重癥肺炎患兒俯臥位通氣相關面部壓力性損傷發生風險因素分析及列線圖構建

翟秀玲,王永霞,丁 卉,張利兵,李 眉

(揚州大學附屬醫院 兒科,江蘇 揚州,225000)

重癥肺炎是兒科常見疾病,發病特點為起病迅速、疾病進展快、病情兇險,不僅會使患兒肺部通氣異常、心率加快,還可能引發心力衰竭、呼吸衰竭甚至死亡等嚴重后果[1-2]。機械通氣治療是目前臨床常用的重癥肺炎治療方法,俯臥位通氣是指機械通氣時體位取俯臥位,以便糾正患者肺內氣體的不均勻分布,有效改善通氣血流比、氧合,避免高碳酸血癥[3-4]。然而,隨著俯臥位通氣時間的延長,患者易發生誤吸、管道滑脫、血流動力學不穩、皮膚壓力性損傷等合并癥,其中皮膚壓力性損傷最為常見[5]。本研究探討重癥肺炎患兒俯臥位通氣相關面部壓力性損傷的影響因素,并基于影響因素構建列線圖風險預測模型,以期為面部壓力性損傷高危患兒的識別提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取揚州大學附屬醫院2020年2月—2023年5月收治的158例行俯臥位通氣治療的重癥肺炎患兒作為研究對象。納入標準:① 符合重癥肺炎及壓力性損傷診斷標準[6-7],胸部X線片檢查顯示肺部有浸潤影,可聞及濕啰音者; ② 臨床資料完整者; ③ 無先天性氣管發育不良者。排除標準:①近1個月內有免疫抑制劑、激素等藥物服用史者; ② 入院時面部已存在壓瘡、外傷、皮膚缺損者; ③ 合并皮膚相關疾病者。根據是否發生面部壓力性損傷,將患兒分為損傷組31例和未損傷組127例。損傷組患兒年齡0.6個月～9歲,平均(3.13±1.15)歲,男17例,女14例; 未損傷組患兒年齡0.6個月～9歲,平均(3.26±1.20)歲,男68例,女59例。本研究獲得醫院倫理委員會審核批準,且患兒監護人均簽署知情同意書。

1.2 資料收集方法

收集俯臥位通氣的重癥肺炎患兒的臨床資料,包括年齡、性別、并發癥、感染病原菌株數、俯臥位通氣時間、鎮靜藥物使用情況、血管活性藥物使用情況、意識障礙情況、營養狀態、應用減壓敷料情況、白細胞計數、血小板計數、C反應蛋白、醫務人員俯臥位通氣培訓情況、胸腔積液、使用無創通氣面罩情況。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 重癥肺炎患兒俯臥位通氣相關面部壓力性損傷的單因素分析

2組患兒性別、感染病原菌株數、血管活性藥物使用情況、意識障礙情況、白細胞計數、血小板計數、C反應蛋白、胸腔積液情況、使用無創通氣面罩情況比較,差異無統計學意義(P>0.05); 損傷組年齡<3歲者占比、有并發癥者占比、俯臥位通氣時間、使用鎮靜藥物者占比、營養狀態不良者占比、未應用減壓敷料者占比、醫務人員未行俯臥位通氣培訓者占比高于或長于未損傷組,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 重癥肺炎患兒俯臥位通氣相關面部壓力性損傷的單因素分析

2.2 重癥肺炎患兒俯臥位通氣相關面部壓力性損傷的多因素Logistic回歸分析

將重癥肺炎患兒是否發生俯臥位通氣相關面部壓力性損傷(賦值:否=0,是=1)作為因變量,將單因素分析結果中差異有統計學意義的年齡(賦值:≥3歲=0,<3歲=1)、并發癥(賦值:無=0,有=1)、俯臥位通氣時間(連續變量)、鎮靜藥物使用情況(賦值:否=0,是=1)、營養狀態(賦值:良好=0,不良=1)、應用減壓敷料(賦值:是=0,否=1)、醫務人員俯臥位通氣培訓(賦值:是=0,否=1)作為自變量進行多因素Logistics回歸分析。結果顯示,年齡<3歲、有并發癥、俯臥位通氣時間長、未應用減壓敷料、醫務人員未行俯臥位通氣培訓均為重癥肺炎患兒俯臥位通氣相關面部壓力性損傷的獨立危險因素(P<0.05),見表2。

表2 重癥肺炎患兒俯臥位通氣相關面部壓力性損傷的多因素Logistic回歸分析

2.3 重癥肺炎患兒俯臥位通氣相關面部壓力性損傷的列線圖預測模型構建

以多因素Logistics回歸分析篩選出的5個獨立危險因素為預測因子,將其引入R軟件構建重癥肺炎患兒俯臥位通氣相關面部壓力性損傷的列線圖預測模型,見圖1。列線圖模型中,各預測因子可依據上端評分標尺獲取對應評分(俯臥位通氣時間每增加1 d,評分增加8.40分; 年齡<3歲,對應評分為6.50分; 有并發癥,對應評分為12.50分; 未應用減壓敷料,對應評分為10.00分; 醫務人員未行俯臥位通氣培訓,對應評分為11.70分),各因子評分相加后得到總分,將其對應下端預測概率標尺即可得到風險預測值。

