手術]。納入標準:① 相關檢查資料完整并簽署知情同意書者; ② 實性結節且結節直徑≤10.0 mm者; ③ 甲狀腺結節均行超聲檢查且無介入操作或頸部放射治療史者。排除標準:有手術史或結節復發者; 未行活檢或無手術病理結果者。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 儀器與方法

1.2.1 二維高頻超聲:采用西門子S2000和頻率為7～9 MHz 9L4的探頭對患者進行檢查。選擇甲狀腺條件下調節各相應功能鍵顯示最清晰二維高頻超聲圖像并記錄結節各項參數,如結節性質(囊性、實性、混合性)、內部回聲(等回聲/高回聲、極低回聲/低回聲)、邊界、微鈣化、縱橫比、血供情況及動脈阻力指數(RI)等并存儲圖像(如圖1A、圖1B )。采用2020中國版甲狀腺影像數據與報告系統(C-TIRADS)[6]進行分析,并觀察結節血供情況和結節動脈RI,將實性結節、內部回聲(極低回聲/低回聲)、縱向生長、邊緣模糊或不規則、微鈣化 5個惡性表現征象定義為惡性 “+1”分,將良性特征及點狀鈣化伴“彗星尾”定義為良性“-1”分,計算良惡性指標總分值。甲狀腺微小結節診斷標準:良性(C-TIRADS 4b)<2分,惡性≥2分。

A:甲狀腺右側葉下極7.8 mm×7.9 mm實性等回聲結節,邊界清楚,內回聲分布尚均勻;彩色多普勒血流顯像(CDFI):內血流信號較豐富,RI=0.44; B:甲狀腺右側葉下實性極低回聲結節,約9.6 mm×8.5 mm,邊界不清,內回聲分布不均勻,縱橫比>1; CDFI:內可見穿支血流信號,RI=0.87。

1.2.2 ARFI-VTQ技術:選擇ARFI模式下VTQ條件,移動取樣框至所測結節感興趣區(ROI)中心部位,囑患者平靜呼吸并使探頭避開頸總動脈,按“Update”鍵采集SWV值后存圖分析,為獲得準確值,連續檢測5次,去掉最大值和最小值后求剩余3組數據的均值。當甲狀腺結節硬度超過儀器測值屏幕上出現×.×× m/s時,本文將結節測值以本組測值最大SWV值(7.55 m/s)計算。繪制107個甲狀腺微小結節的受試者工作特征(ROC)曲線,找出臨界值,大于臨界值則診斷為陽性。

1.2.3 應變彈性成像:采用SAMSUNG XH70A 高頻L3-12A探頭進行二維高頻超聲掃查,選用應變彈性成像ElastoScan條件,為獲得理想圖像掃查,囑患者屏氣、不吞咽,保持探頭穩定,通過頸動脈搏動產生瞬時壓力獲取結節及周圍正常甲狀腺組織的雙幅彈性圖像進行儲存和分析(如圖2A、圖2C)。采用彈性成像5分法評分標準評估甲狀腺微小結節的良惡性情況[7],1分為結節紅綠相間并以綠色為主; 2分為結節藍綠相間,以綠色為主; 3分為結節藍綠相間以藍色為主; 4分為結節幾乎以藍色為主; 5分為結節及部分周圍組織為藍色。≥3分診斷為陽性。

A:甲狀腺良性結節應變彈性成像(評分2分); B:甲狀腺良性結節手術大體病理為甲狀腺濾泡腺瘤[蘇木精伊紅(HE)染色,放大50倍]; C:甲狀腺惡性結節應變彈性成像(評分5分); D:甲狀腺惡性結節FNAB病理結果[甲狀腺乳頭狀癌(HE染色,放大400倍)]。

1.2.4 聯合診斷標準:二維高頻超聲、應變彈性成像及ARFI-VTQ技術3種方法有任意2種方法診斷為良性則最終診斷為良性,若3種方法中任意2種診斷方法診斷為惡性則最終診斷為惡性。

