自擬排濁清宮湯配方顆粒聯合米索前列醇片對產后宮內組織殘留患者子宮復舊的影響

張佳麗,易宏英,郝 玲,李尚文,陳昶旭

(四川省婦幼保健院,1.中醫科,2.婦科,四川 成都,610045)

產后宮內組織殘留臨床表現為陰道不規則出血、下腹部疼痛,殘留組織可引起子宮收縮乏力、持續出血,增大感染風險,若未及時治療可引起宮腔粘連、盆腔炎等疾病,而產后宮內組織殘留常引起子宮復舊功能障礙[1]。臨床常采用米索前列醇片對產后宮內組織殘留進行治療,可增強宮縮,軟化子宮,縮小殘留物體積,促進宮內殘留組織排出,抑制膠原合成,但單獨用藥可能會引起殘留物排出不徹底,還可能引起子宮強直收縮等問題[2]。產后宮內組織殘留屬“胎衣不下”“惡露不絕”“瘀阻胞宮”等范疇,氣血失運、胞脈損傷導致胞宮復舊乏力[3]。自擬排濁清宮湯配方顆粒基于脫花煎合失笑散化裁而成,其中脫花煎源于《景岳全書·婦人規》,方中諸藥具有行血活血、溫通血脈、健脾益氣之效,可用于胎死不下、難產等疾病[4]。失笑散源于《太平惠民和劑局方》,方中諸藥具有通利血脈、散瘀止痛、消瘀止血之效,可降低血管阻力,緩解平滑肌痙攣[5]。目前自擬排濁清宮湯配方顆粒、米索前列醇片在產后宮內組織殘留患者中的聯合應用報道相對較少。本研究主要探討自擬排濁清宮湯配方顆粒聯合米索前列醇片治療產后宮內組織殘留患者的臨床療效,并分析其對子宮復舊、陰道出血的影響,以期為臨床探索更優的治療方案提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機、盲法、安慰劑平行對照方法選取2022年2月—2023年6月四川省婦幼保健院收治的120例產后宮內組織殘留患者為研究對象,依據簡單隨機化法分為對照組60例、試驗組60例。對照組年齡22～36歲,平均(28.96±3.41)歲; 體質量指數18～33 kg/m2,平均(25.63±3.54) kg/m2; 病程11～28 d,平均(19.52±4.12) d; 孕周35～40周,平均(37.68±1.16)周; 分娩方式:自然分娩37例,剖宮產23例。試驗組年齡19～37歲,平均(27.71±4.02)歲; 體質量指數17～32 kg/m2,平均(24.97±3.28) kg/m2; 病程29～31 d,平均(20.08±5.06) d; 孕周34～41周,平均(38.02±1.27)周; 分娩方式:自然分娩33例,剖宮產27例。2組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審核批準,且患者簽署知情同意書。納入標準:① 符合產后子宮復舊不全診斷標準[6],且經B超、實驗室檢查確診者; ② 符合產后惡露不盡,辨證屬于氣虛血瘀型[7]者,主癥為陰道流血淋漓不凈、量少且色黯、有血塊,小腹墜痛,次癥為腰酸、疲軟無力、面白懶言; ③ 初產婦; ④ 肝腎功能正常者; ⑤ 精神情況良好且無認知功能障礙者; ⑥ 單胎妊娠者。排除標準:① 合并子宮肌瘤、子宮畸形者; ② 伴有胎盤殘留者; ③ 產后盆腔感染、軟產道損傷等所致惡露不盡者; ④ 復發性流產、瘢痕子宮者; ⑤ 既往有子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥等子宮疾病者; ⑥ 合并全身急慢性感染性疾病者。

1.2 方法

產后24 h內對照組予以中藥配方顆粒安慰劑(商品名板藍根,合肥華潤三九醫藥有限公司,國藥準字Z37021178)聯合米索前列醇片(華潤紫竹藥業有限公司,國藥準字H20000668,規格為0.2 mg)治療,口服中藥配方顆粒安慰劑10 g/次,3次/d; 口服米索前列醇片0.2 mg/次,2次/d,連續治療2周。產后24 h內試驗組予以自擬排濁清宮湯配方顆粒聯合米索前列醇片治療,米索前列醇片治療方案與對照組相同。自擬排濁清宮湯配方組方:當歸10 g、川芎10 g、燀桃仁10 g、肉桂3 g、益母草30 g、炒蒲黃15 g,五靈脂15 g、丹參15g、紅花15 g、川牛膝15 g、澤蘭15 g、路路通15 g、炒王不留行15 g、桑寄生15 g、黨參20 g、炙甘草5 g,由合肥華潤三九醫藥有限公司生產,平均分為3份,取其中1份加入150 mL熱水化開服用,3次/d,每次1份,連續治療2周。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效[8]:痊愈,陰道出血狀況消除且宮內無殘留物殘留; 有效,陰道出血量減少且宮內殘留物減少; 無效,不符合上述標準。總有效率=痊愈率+有效率。

