三位一體化協(xié)同急救在兒童暴發(fā)性心肌炎救治中的應(yīng)用

劉云霞,陳 梅,陳 瑜

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 心血管內(nèi)科,江蘇 南京,210019)

暴發(fā)性心肌炎(FM)是心肌炎中最為嚴(yán)重且少見(jiàn)的類型,其起病急驟、心肌損害形式多樣、預(yù)后兇險(xiǎn)、病死率極高,臨床表現(xiàn)為心室收縮功能呈顯著異常和嚴(yán)重心力衰竭,成人經(jīng)積極對(duì)癥治療能獲得良好預(yù)后,但兒童FM預(yù)后尚存爭(zhēng)議[1-3]。目前,針對(duì)兒童FM救治的中心環(huán)節(jié)在于維持循環(huán)、恢復(fù)心臟功能,臨床第一時(shí)間啟動(dòng)三位一體化急救方案,即先采取主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)[4]以提高患兒的心臟輸出量和冠狀動(dòng)脈灌注壓,并減輕左心室后負(fù)荷,若仍無(wú)法糾正或明顯改善循環(huán),則立即啟動(dòng)體外膜肺氧合(ECMO)[5]技術(shù)以替代或部分替代患兒的心肺功能,維持生命,為恢復(fù)心臟、肺部等重要臟器功能提供機(jī)會(huì)。同時(shí)協(xié)同輔助連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)[6]以早期給予患兒生命支持替代治療,并輔助藥物治療以確保心臟充分休息,從而最大程度地恢復(fù)患兒的心功能,改善其預(yù)后。然而,在實(shí)施IABP、ECMO、CRRT三位一體化急救過(guò)程中,由于患兒年齡尚小,其多臟器發(fā)育尚不完全成熟,加上病情嚴(yán)重且變化迅速,需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒病情變化和生命體征,且治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥。加上三位一體化急救時(shí)應(yīng)用的儀器種類繁多,對(duì)護(hù)理人員的專業(yè)技術(shù)和護(hù)理質(zhì)量要求高,因此對(duì)患兒實(shí)施精準(zhǔn)的協(xié)同急救護(hù)理在臨床中顯得十分重要[7]。本研究回顧性分析采取IABP、ECMO、CRRT三位一體化協(xié)同急救綜合護(hù)理的兒童資料,探討此護(hù)理方案對(duì)患兒的病情改善的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2023年8月本院PICU收治的FM患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):① 符合《兒童心肌炎診斷建議(2018年版)》[8]和《成人暴發(fā)性心肌炎診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》[9]對(duì)FM的診斷標(biāo)準(zhǔn)者,處于急性發(fā)病期,而后發(fā)現(xiàn)存在嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙,超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)障礙,經(jīng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)為心肌嚴(yán)重受損者; ② 出現(xiàn)前驅(qū)感染后立即發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭[美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)處于Ⅳ級(jí)]、惡性心律失常或心源性休克,需接受正性肌力學(xué)/血管活性藥物、三位一體化治療(IABP、ECMO及CRRT)者; ③ 年齡2～14歲者; ④ 臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):① 其他原因如代謝性疾病或先天性心臟病等疾病所致心肌損害者; ② 合并非缺血性心肌病者; ③ 伴有心臟腫瘤者; ④ 合并其他惡性腫瘤者; ⑤ 凝血功能障礙者; ⑥ 合并免疫系統(tǒng)疾病者; ⑦ 心肌梗死或心臟腫瘤疾病者; ⑧ 急性、慢性心肌炎者。依照患兒接受協(xié)同急救護(hù)理的不同分為2組,常規(guī)急救護(hù)理患兒為對(duì)照組,三位一體化協(xié)同急救綜合護(hù)理患兒為觀察組,每組42例。2組基線資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組:實(shí)施常規(guī)急救護(hù)理,常規(guī)持續(xù)監(jiān)護(hù)心電圖,觀察生命體征、尿量、意識(shí)、皮膚黏膜顏色,注意有無(wú)咳嗽、呼吸困難、肺部濕啰音、水腫等心力衰竭癥狀表現(xiàn); 給予鼻導(dǎo)管吸氧處理,嚴(yán)格控制輸液速度和量,避免發(fā)生肺水腫; 禁食,記錄24 h出入量; 抬高頭部、下肢15～20°,以促使回心血量灌注增加,改善心、腦、腎等重要臟器的血供; 建立靜脈雙通,一通道給予異丙腎上腺素0.05 μg/(kg·min)持續(xù)泵入,以改善心律失常,另一通道給予大劑量維生素C、潑尼松、丙種球蛋白等藥物,以保護(hù)心肌、改善心肌炎癥、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)等; 給予常規(guī)腎衰竭管理,在ECMO運(yùn)行期間,密切監(jiān)測(cè)出入量,無(wú)尿或少尿時(shí),及時(shí)上報(bào)醫(yī)師協(xié)助對(duì)癥處理,腎衰時(shí)給予血液過(guò)濾干預(yù); 觀察潛在并發(fā)癥,并實(shí)施并發(fā)癥對(duì)癥干預(yù); 給予常規(guī)心理疏導(dǎo),以改善患兒恐懼、焦慮情緒。

