經(jīng)陰道超聲血流參數(shù)聯(lián)合血清抗苗勒管激素對(duì)多囊卵巢綜合征不孕癥體外受精-胚胎移植妊娠失敗的預(yù)測(cè)價(jià)值

張金玲,李永樂

(河南省生殖婦產(chǎn)醫(yī)院/河南省生殖健康科研院,1.超聲科,2.生殖醫(yī)學(xué)中心,河南 鄭州,450003)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種內(nèi)分泌異常和代謝異常的疾病,多發(fā)生于育齡期女性,以無(wú)排卵或稀發(fā)排卵、胰島素抵抗等為主要臨床特征[1]。研究[2]顯示,約有15%的育齡期PCOS患者會(huì)發(fā)生不孕,臨床主要通過(guò)促排卵并行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)等輔助生殖技術(shù)進(jìn)行治療。但由于PCOS患者內(nèi)分泌環(huán)境紊亂、代謝異常,易引起卵母細(xì)胞質(zhì)量、胚胎發(fā)育、子宮內(nèi)膜容受性異常等問(wèn)題,從而影響患者妊娠結(jié)局[3]。因此,需尋求能夠有效預(yù)測(cè)PCOS不孕癥IVF-ET妊娠失敗的相關(guān)指標(biāo),以期為臨床及時(shí)干預(yù)和積極治療提供參考依據(jù)。近年來(lái),經(jīng)陰道彩色多普勒超聲被廣泛應(yīng)用于婦科疾病的診斷預(yù)測(cè)中,其可靠性強(qiáng)、操作方便快捷、安全性高,能夠有效監(jiān)測(cè)卵巢、子宮變化及血流情況[4]。既往研究[5]顯示,經(jīng)陰道三維超聲可用于評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性,對(duì)預(yù)測(cè)IVF-ET患者妊娠結(jié)局具有一定意義。抗苗勒管激素(AMH)水平的高低與卵巢儲(chǔ)備功能密切相關(guān),能夠有效預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能[6],但對(duì)PCOS不孕癥IVF-ET妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值尚未達(dá)成一致。鑒于此,本研究對(duì)行IVF-ET的PCOS不孕癥患者行陰道超聲檢測(cè)和血清AMH水平檢測(cè),并分析經(jīng)陰道超聲血流參數(shù)聯(lián)合血清AMH對(duì)PCOS不孕癥IVF-ET妊娠失敗的預(yù)測(cè)價(jià)值,以期為臨床改善妊娠結(jié)局提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):① 符合PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]且不孕者; ② 首次行IVF-ET治療者; ③ 配偶精液檢查結(jié)果正常者; ④ 年齡20～35歲者; ⑤ 子宮及卵巢形態(tài)正常者; ⑥ 在IVF-ET治療前3個(gè)月內(nèi)未服用促排卵藥物、激素類藥物者; ⑦ 性生活無(wú)異常、無(wú)避孕需求者; ⑧ 知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn):① 存在宮腔粘連、子宮腺肌癥等影響胚胎著床的子宮疾病者; ②合并心、肝、腎等重要臟器病變者; ③ 輸卵管病變者; ④ 合并自身免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者; ⑤ 合并子宮惡性腫瘤者; ⑥ 夫妻任一方染色體異常。脫落標(biāo)準(zhǔn):① 研究過(guò)程中失訪者; ② 研究過(guò)程中發(fā)生死亡等不良事件者; ③其他各種原因提前退出研究者。

根據(jù)樣本量計(jì)算公式N=Z2×σ2/d2(其中Z=1.96,σ=0.5,d=78.21%,得出N≈157)以及上述標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)考慮研究過(guò)程中樣本量的脫落情況等因素影響(脫落率設(shè)為10%,計(jì)算總樣本量為173例),共選取2021年6月—2022年12月收治的行IVF-ET的173例PCOS不孕癥患者為研究對(duì)象,并分為妊娠失敗組和妊娠成功組。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 陰道超聲檢測(cè):所有PCOS不孕癥患者于胚胎移植日,采用GE Voluson E8三維彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行陰道超聲檢查。受試者檢查前排空膀胱,取膀胱截石位,在探頭表面涂抹少許潤(rùn)滑劑并套一次性避孕套,將探頭經(jīng)陰道緩慢送至陰道穹窿處,轉(zhuǎn)動(dòng)探頭,對(duì)子宮矢狀切面內(nèi)膜與肌層交界處的暗帶區(qū)域、彩色血流最明亮處進(jìn)行掃查,獲取子宮螺旋動(dòng)脈血流多普勒頻譜,自動(dòng)檢測(cè)獲得血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)、收縮與舒張末期最大血流速度比值(S/D),測(cè)量3次,取平均值。