1.3.2 中醫證候積分、宮內組織物殘留面積:中醫證候積分[9]按照疾病嚴重程度(無、輕度、中度、重度)將主癥分別記0、2、4、6分,次癥分別記0、1、2、3分。2組分別于治療前和治療1、2周后,采用DC-41陰道B超(宿松佳城醫療器械有限公司)檢測宮腔內強回聲光團橫徑、直徑,并計算宮內組織物殘留面積(橫徑×直徑)。

1.3.3 子宮復舊指標:2組治療前后采用ACUSON X300超聲診斷儀(西門子公司)檢測子宮底下降速度,并檢測治療前和治療1、2周后子宮長、寬、厚徑線,計算子宮三徑之和(子宮長、寬、厚徑線之和)。

1.3.4 超聲血流參數:采用DW-T6多普勒超聲儀(上海聚慕醫療器械有限公司)檢測2組治療前和治療1、2周后子宮螺旋動脈阻力指數(RI)、舒張期峰值血流速度(EDV)、收縮期峰值血流速度(PSV)、搏動指數(PI)。

1.3.5 血清基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)、特異性組織抑制物-1(TIMP-1)水平:分別于治療前和治療1、2周后采集2組空腹外周靜脈血5 mL,3 500轉/min離心10 min后分離血清,采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清MMP-9、TIMP-1水平,美國Abcam公司提供檢測試劑盒。

1.3.6 陰道出血情況、不良反應發生率、清宮率:比較2組陰道出血情況、不良反應發生率、清宮率。陰道出血量標準[10],量多為陰道出血量≥妊娠前正常月經量的1倍; 量中為陰道出血量少于妊娠前正常月經量的1倍或陰道出血量等于妊娠前正常月經量; 量少為陰道出血量≤妊娠前正常月經量的1/2。不良反應包括胃腸道異常、神經系統異常。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組臨床療效

治療2周后,試驗組治療總有效率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 2組臨床療效比較[n(%)]

2.2 2組中醫證候積分及宮內組織物殘留面積

2組治療1、2周后中醫證候積分、宮內組織物殘留面積與治療前比較,差異有統計學意義(P<0.05); 試驗組治療1、2周后中醫證候積分、宮內組織物殘留面積均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 2組中醫證候積分及宮內組織物殘留面積比較

2.3 2組子宮復舊指標

2組治療1、2周后子宮三徑之和與治療前比較,差異有統計學意義(P<0.05); 試驗組治療1、2周后子宮三徑之和低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。試驗組子宮底下降速度高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 2組子宮復舊指標比較

2.4 2組超聲血流參數

2組治療1、2周后子宮螺旋動脈RI、EDV、PSV、PI與治療前比較,差異有統計學意義(P<0.05); 試驗組治療1、2周后EDV、PSV低于對照組,RI、PI高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 2組超聲血流參數比較

2.5 2組MMP-9、TIMP-1含量

2組治療1、2周后血清MMP-9、TIMP-1含量與治療前比較,差異有統計學意義(P<0.05); 試驗組治療1、2周后血清MMP-9、TIMP-1含量低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表5。

表5 2組MMP-9、TIMP-1含量比較 pg/mL

2.6 2組陰道出血情況

試驗組陰道出血時間短于對照組,陰道出血量優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表6。

表6 2組陰道出血情況比較

2.7 2組不良反應及清宮率

2組不良反應發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05); 試驗組清宮率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表7。

表7 2組不良反應及清宮率比較[n(%)]

3 討 論

產后宮內組織殘留患者子宮復舊與子宮體肌纖維縮復、子宮內膜修復等相關[11-12]。中醫學認為,產后瘀血內阻、氣虛血瘀,沖任阻滯,而致氣血虧虛、沖任不固; 瘀血內流,而新血難安,血行不暢,產后耗傷氣血,虛損不足,而致子宮復舊不全,治療應以益氣養血、活血祛瘀為原則[12-14]。