1.2.2 觀察組:實(shí)施IABP、ECMO、CRRT三位一體化協(xié)同急救綜合護(hù)理。(1) 成立協(xié)同急救護(hù)理專項(xiàng)小組。組員包括分管危急重癥的主任醫(yī)師1名、工作年限在5年以上的醫(yī)師1名、體外循環(huán)師1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、護(hù)理人員4名以及后勤人員2名,均經(jīng)多次培訓(xùn)考核,考核內(nèi)容涉及兒童FM疾病知識(shí)、病情檢測(cè)、協(xié)同救治護(hù)理交接單使用標(biāo)準(zhǔn)、氣道管理、復(fù)蘇、三位一體化儀器與管路協(xié)同管理操作標(biāo)準(zhǔn)與流程、并發(fā)癥識(shí)別與護(hù)理以及常見(jiàn)不良事件對(duì)癥處理等內(nèi)容,所有成員均經(jīng)考核通過(guò)上崗。(2) 制訂協(xié)同救治護(hù)理交接單。由于FM實(shí)施搶救過(guò)程涉及多種藥物(抗凝劑、鎮(zhèn)靜劑、血管活性藥物、抗生素、腎臟保護(hù)類藥物等),同時(shí)需對(duì)靜脈微量泵與輸液泵等通道進(jìn)行監(jiān)測(cè)與記錄,臨床需制訂協(xié)同救治護(hù)理交接單。組長(zhǎng)及組員經(jīng)頭腦風(fēng)暴探討后,結(jié)合參考高質(zhì)量文獻(xiàn)和專業(yè)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo),制訂關(guān)于IABP、CRRT、ECMO、營(yíng)養(yǎng)支持等主要內(nèi)容的表單,要求項(xiàng)目分類清晰明了,以便于醫(yī)護(hù)交接班盡快查看。(3) 儀器、管路協(xié)同管理。在對(duì)患兒實(shí)施三位一體化治療過(guò)程中,由于儀器導(dǎo)線多(涉及IABP、ECMO、CRRT、呼吸機(jī)、7通道微量推注泵、3通道靜脈輸液泵、1通道腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵的應(yīng)用),護(hù)理人員需確保將有效儀器、管路安置于患兒床頭。于患兒床頭右側(cè)中部區(qū)域?qū)ABP儀安置其中,于患兒床頭左側(cè)中部區(qū)域?qū)CMO機(jī)器安置其中,CRRT機(jī)則放置于患兒的床尾,并將各個(gè)儀器的電源線以環(huán)形纏繞于床下,確保管道接頭連接緊密,無(wú)彎曲、反折、移位,系統(tǒng)管路有無(wú)滲血、凝固、氣泡,查看X線攝片上管道的位置; 確保ECMO轉(zhuǎn)流泵的轉(zhuǎn)速和流量處于穩(wěn)定狀態(tài); 檢測(cè)IABP的波形是否穩(wěn)定(根據(jù)心電圖中的R波觸發(fā)球囊呈現(xiàn)周期性啟動(dòng)),IABP的氦氣是否充足,并加強(qiáng)對(duì)IABP導(dǎo)管回血情況觀察,定時(shí)沖管,防止管路堵塞,避免非計(jì)劃性拔管; CRRT治療時(shí)確保儀器的穩(wěn)固性,防止因更換廢液袋過(guò)程造成儀器失衡,密切觀察血泵是否存在雜音,氧合器是否出現(xiàn)滲漏,并及時(shí)盡早發(fā)現(xiàn)濾器的凝血程度; 動(dòng)、靜脈管道經(jīng)皮縫合固定,取無(wú)菌紗布?jí)|于管路下方后并以無(wú)菌手術(shù)貼膜進(jìn)行覆蓋固定。(4) 主要并發(fā)癥護(hù)理。① 急性腎損傷:急性腎損傷是ECMO輔助循環(huán)期間的常見(jiàn)并發(fā)癥,也是患兒死亡的主要原因之一。患兒處于長(zhǎng)期低血壓狀態(tài),會(huì)造成機(jī)體組織細(xì)胞缺血,進(jìn)而極易引起大量腎單位損傷壞死,而持續(xù)轉(zhuǎn)流會(huì)造成大量紅細(xì)胞破裂而出現(xiàn)溶血,進(jìn)一步加重腎功損傷。在協(xié)同急救護(hù)理過(guò)程中,應(yīng)立即行CRRT治療,將腎毒性藥物均停用,確保腎臟灌注,并在胃管內(nèi)注入保腎類藥物(如百令膠囊、尿毒清顆粒以及速尿片),并密切監(jiān)測(cè)IABP有效指征,每小時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、尿量[電解質(zhì)和尿量>1 mL/(kg·h)]、肌酐,一旦尿量減少則在確保補(bǔ)液情況下使用利尿劑、堿化尿液以及調(diào)整灌注流量。及時(shí)分析各種報(bào)警類別的原因,對(duì)癥采取有效措施,在出現(xiàn)任何參數(shù)警報(bào)時(shí)切勿不能按繼續(xù)鍵工作,確保CRRT正常持久地工作。