艾司氯胺酮復合羅哌卡因行硬膜外自控鎮痛對剖宮產患者的影響

邵先紅,陳 陳,王純輝,常 俊

(1.安徽醫科大學第一附屬醫院 麻醉科,安徽 合肥,230012;2.安徽省公共衛生臨床中心 麻醉科,安徽 合肥,230012)

剖宮產術后疼痛是影響患者術后恢復的主要原因,其限制了患者早期活動,影響腸道功能恢復。目前,剖宮產術后常選擇靜脈或硬膜外鎮痛,常用的阿片類藥物可導致惡心嘔吐、皮膚瘙癢、便秘以及誘發痛覺過敏等不良反應。艾司氯胺酮是從消旋氯胺酮中分離純化的右旋氯胺酮(S-異構體),是N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗藥,與受體的親和力更強,生物利用度更高,且不良反應更少[1]。羅哌卡因為長效局麻藥,具有感覺和運動阻滯分離的特點,常用于硬膜外術后鎮痛。研究[2]表明,艾司氯胺酮用于剖宮產術后靜脈鎮痛可提高恢復質量。本研究探討艾司氯胺酮復合羅哌卡因行PCEA對剖宮產術后鎮痛效果及恢復質量的影響,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2023年1—10月在腰-硬聯合麻醉下行剖宮產術的足月妊娠產婦為研究對象,并隨機分為K組(艾司氯胺酮)和C組(對照)。根據預實驗結果,K組術后1 d的40項恢復質量評分量表(QoR-40)評分為(182.4±12.3)分,C組術后1 d的QoR-40評分為(173.2±11.7)分,設定 α=0.05,1-β=0.9,計算每組所需樣本量為34例,考慮到20%的脫漏率,計劃每組納入40例。本研究初始選取80例產婦,剔除2例術中麻醉效果不完善而改為全身麻醉者,2例不愿意完成量表測試者,最終納入76例,每組38例。76例產婦,年齡 24～38歲,美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級,孕周38～41周,體質量指數24～35 kg/m2,所有患者均簽署知情同意書。采用隨機數字表法分為K組(艾司氯胺酮)和C組 (對照),每組38例。納入標準:無椎管內麻醉禁忌證(無穿刺部位感染、凝血功能障礙等)者; 無嚴重心、腦血管系統疾病者; 神志清晰,能獨立完成量表測試者。排除標準:產婦具有藥物濫用史或麻醉藥物過敏史; 產婦既往有神經或精神類疾病史; 艾司氯胺酮用藥禁忌證者。剔除標準:術中麻醉效果不全改為全身麻醉者; 未能完成量表測試者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準(SL-YX2022-025)。

1.2 方法

待產婦入室后,開放上肢靜脈通道,并快速輸注250 mL乳酸鈉林格液和250 mL羥乙基淀粉,常規心電監護(無創血壓、心電圖和血氧飽和度)和鼻導管吸氧2 L/min。選擇L2～3或L3～4間隙行硬膜外穿刺,當硬膜外穿刺針刺破黃韌帶時有落空感,同時玻璃注射器注射無阻力,回抽無腦脊液流出,腰麻針通過硬膜外穿刺針刺入蛛網膜下腔,見腦脊液,向蛛網膜下腔注入0.66%羅哌卡因2.0～2.5 mL。拔出腰麻針,向頭端置入軟頭金屬鋼絲硬膜外導管,硬膜外腔留置導管長度3～5 cm,固定后,產婦仰臥位并右臀抬高,調整體位,控麻醉平面在T6～8。如果術中鎮痛不完善,通過硬膜外導管注入2%利多卡因5 mL。如收縮壓低于90 mmHg,則靜脈注射去氧腎上腺素40～60 μg或麻黃堿6 mg。如心率低于50次/min,靜脈注射阿托品0.5 mg。

K組鎮痛泵配方:艾司氯胺酮50 mg+羅哌卡因200 mg; C組鎮痛泵配方:羅哌卡因200 mg。艾司氯胺酮(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,產品批號230412BL),羅哌卡因(瑞典阿斯利康公司,產品批號NBKX),均由生理鹽水稀釋至100 mL,手術結束時連接PCEA鎮痛泵,參數均設置:負荷劑量5 mL,背景劑量為2 mL/h,自控鎮痛泵(PCA)為2 mL,鎖定時間15 min。若患者數字評分法(NRS)評分≥4分,由護士按壓。如果按壓2次后,NRS評分仍≥4分,則靜脈注射羥考酮2 mg補救鎮痛; 如果出現嚴重惡心嘔吐,則靜脈注射阿扎司瓊10 mg。