米索前列醇片可抑制滋養細胞增殖,刺激子宮收縮,抑制子宮頸膠原合成反應,但存在胃腸道反應、肝功能損傷等副作用[15]。排濁清宮湯配方顆粒是依據脫花煎合失笑散化裁而成,組方中當歸、川芎、川牛膝具有活血祛瘀、引血下行之效; 肉桂具有溫通經脈、利水通淋之效; 紅花、炒蒲黃具有祛瘀止痛之效; 益母草歸心肝、膀胱經,可活血調經,具有祛瘀生新的功用,對血滯經閉、產后惡露不盡等有良好治療效果,《馮氏錦囊秘錄》曰“療新血血滯而不利……通為治血之需”; 黨參可調經止痛、補血活血,且具有健脾補氣、益衛固表等功效,《本草新編》曰:“其功用甚多,而其獨效者……必得無形之氣以生之”; 五靈脂具有活血化瘀止痛之效,可活血調經、利水消腫; 燀桃仁具有活血祛瘀、清熱解毒之效; 丹參具有通經止痛、涼血消癰之效; 澤蘭可活血調經、祛瘀消癰; 路路通具有祛風活絡、通經下乳之效; 炒王不留行具有活血通經、下乳消腫、利尿通淋之效; 桑寄生可補肝腎、安胎元; 炙甘草具有健脾益氣、清熱解毒之效,諸藥合用,共奏活血化瘀、養血活血、補益肝脾之功[16-17]。任亞娟等[18]研究表明,脫花煎配合米索前列醇片治療不完全流產具有一定治療效果,可促進子宮內膜修復、促進子宮功能恢復。排濁清宮湯配方顆粒、米索前列醇片聯合應用相關研究報道較少,本研究發現聯合治療產后宮內組織殘留患者,可提高治療效果,改善臨床癥狀,并可縮小宮內組織物殘留面積,原因可能為排濁清宮湯配方顆粒中益母草具有消炎止血作用,可興奮子宮,增加收縮力,促進組織修復,并可松解銳膜、子宮粘連,加速殘留物質排出; 當歸、川芎可改善病灶周圍血液循環,抑制組織異常增生; 五靈脂可調節子宮機能狀態,降低血液黏度[19]。本研究發現,試驗組治療后子宮三徑之和低于對照組,而子宮底下降速度高于對照組,提示聯合治療可促進子宮復舊。李瀟等[20]研究表明,脫花煎對流產不全具有一定治療效果,并可加快機體恢復,與本研究結果相近,以上結果的原因主要是由于排濁清宮湯配方顆粒具有補虛行氣、通經散瘀的作用,方中諸藥可刺激平滑肌興奮,調節性激素水平,滋養受損胞脈,改善卵巢功能,進而加快子宮復舊進程[21]。

卵巢功能與血流情況密切相關,其中子宮螺旋動脈RI、EDV、PSV、PI可反映卵巢血流情況[22]。本研究結果顯示,治療后試驗組EDV、PSV低于對照組,RI、PI高于對照組,提示聯合治療可改善卵巢血流狀況,可能與排濁清宮湯配方顆粒具有擴張血管作用有關,其中益母草、川芎、五靈脂、黨參、炒蒲黃可使子宮螺旋動脈血流減少,增加阻力,減少殘留組織血供。MMP-9、TIMP-1動態平衡失調可促使子宮內膜組織增殖新生,其中MMP-9可降解基底膜、細胞外基質,增強細胞組織間黏附作用,促進子宮內膜間黏附、生長,導致血液流動性差,而TIMP-1是MMP-9的抑制劑。本研究發現,治療后試驗組血清MMP-9、TIMP-1水平低于對照組,提示聯合治療可能通過調節MMP-9、TIMP-1的表達而發揮作用。同時本研究發現,試驗組陰道出血情況優于對照組,清宮率低于對照組,同時2組不良反應發生率比較無明顯差異,提示聯合治療可改善陰道出血,降低清宮率,且安全性良好,原因可能為排濁清宮湯配方顆粒中多種藥物具有抗炎抗菌作用,可促進子宮收縮、子宮復舊,加快子宮功能恢復進程,進而減少陰道出血及降低清宮率。

綜上所述,自擬排濁清宮湯配方顆粒聯合米索前列醇片治療產后宮內組織殘留患者,可提高治療效率,改善臨床癥狀、卵巢血流,縮小宮內組織物殘留面積,促進子宮復舊,減少陰道出血,降低清宮率,其作用機制可能與調節MMP-9、TIMP-1表達有關。