② 出血預(yù)防及抗凝劑的管理:出血是ECMO治療期間的常見(jiàn)并發(fā)癥之一,由于在ECMO系統(tǒng)中對(duì)患兒持續(xù)輸注肝素,加上CRRT協(xié)同治療時(shí)應(yīng)用體外循環(huán)抗凝劑,均會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn),需加強(qiáng)對(duì)患兒的口腔黏膜、穿刺部位、泌尿系統(tǒng)等的嚴(yán)密監(jiān)測(cè),定時(shí)監(jiān)測(cè)一次活化凝血時(shí)間(ACT)和血常規(guī),確保ACT值維持在140～160 s,并隨時(shí)依照ACT值調(diào)整肝素用量和及時(shí)補(bǔ)充血液有效成分、凝血因子和血漿,確保Hb在90～100 g/L,血小板在80×109/L。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)IABP的功能狀態(tài),將球囊做功的反搏比及時(shí)降低,并采取改良IABP肝素水進(jìn)行沖管。采取藻酸鹽敷料覆蓋各管路與皮膚接觸的穿刺點(diǎn),再進(jìn)行無(wú)菌沙袋加壓,以提高各管道的順應(yīng)性功能位,避免不必要的侵入性治療護(hù)理操作,小心、輕柔地操作各項(xiàng)護(hù)理操作,血標(biāo)本需從留置的動(dòng)脈、靜脈置管內(nèi)進(jìn)行適量采集。③ 感染:患兒ECMO上機(jī)后極易出現(xiàn)呼吸道感染,對(duì)患兒給予嚴(yán)密的呼吸機(jī)相關(guān)性組合式干預(yù)(Bundle措施),期間注意無(wú)菌操作(規(guī)范化無(wú)菌操作靜脈置管,盡早拔除各類侵入性導(dǎo)管,對(duì)拔除的導(dǎo)管尖端進(jìn)行病原體送檢),加強(qiáng)對(duì)患兒的隔離,并避免家屬探視; 全程實(shí)施抗生素預(yù)防感染,定時(shí)記錄患兒的體溫,密切監(jiān)測(cè)其感染相關(guān)指標(biāo),發(fā)熱患兒則及早接受病原體監(jiān)測(cè)和藥敏試驗(yàn)檢查,依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。確保患兒在ECMO運(yùn)行期間的體溫維持在36～37 ℃,避免因體溫過(guò)高造成機(jī)體氧耗量增加,或因體溫過(guò)低造成凝血功能異常和血流動(dòng)力學(xué)紊亂。對(duì)患兒進(jìn)行口腔護(hù)理,每4 h使用方氯己定含漱液清潔口腔1次; 確保空氣消毒機(jī)持續(xù)對(duì)病房進(jìn)行消毒; 針對(duì)體溫過(guò)高患兒實(shí)施頭部冰敷物理降溫處理,并確保患兒的衣物干燥,避免因汗?jié)褚挛镌斐缮眢w機(jī)能下降; 加強(qiáng)對(duì)患兒會(huì)陰皮膚的護(hù)理,實(shí)施失禁管理,并使用3M皮膚清洗液局部清潔會(huì)陰皮膚,再涂抹造口粉。④ 警惕下肢端皮膚缺血、壞死:下肢端皮膚缺血、壞死是ECMO、IABP的常見(jiàn)并發(fā)癥之一,由于ECMO、IABP留置管分別放置于下肢端左右股動(dòng)脈,需接受局部壓迫以預(yù)防出血。留置導(dǎo)管前需對(duì)雙下肢足背動(dòng)脈進(jìn)行標(biāo)識(shí),置管后需觀察經(jīng)足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度變化、下肢皮溫以及顏色變化,當(dāng)患兒出現(xiàn)下肢皮溫偏低、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、下肢疼痛、腳趾甲蒼白等癥狀時(shí),則判斷患兒存在下肢動(dòng)脈血栓形成或栓塞可能,需立即上報(bào)醫(yī)師并給予對(duì)癥治療和護(hù)理,加強(qiáng)對(duì)患兒的抗凝處理,適當(dāng)暖墊墊高下肢,指導(dǎo)患兒進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)等下肢功能鍛煉等。⑤ 預(yù)防褥瘡:由于患兒下肢雙側(cè)股動(dòng)脈均留置管路,需要求其保持平臥位休息,不便于為患兒翻身拍背,長(zhǎng)期臥床則極易出現(xiàn)褥瘡,護(hù)理人員需將枕頭墊高于一側(cè)肢體,間隔4 h左右則更換為另一側(cè)墊高,確保患兒背部透氣。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 并發(fā)癥:記錄2組干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.2 臨床預(yù)后:記錄2組患兒的ECMO撤機(jī)率和病死率。