1.3 觀察指標

記錄2組產婦年齡、孕周、體質量指數、ASA分級、手術時間等一般資料。記錄術后6、12、24、36、48 h靜息和活動(屈髖)時的NRS評分(0分為無痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛)。于術前1 d和術后1、2 d采用QoR-40進行評估。QoR-40評分包括身體舒適度、情緒狀態、疼痛、心理支持和自理能力共5個方面,其中身體舒適度12項、情緒狀態9項、疼痛7項、心理支持7項和自理能力5項,共40道題,每題得分1～5分,總分200分,分數越高提示恢復質量越好。記錄術后寒戰、惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、噩夢、幻覺等不良反應的發生情況。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 一般資料

2組產婦年齡、孕周、體質量指數、ASA分級、手術時間及術中出血量比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組產婦一般資料比較

2.2 2組NRS疼痛評分比較

K組術后24、36、48 h靜息時NRS評分低于C組,差異有統計學意義(P<0.05); K組術后12、24、36、48 h活動時NRS評分低于C組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 2組術后NRS疼痛評分比較 分

2.3 2組QoR-40評分比較

K組術后1 d QoR-40評分低于術前1 d,C組術后1、2 d QoR-40評分低于術前1 d,差異有統計學意義(P<0.05)。K組術后1、2 d QoR-40評分高于C組,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 2組QoR-40評分比較 分

2.4 2組術后不良反應發生情況比較

2組術后均有不良反應發生。K組術后寒戰、惡心嘔吐發生率低于C組,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 2組術后不良反應發生情況比較[n(%)]

3 討 論

剖宮產術后切口痛、應激性炎性痛、宮縮痛會導致患者產生煩躁、焦慮和抑郁等情緒[3],可發展成為慢性疼痛。艾司氯胺酮硬膜外腔給藥安全有效。艾司氯胺酮作用多個靶點,可作用于阿片受體、γ-氨基丁酸(GABA)受體、膽堿受體、單胺受體等受體[4],發揮鎮痛鎮靜、抗炎和抗抑郁等作用。

本研究結果顯示,K組術后24、36、48 h靜息時NRS評分和術后 12、24、36、48 h活動時NRS評分都顯著降低,提示艾司氯胺酮可增強羅哌卡因PCEA的效果。分析原因為:首先,硬腔外腔的艾司氯胺酮通過硬脊膜進入腦脊液,可阻斷痛覺信號向中樞傳遞[5],產生鎮痛和抑制中樞痛覺敏化,還可與中樞阿片μ受體結合[6],發揮鎮痛效果; 其次,艾司氯胺酮為脂溶性藥物,可被硬膜外腔吸收入血,發揮鎮靜鎮痛作用[7],這與王相文等[8]研究結果一致。研究[9]表明,艾司氯胺酮復合羅哌卡因行髂筋膜阻滯可增強鎮痛效果和延長鎮痛時間,說明兩者聯合可能具有協同鎮痛效應。

本研究采用QoR-40量表評估,結果顯示,K組術后1、2 d恢復質量評分較高。分析原因為艾司氯胺酮增強鎮痛鎮靜效果,抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸激活,減輕手術創傷的應激反應,進而降低機體炎性水平[10],有利于患者早期下床活動,術后快速恢復; 同時,艾司氯胺酮具有抗焦慮、抗抑郁及改善睡眠作用,可能機制為其參與了大腦信號通路的調控及抗凋亡機制,促進腦源性神經營養因子表達上調[11],進而修復皮層與海馬區域的突觸損傷,起到腦神經保護作用。研究[12]表明,艾司氯胺酮聯合鹽酸羅哌卡因行分娩鎮痛可減輕產婦負面情緒。研究[13]表明,艾司氯胺酮不僅有良好的鎮痛效果,還可提高睡眠質量。

艾司氯胺酮可直接激動脊髓側角的交感神經節前纖維,減少外周血管擴張,降低機體核心到外周的熱量分布,從而減少術后寒戰的發生。張馨等[14]在椎管內麻醉行剖宮產手術時,經硬膜外導管給于0.25 mg/kg艾司氯胺酮,減少術后寒戰的發生。研究[15]表明,艾司氯胺酮可減少剖宮產術后惡心嘔吐,分析可能與艾司氯胺酮可激動交感神經及調節5-HT能神經元有關; 此外,椎管內麻醉行剖宮產手術易引起低血壓及心動過緩,這也是誘發術后惡心嘔吐的主要原因。艾司氯胺酮可產生興奮、躁動和幻覺等不良反應,且呈劑量依賴性。本研究采用小劑量艾司氯胺酮硬膜外途徑給藥,并以小劑量持續輸注,吸收入血量很小,并沒有發現有噩夢、幻覺等副作用。

綜上所述,剖宮產術后患者用艾司氯胺酮復合羅哌卡因行PCEA,可優化鎮痛效果,減少不良反應,提高恢復質量。