1.2.2 血清AMH水平檢測(cè):所有PCOS不孕癥患者于胚胎移植日,抽取清晨空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血5 mL,以3 000轉(zhuǎn)/min離心10 min后,取上層清液,置于-80 ℃保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清AMH水平,相關(guān)試劑盒購(gòu)自CUSABIO公司。

1.2.3 資料收集:收集PCOS不孕癥患者的臨床資料,包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、不孕年限等一般資料。月經(jīng)第3天檢測(cè)促卵泡生成素(FSH)、黃體生成素(LH)水平及LH/FSH值。通過(guò)陰道B超檢查測(cè)定竇卵泡數(shù)(AFC)、獲卵總數(shù)、MII卵數(shù)、受精卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù),促性腺激素(Gn)刺激時(shí)間,Gn總劑量,人絨毛膜促性腺激素(hCG)日雌二醇(E2)水平及子宮內(nèi)膜厚度等資料。

表1 2組臨床資料比較

1.2.4 IVF-ET術(shù)后妊娠結(jié)局判斷標(biāo)準(zhǔn):胚胎移植后第14天檢測(cè)患者血β人絨毛膜促性腺激素(β-hCG),初步判斷是否妊娠,陰性者為未孕,停止黃體支持; 陽(yáng)性者繼續(xù)進(jìn)行黃體支持,胚胎移植后第28天經(jīng)陰道B超檢查可見妊娠囊、卵黃囊診斷為臨床妊娠,納入妊娠成功組,未見妊娠囊即為生化妊娠,未孕及生化妊娠納入妊娠失敗組。

1.3 觀察指標(biāo)

① 比較妊娠失敗組與妊娠成功組一般資料及RI、PI、S/D、血清AMH水平; ② 分析PCOS不孕癥IVF-ET妊娠失敗的影響因素; ③ 分析RI、PI、S/D對(duì)PCOS不孕癥IVF-ET妊娠失敗的預(yù)測(cè)價(jià)值,其中任1項(xiàng)預(yù)測(cè)為妊娠失敗即認(rèn)為聯(lián)合預(yù)測(cè)為妊娠失敗; ④ 分析陰道RI、PI、S/D、血清AMH水平單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)PCOS不孕癥IVF-ET妊娠失敗的預(yù)測(cè)價(jià)值,其中任1項(xiàng)預(yù)測(cè)為妊娠失敗即認(rèn)為聯(lián)合預(yù)測(cè)為妊娠失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組一般資料及RI、PI、S/D及血清AMH水平比較

173例PCOS不孕癥患者脫落12例,IVF-ET妊娠失敗率為59.63%(96/161)。妊娠失敗組(n=96)和妊娠成功組(n=65)的年齡、BMI、月經(jīng)第3天LH水平、hCG日E2水平、Gn刺激時(shí)間、Gn總劑量、MII卵數(shù)、受精卵數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 妊娠失敗組月經(jīng)第3天FSH水平、AFC、hCG日子宮內(nèi)膜厚度、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、血清AMH水平均低于或小于妊娠成功組,LH/FSH值、獲卵總數(shù)<5個(gè)占比、RI、PI、S/D均高于妊娠成功組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 PCOS不孕癥IVF-ET妊娠失敗的影響因素分析

將一般資料中P<0.05的因素記為自變量并進(jìn)行賦值:血流RI、PI、S/D、血清AMH水平、月經(jīng)第3天FSH、LH/FSH值、AFC、hCG日子宮內(nèi)膜厚度、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)(實(shí)測(cè)值)、獲卵總數(shù)(≥5個(gè)=0,<5個(gè)=1),另將PCOS不孕癥患者IVF-ET妊娠結(jié)局記為因變量(妊娠成功=0,妊娠失敗=1),進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,排除共線性因素(方差膨脹系數(shù)值>10),結(jié)果顯示,RI、PI、S/D、月經(jīng)第3天LH/FSH值高均是PCOS不孕癥IVF-ET妊娠失敗的危險(xiǎn)因素(P<0.05),月經(jīng)第3天FSH水平、血清AMH水平高及hCG日子宮內(nèi)膜厚是PCOS不孕癥IVF-ET妊娠失敗的保護(hù)因素(P<0.05)。見表2。

表2 PCOS不孕癥IVF-ET妊娠失敗的影響因素分析

2.3 RI、PI、S/D對(duì)PCOS不孕癥IVF-ET妊娠失敗預(yù)測(cè)價(jià)值分析

PI、RI、S/D聯(lián)合預(yù)測(cè)PCOS不孕癥IVF-ET妊娠失敗的靈敏度高于各項(xiàng)單獨(dú)預(yù)測(cè),AUC均大于各項(xiàng)單獨(dú)預(yù)測(cè)(Z=2.799,P=0.005;Z=2.029,P=0.042;Z=2.502,P=0.012),特異度均與各項(xiàng)單獨(dú)預(yù)測(cè)基本一致。見表3、圖1。