1.2.5 質量控制:所有操作由從事10年以上甲狀腺相關超聲診斷的2位有資質醫師和1位副高以上職稱超聲醫師共同完成。

1.3 統計學方法

2 結 果

2.1 病理結果及二維高頻超聲特征分析

以穿刺活檢或手術病理結果為診斷“金標準”,107個甲狀腺微小結節中診斷為惡性微小結節45個,良性微小結節62個。45個惡性微小結節中,低回聲或極低回聲35個(77.78%),無邊界39 個(86.67%); “砂礫樣”微小鈣化者28個(62.22%); 縱橫比>1 40個(88.89%),乏血供38個(84.44%),7個有血供者RI≥0.70的有6個(13.33%)。與良性微小結節相比,結節內回聲、邊界、微鈣化、縱橫比>1及血供情況和供血動脈阻力指數(RI)二維高頻超聲特征比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。107個甲狀腺微小結節中,66個為乏血供結節,占61.68%(66/107)。62個良性微小結節中,28個為乏血供結節,占45.16%(28/62); 45個惡性微小結節中,38個為乏血供結節,占84.44%(38/45); 7例有血供結節中,供血動脈RI≥0.70的結節6個,占85.71%(6/7),見表1、圖1。

表1 107 個甲狀腺微小結節二維高頻超聲圖像特征分析 個

2.2 ARFI-VTQ技術SWV值結果分析

107個甲狀腺微小結節SWV范圍測值為0.52～7.55 m/s,平均(2.62±0.61) m/s,其中24個實性結節硬度測值多次出現×.×× m/s時,以測值最大值7.55 m/s記錄,惡性微小結節SWV均值為(5.24±2.23) m/s,高于良性微小結節的(2.11±0.70) m/s,差異有統計學意義(t=10.258,P<0.05); 良性微小結節SWV均值與2種結節周圍正常甲狀腺組織比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 107個甲狀腺微小結節內部及周圍組織SWV值比較 m/s

2.3 3種診斷方法單獨及聯合診斷良惡性結節的價值

以病理結果為診斷“金標準”,二維高頻超聲診斷為陽性的微小結節46個,陰性微小結節61個,診斷靈敏度為73.33%,特異度為79.03%,曲線下面積(AUC)為0.762(95%CI:0.670～0.839); ARFI-VTQ技術中,當SWV臨界值為3.19 m/s時,診斷為陽性的微小結節47個,陰性微小結節60個,診斷靈敏度為77.78%,特異度為80.65%,AUC(95%CI)為0.792(95%CI:0.703～0.865); 應變彈性成像檢查中,診斷為陽性的微小結節48個,陰性微小結節59個,診斷靈敏度為75.56%,特異度為77.42%,AUC(95%CI)為0.765(95%CI:0.673～0.841)。三者聯合診斷的陽性微小結節為44個,陰性微小結節63個,診斷靈敏度為93.33%,特異度為96.77%,AUC(95%CI)為0.951(95%CI:0.891～0.983); 三者聯合診斷效能與二維高頻超聲檢查、ARFI-VTQ、應變彈性成像單獨檢測比較,差異均有統計學意義(Z=4.861、4.393、4.842,P<0.05),見表3、圖3。

圖3 二維高頻超聲檢查、ARFI-VTQ技術、應變彈性成像及聯合診斷甲狀腺微小結節的ROC曲線

表3 3種診斷方法單獨及聯合診斷甲狀腺微小良惡性結節的例數和占比分布[n(%)]

3 討 論

近年來,甲狀腺結節的檢出率顯著上升,尤其對直徑≤10.0 mm的甲狀腺微小結節檢出率增高,與高頻超聲篩查有一定關系。據相關報道[8],雖然甲狀腺癌的發病率和檢出率明顯增高,但病死率無明顯變化。目前,對于直徑<5.0 mm的甲狀腺微小結節在影像學上無明確良惡性的特征表現,因此對其無創定性診斷存在一定難度。2020年,中國提出最新甲狀腺診斷風險分層指南,將甲狀腺結節分成6類,其中C-TIRADS 4類又分為4a、4b、4c 3類,對惡性結節風險分層跨度較大,為了彌補這種不足,本文結合結節血供情況、供血動脈RI、ARFI-VTQ技術和彈性定性等方法聯合診斷,以提高無創檢查技術在甲狀腺微小結節良惡性的診斷效能。