圖1 重癥肺炎患兒俯臥位通氣相關面部壓力性損傷的列線圖預測模型

2.4 列線圖預測模型的效能驗證

列線圖模型的一致性指數為0.940; ROC曲線分析結果顯示,列線圖模型預測重癥肺炎患兒俯臥位通氣相關面部壓力性損傷的曲線下面積為0.978(95%CI:0.958～0.999),見圖2; 列線圖模型預測重癥肺炎患兒俯臥位通氣相關面部壓力性損傷的校準曲線趨近于理想曲線,提示一致性良好,見圖3; Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗結果顯示,模型擬合良好(χ2=12.416,P<0.05)。

圖2 列線圖模型預測重癥肺炎患兒俯臥位通氣相關面部壓力性損傷的ROC曲線

3 討 論

重癥肺炎患兒肺泡數量少且內部存在大量炎癥物質,肺泡組織易形成膿腫和壞死,進而影響呼吸功能[8-9]。俯臥位機械通氣治療重癥肺炎臨床操作簡單,但體型肥胖患者和多管路危重患者易發生壓力性損傷[10-11]。壓力性損傷不僅會延長重癥肺炎患兒住院時間,增加治療費用,還會加重醫護人員工作負擔,使護理質量降低[12]。因此,早期明確重癥肺炎患兒俯臥位通氣相關面部壓力性損傷的危險因素,并進行風險預測十分重要。

本研究發現,年齡、并發癥、俯臥位通氣時間、應用減壓敷料、醫務人員俯臥位通氣培訓是重癥肺炎患兒俯臥位通氣相關面部壓力性損傷的獨立影響因素。① 年齡:董正惠等[13]研究結果顯示,年齡越大,成年ICU患者發生壓力性損傷的風險越高。這是因為隨著年齡的增長,成年患者皮下脂肪萎縮,皮膚彈性下降,皮膚感覺遲緩,進而壓力性損傷發生風險增加。本研究中,重癥肺炎患兒面部皮膚角質層較薄,且年齡越小的患兒皮膚屏障功能越脆弱,因此俯臥位通氣相關面部壓力性損傷的發生風險隨著年齡的降低而增加。② 并發癥:既往研究[14-15]顯示,患者有高血糖、低蛋白血癥等合并癥時,皮膚毛細血管通透性顯著增加,機體組織易發生水腫,引起組織營養供給障礙。本研究中,有并發癥的患兒代謝減慢,皮膚抵抗力下降,進而增加面部壓力性損傷發生風險。③ 俯臥位通氣時間:馬小潔[16]研究表明,俯臥位時間長是俯臥位通氣患者發生面部壓力性損傷的危險因素。本研究中,患兒俯臥位通氣治療時間延長,可造成面部等局部受壓組織處于缺血和低灌注狀態的時間延長,進而增加面部壓力性損傷發生風險。④ 應用減壓敷料:既往研究[17-18]表明,泡沫敷料等可保障局部受壓組織的血流灌注,起到局部減壓效果,預防壓力性損傷。⑤ 醫務人員俯臥位通氣培訓:醫務人員的專業知識知曉度和臨床操作熟練度,可影響俯臥位通氣患兒的體位擺放正確度,若體位擺放不到位,會改變患兒身體重心,使身體形成的剪切力和壓力作用于面部、膝關節、前胸等局部組織,進而因脂肪組織較薄而引發壓力性損傷。本研究基于列線圖預測模型將上述獨立危險因素進行可視化呈現并驗證模型效能,結果顯示,該列線圖模型預測重癥肺炎患兒俯臥位通氣相關面部壓力性損傷的曲線下面積為0.978,校準曲線與理想曲線接近,且模型擬合良好,表明本研究構建的列線圖預測模型具有良好的一致性、區分度和準確性。

綜上所述,基于獨立影響因素(年齡、并發癥、俯臥位通氣時間、應用減壓敷料、醫務人員俯臥位通氣培訓)構建的列線圖模型,對重癥肺炎患兒俯臥位通氣相關面部壓力性損傷風險具有較高的預測效能,可綜合、全面、動態地評估重癥肺炎患兒情況,并識別出面部壓力性損傷高危患兒,為后續實施針對性干預措施提供參考依據。但本研究為單中心研究,且受樣本量限制未進行外部驗證,可能導致結論存在一定偏倚,今后應進一步開展多中心大樣本量研究對該列線圖的實用性加以驗證。