1.3.3 心肌損傷指標(biāo):干預(yù)前后,采集2組空腹靜脈血,經(jīng)離心分離,取上層清液,冷藏血清備檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和乳酸脫氫酶水平。

1.3.4 超聲心動(dòng)圖:干預(yù)前后,使用飛利浦iE33彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)2組患兒的左室射血分?jǐn)?shù)值。

1.3.5 患兒家屬護(hù)理滿意度:對(duì)2組患兒的家屬進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查,調(diào)查內(nèi)容涉及醫(yī)院病房環(huán)境、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、專項(xiàng)護(hù)理技術(shù)、心理護(hù)理等,總分為100分,85～<100分判斷為滿意、70～<85分判斷為比較滿意,低于70分判斷為不滿意,記錄2組患兒家屬的護(hù)理滿意度。護(hù)理滿意度為滿意率與比較滿意率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組干預(yù)后的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 2組患兒干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2 患兒臨床轉(zhuǎn)歸情況比較

觀察組ECMO撤機(jī)率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),2組病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 2組患兒臨床歸轉(zhuǎn)情況比較[n(%)]

2.3 血清心肌酶譜和乳酸脫氫酶水平等比較

干預(yù)后,2組血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及乳酸脫氫酶水平低于干預(yù)前,觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組左室射血分?jǐn)?shù)高于干預(yù)前,觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 2組患兒干預(yù)前后的血清心肌酶譜和乳酸脫氫酶水平等比較