二維高頻超聲作為甲狀腺病變的首選影像學檢查方法,具有操作簡便、無輻射、無創、可重復性好等優勢,能多切面觀察甲狀腺微小結節的病變情況[9]。甲狀腺微小結節的圖像具有復雜性,尤其對最大直徑<5.0 mm的微小結節,二維高頻超聲對良惡性的診斷較為困難[10]。本研究顯示,甲狀腺微小結節中大部表現為乏血供,惡性微小結節以乏血供為主要特點。本研究中,45個惡性微小結節中有38個為乏血供結節,占84.44%(38/45),說明乏血供及供血動脈RI≥0.70對判斷甲狀腺微小結節的良惡性有一定參考價值。文獻[11]報道,應用AFRI-VTQ技術能定量檢測甲狀腺結節的SWV值對甲狀腺惡性結節的輔助診斷價值。部分甲狀腺良惡性微小結節SWV測值存在重疊現象,如甲狀腺腺瘤纖維化伴鈣化SWV測值增高甚至出現測值無法顯示的情況。

ARFI-VTQ技術中SWV測值取樣框ROI區域大小固定為6 mm×5 mm,使直徑小于5.0 mm的結節ROI區包含了部分正常甲狀腺組織導致測值偏低。本研究中,45例惡性結節中多次測量SWV值為“×.×× m/s”無測值結節達53%以上,經穿刺活檢或術后病理證實均為甲狀腺乳頭狀癌,當甲狀腺實性結節不伴粗大鈣化其測值出現“×.×× m/s”時提示高度惡性。應變彈性成像檢查特征主要反映結節的軟硬度,是基于超聲基礎上的一種對組織力學特征分析的無創檢查模式,通過應變彈性成像彩色編碼獲得結節內部信息,在檢查時對被檢查部位產生一定的壓力,使被檢查組織發生形變并對形變程度進行檢測來診斷結節性質[12]。甲狀腺惡性微小結節以微小乳頭狀癌多見,因其內部大量間質纖維化且部分結節伴多有微小鈣化致使惡性結節組織硬度增加,致使彈性成像圖與正常組織彈性圖像有所區別,故大多數惡性結節彈性評分≥3分。良性結節一般由濾泡或豐富的膠質構成,質地較軟,彈性評分多≤2 分[13]。

本研究發現,107個甲狀腺微小結節中,二維高頻超聲、ARFI-VTQ技術及應變彈性成像評分對良性和惡性結節的診斷效能差異均有統計學意義(P<0.05),提示二維高頻超聲、ARFI-VTQ技術及應變彈性成像評分是甲狀腺微小結節有效的檢查手段。本研究3種方法單獨及聯合診斷107例甲狀腺微小結節中,二維高頻超聲檢查甲狀腺微小結節C-TIRADS積分臨界值≥2分(C-TIRADS 4b)時,診斷靈敏度為73.33%,特異度為79.03%,AUC(95%CI)為0.762(95%CI:0.670～0.839); ARFI-VTQ技術中SWV測值范圍為0.52～7.55 m/s,平均(2.62±0.61) m/s,其中24個實性結節多次出現×.×× m/s,以7.55 m/s記錄,惡性微小結節SWV均值為(5.24±2.23) m/s,高于良性微小結節的(2.11±0.70) m/s,差異有統計學意義(t=10.258,P<0.05),與孫智音[14]研究結論一致。本研究組SWV臨界值為3.19 m/s時,診斷靈敏度為77.78%,特異度為80.65%,AUC(95%CI)為0.792(95%CI:0.703～0.865)。何燕蓮等[15]研究得出,SWV診斷甲狀腺微小乳頭狀癌的AUC為0.894。當SWV最佳截斷值為3.65 m/s時,敏感度和特異度分別為87.3%、90.6%,與FRIEDRICH-RUST M等[16]研究結果接近,而與本研究結果有一定差異,這可能與本研究所選取樣本數量、患者年齡分層、結節大小等不同有關。應變彈性成像檢查中評分臨界值>2分時,診斷靈敏度為75.56%,特異度為77.42%,AUC(95%CI)為0.765(95%CI:0.673～0.841),與徐鑫利等[17]研究結果存在差異,可能與其采用的儀器及前提背景不同有關。三者聯合診斷效能與二維高頻超聲檢查、ARFI-VTQ、應變彈性成像單獨檢測比較,差異均有統計學意義(Z=4.861、4.393、4.842,P<0.05),二維高頻超聲檢查、ARFI-VTQ、應變彈性成像單獨檢測的效能比較,差異無統計學意義(P>0.05)。本研究的不足之處在于選擇樣本量較少,日后需進一步完善診斷方法及擴大樣本量。

綜上所述,二維高頻超聲、ARFI-VTQ減少了漏、誤診的發生,有助于臨床醫師對甲狀腺結節治療制訂合理方案,以避免過度治療。