圖1 RI、PI、S/D單項(xiàng)及聯(lián)合預(yù)測(cè)PCOS不孕癥IVF-ET妊娠失敗的ROC曲線

表3 RI、PI、S/D對(duì)PCOS不孕癥IVF-ET妊娠失敗的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.4 陰道超聲血流參數(shù)、血清AMH水平單項(xiàng)及聯(lián)合對(duì)PCOS不孕癥IVF-ET妊娠失敗的預(yù)測(cè)價(jià)值

陰道超聲血流參數(shù)聯(lián)合血清AMH水平預(yù)測(cè)PCOS不孕癥IVF-ET妊娠失敗的靈敏度均高于單獨(dú)預(yù)測(cè),AUC均大于單獨(dú)預(yù)測(cè)(Z=1.976,P=0.048;Z=3.174,P=0.002),特異度均與單獨(dú)預(yù)測(cè)比較基本一致。見圖2、表4。

圖2 超聲血流參數(shù)、血清AMH水平單項(xiàng)及聯(lián)合預(yù)測(cè)PCOS不孕癥IVF-ET妊娠失敗的ROC曲線

表4 陰道超聲血流參數(shù)、血清AMH水平單項(xiàng)及聯(lián)合對(duì)PCOS不孕癥IVF-ET妊娠失敗的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討 論

PCOS的病因尚不明確,可能與遺傳、環(huán)境因素有關(guān),卵巢體積增大、卵泡增多等病理變化均會(huì)引起排卵障礙而導(dǎo)致不孕[8]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,IVF-ET已成為治療不孕癥的有效手段,但受多種因素的影響,妊娠失敗率較高,給患者帶來(lái)了較大的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力。本研究中,PCOS不孕癥IVF-ET妊娠失敗率為59.63%,與周曉燕等[9]報(bào)道的60.58%接近,均提示PCOS不孕癥患者IVF-ET后有較高的妊娠失敗風(fēng)險(xiǎn)。因此,需尋求可早期預(yù)測(cè)PCOS不孕癥IVF-ET妊娠失敗的可靠指標(biāo),以指導(dǎo)臨床治療及降低妊娠失敗率、改善妊娠結(jié)局。

血管狀況對(duì)胚胎的著床和發(fā)育具有重要意義,良好的血流灌注與卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育密切相關(guān)。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲獲得的圖像清晰度高,可呈現(xiàn)組織間的結(jié)構(gòu)關(guān)系,還能夠?qū)⒏信d趣區(qū)域內(nèi)組織的血管和血流量化[10]。本研究結(jié)果顯示,妊娠失敗組RI、PI、S/D均顯著高于妊娠成功組,且多因素Logistic回歸分析顯示,以上指標(biāo)均為PCOS不孕癥IVF-ET妊娠失敗的影響因素。PCOS不孕癥患者體內(nèi)激素水平缺乏周期性變化,子宮內(nèi)膜血流速度緩慢,血供不足,血流阻力增大,血流RI、PI、S/D水平升高會(huì)造成血流灌注差,從而出現(xiàn)血供障礙,而血供障礙的存在會(huì)造成子宮內(nèi)膜增殖緩慢,子宮容受性下降,無(wú)法為胚胎著床提供有力條件,故RI、PI、S/D過(guò)高表明子宮血流灌注狀況較差,不利于妊娠和胚胎著床,增加了妊娠失敗風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。劉耘利等[13]通過(guò)陰道三維超聲血流參數(shù)RI、PI、S/D預(yù)測(cè)IVF-ET移植患者的妊娠結(jié)局,與二維超聲參數(shù)相比預(yù)測(cè)價(jià)值更高,為不孕患者的IVF-ET治療提供指導(dǎo)。本研究采用陰道三維超聲血流參數(shù)RI、PI、S/D預(yù)測(cè)PCOS不孕癥IVF-ET妊娠失敗,結(jié)果顯示聯(lián)合預(yù)測(cè)的靈敏度、特異度、AUC分別為84.38%、83.08%、0.861,提示RI、PI、S/D對(duì)PCOS不孕癥IVF-ET妊娠失敗具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值,可為臨床早期預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局提供重要信息。