2.4 患兒家屬護(hù)理滿意度比較

觀察組患兒家屬的護(hù)理滿意度高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 2組患兒家屬的護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討 論

IABP是通過(guò)提高FM患兒重要臟器如心臟、腦等循環(huán)灌注,改善心臟收縮時(shí)的后負(fù)荷,減少心臟做功,從而緩解心肌損傷[10]。ECMO是通過(guò)對(duì)患兒實(shí)施人工離心泵和體外模擬肺氧合器以部分替代或替代患兒的受損心肺做功,達(dá)到維持機(jī)體臟器組織循環(huán)灌注的治療目的,是治療FM的中心環(huán)節(jié)[11]。CRRT是ECMO期間的協(xié)同治療,患兒通過(guò)連續(xù)體外血液凈化療法,以替代受損的腎功能,減輕或預(yù)防患兒的腎功能損傷[12-13]。IABP、ECMO、CRRT三位一體化協(xié)同急救模式能有序用于FM患兒的醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)救治工作中,通過(guò)無(wú)縫交接護(hù)理表單應(yīng)用,確保IABP、ECMO、CRRT等儀器的正常運(yùn)行,并能早期識(shí)別并發(fā)癥做出預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施,從而可改善患兒的預(yù)后[14]。但此急救模式應(yīng)用的儀器種類多樣、管路繁多,加上三位一體化治療期間會(huì)出現(xiàn)急性腎損傷、感染、出血、下肢端皮膚缺血壞死等多種并發(fā)癥,且對(duì)患兒的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目繁多。這不僅要求護(hù)理人員具備極強(qiáng)專業(yè)技術(shù),并能為患兒精準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理服務(wù),而且需要多學(xué)科協(xié)助和良好團(tuán)隊(duì)合作,對(duì)各類儀器正常運(yùn)行的管理要求高,方可提高患兒的急救效果,改善其預(yù)后[15]。

本研究發(fā)現(xiàn),采取IABP、ECMO、CRRT三位一體化協(xié)同急救綜合護(hù)理后,通過(guò)制訂并執(zhí)行協(xié)同急救護(hù)理交接單,促使三位一體化急救工作項(xiàng)目分類明確,監(jiān)測(cè)項(xiàng)目清晰明了,即可抓住對(duì)患兒的監(jiān)測(cè)指標(biāo)重點(diǎn),又能提醒臨床醫(yī)師完成相關(guān)醫(yī)療操作,并對(duì)各類監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)照分析,利于及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整患兒的急救方案,為患兒多學(xué)科會(huì)診協(xié)作提供便利,更便于提高臨床救治效果,改善患兒心肌損傷,促進(jìn)其心功能提高[16]; 同時(shí),加強(qiáng)對(duì)儀器、管路的協(xié)同管理,對(duì)并發(fā)癥的早期識(shí)別和對(duì)癥加強(qiáng)處理,及時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性護(hù)理評(píng)估,是減少并發(fā)癥,提高搶救效果的關(guān)鍵[17]。經(jīng)上述協(xié)同急救綜合護(hù)理后,患兒的血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及乳酸脫氫酶水平呈現(xiàn)顯著下降,且左室射血分?jǐn)?shù)明顯提高,提示上述協(xié)同急救綜合護(hù)理干預(yù)能改善患兒的心肌損傷,提高其心功能。應(yīng)用三位一體化協(xié)同急救綜合護(hù)理干預(yù)后,患兒家屬的護(hù)理滿意度有顯著提高,分析其原因可能是患兒獲得專業(yè)、系統(tǒng)的急救綜合護(hù)理,促使患兒的病情恢復(fù)穩(wěn)定,改善其心肌損傷,并緩解患兒和家屬的負(fù)面情緒。

綜上所述,IABP、ECMO、CRRT三位一體化協(xié)同急救綜合護(hù)理應(yīng)用于兒童FM的急救過(guò)程中,能減少相關(guān)并發(fā)癥,提高患兒的ECMO撤機(jī)率,有效改善其心肌損傷,提高其心功能,利于患兒預(yù)后和臨床歸轉(zhuǎn),提高患兒家屬護(hù)理滿意度。