本研究結(jié)果顯示,妊娠失敗組血清AMH水平低于妊娠成功組,且多因素Logistic回歸分析顯示,高水平的AMH為PCOS不孕癥IVF-ET妊娠失敗的保護(hù)因素。AMH是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β超家族成員,由原始卵泡顆粒細(xì)胞產(chǎn)生,并通過(guò)卵泡液進(jìn)入體循環(huán),能夠反映卵巢中AFC的儲(chǔ)備量,是判斷卵巢儲(chǔ)備功能的可靠指標(biāo)[14]。正常情況下,女性青春期后血清AMH水平達(dá)到高峰,隨著年齡增長(zhǎng),血清AMH水平逐漸下降,而PCOS不孕癥患者由于竇前卵泡數(shù)目多,血清AMH水平異常升高。相關(guān)研究[15]表明,血清AMH水平與IVF-ET臨床妊娠成功率呈正相關(guān),血清AMH水平低會(huì)對(duì)竇前卵泡和小竇卵泡產(chǎn)生抑制作用,從而抑制優(yōu)勢(shì)卵泡的發(fā)育,嚴(yán)重影響卵子和胚胎質(zhì)量,導(dǎo)致妊娠失敗。相關(guān)研究[16]發(fā)現(xiàn),血清AMH水平對(duì)PCOS患者性激素具有調(diào)節(jié)作用,能夠促進(jìn)患者卵泡發(fā)育和成熟,影響胚胎質(zhì)量,本研究在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步對(duì)血清AMH水平對(duì)PCOS不孕癥患者IVF-ET妊娠失敗的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,血清AMH對(duì)PCOS不孕癥IVF-ET妊娠失敗的靈敏度、特異度、AUC分別為73.96%、86.15%、0.808,提示血清AMH對(duì)PCOS不孕癥IVF-ET妊娠失敗具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。因血清AMH水平受年齡影響,其預(yù)測(cè)PCOS不孕癥IVF-ET妊娠失敗的靈敏度較低,因此需與2種或多種指標(biāo)相結(jié)合進(jìn)行預(yù)測(cè),以發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì),提高預(yù)測(cè)效能。

本研究繪制ROC曲線分析陰道超聲血流參數(shù)聯(lián)合血清AMH水平對(duì)PCOS不孕癥IVF-ET妊娠失敗的預(yù)測(cè)價(jià)值,結(jié)果發(fā)現(xiàn),聯(lián)合預(yù)測(cè)的靈敏度、特異度、AUC分別為95.83%、80.00%、0.933,其中靈敏度、AUC均高于單獨(dú)預(yù)測(cè),特異度均與單獨(dú)預(yù)測(cè)較為接近,提示陰道超聲血流參數(shù)、血清AMH水平對(duì)PCOS不孕癥IVF-ET妊娠失敗均具有預(yù)測(cè)價(jià)值,但兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值更高。這主要是由于陰道超聲血流參數(shù)從子宮內(nèi)膜血流變化方面進(jìn)行預(yù)測(cè),AMH從血清生物指標(biāo)方面對(duì)妊娠結(jié)局進(jìn)行預(yù)測(cè),兩者通過(guò)優(yōu)劣互補(bǔ),共同提高預(yù)測(cè)效能。此外,本研究還發(fā)現(xiàn)月經(jīng)第3天LH/FSH值高為PCOS不孕癥IVF-ET妊娠失敗的危險(xiǎn)因素,月經(jīng)第3天FSH水平高、hCG日子宮內(nèi)膜厚為保護(hù)因素。但既往研究[17-18]中,FSH、LH/FSH預(yù)測(cè)IVF-ET妊娠結(jié)局的靈敏度、特異度均較低,AUC分別為0.672、0.793,子宮內(nèi)膜厚度預(yù)測(cè)IVF-ET妊娠結(jié)局的特異度較低,不超過(guò)10%,AUC為0.700,提示FSH、LH/FSH、子宮內(nèi)膜厚度對(duì)IVF-ET妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值不甚理想。女性內(nèi)分泌水平主要通過(guò)下丘腦-垂體-卵巢軸進(jìn)行調(diào)節(jié),其中下丘腦能夠分泌促性腺激素釋放激素來(lái)調(diào)節(jié)LH及FSH水平,PCOS不孕癥患者高雄激素血癥常表現(xiàn)為FSH水平降低,LH/FSH值升高,從而導(dǎo)致患者排卵障礙,卵母細(xì)胞受影響,卵子質(zhì)量下降,最終導(dǎo)致妊娠失敗; hCG日子宮內(nèi)膜厚,容積大,營(yíng)養(yǎng)供給充足,子宮容受性升高,適合孕卵著床,有利于妊娠。

綜上所述,RI、PI、S/D、血清AMH水平均為PCOS不孕癥IVF-ET妊娠失敗的影響因素,能夠預(yù)測(cè)PCOS不孕癥IVF-ET妊娠結(jié)局,二者聯(lián)用能夠提高預(yù)測(cè)效能。