神經肌肉電刺激輔以Flexi-bar運動訓練治療產后腹直肌分離的療效觀察

季 華,胡曉梅,吳吉林,姜 偉

(上海中醫藥大學附屬龍華醫院,1.婦科,3.婦產科,上海,200032;上海龍華醫院金山分院,2.婦科,4.藥劑科,上海,201501;5.復旦大學附屬婦產科醫院 婦科,上海,200082)

產后腹直肌分離(DRA)是指腹直肌肌腹在腹白線處發生分離,是孕晚期及產后婦女常見病[1]。研究[2]顯示,中國育齡期孕婦中,經產婦產后DRA發生率高于初產婦,剖宮產產婦高于順產產婦。輕度DRA患者常無自覺癥狀,但隨著時間延長、病情進展,患者可發生腹壁肌肉功能失衡、脊柱-盆腔穩定性降低,隨之出現腹部包塊、背痛、腰痛、盆腔痛、盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁等一系列癥狀,病情嚴重者可影響膈肌功能,導致呼吸困難而需實施手術治療[3]。因此在DRA早期開展積極有效的非手術康復治療具有重要意義。神經肌肉電刺激(NMES)療法是DRA的常用治療方法[4],通過低頻脈沖電流刺激引發肌肉收縮,達到修復目的,但其治療效果受電流脈寬及頻率的影響,且在增強核心肌群力量及厚度方面效果有限。而Flexi-bar運動是提升核心肌群力量和穩定性的常用訓練方式,可增加核心肌群肌肉厚度、強化核心肌群肌肉力量,在非特異性腰痛等疾病的康復治療中效果顯著[5]。本研究將NMES與Flexi-bar運動訓練相結合用于DRA患者的治療,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2020年1月—2022年1月在上海中醫藥大學附屬龍華醫院門診就診的DRA患者為研究對象。納入標準:① 單胎足月妊娠者; ② 年齡18～40歲者; ③ 經觸診結合軟尺測量或經腹部超聲檢查腹直肌分離距離(臍水平線兩側腹直肌內側緣間距)>2 cm,DRA診斷明確者; ④ 產后6周～6個月者; ⑤ 盆底肌群肌力≥3級者; ⑥ 開展研究前未曾接受DRA康復治療者; ⑦ 對本次研究方案知情并簽署知情同意書者。排除標準:① 存在除剖宮產外的腹部及盆腔手術史者; ② 先天性腹壁發育不良者; ③ 存在惡性腫瘤、嚴重骨質疏松癥、脊柱畸形等疾病者; ④ 存在電刺激治療者; ⑤ 存在內科并發癥、妊娠并發癥者; ⑥ 精神異常等無法配合研究者。共納入120例DRA患者,按照隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組60例,對照組接受NMES治療,觀察組接受NMES聯合Flexi-bar運動訓練治療。2組基礎資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者基礎資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組:接受NMES治療,患者取仰臥位,將神經肌肉刺激儀(PHENIX USB4型,法國杉山公司)的8個電極片分別貼于腹部雙側的腹橫肌、腹直肌、腹內斜肌、腹外斜肌部位,為避免肌肉耐受,采用不同脈寬和頻率的低頻電刺激(① 200 μs脈寬,30 Hz頻率; ② 400 μs脈寬,75 Hz頻率; ③ 300 μs脈寬,4 Hz頻率; ④ 150 μs脈寬,3 Hz頻率)進行交替治療。在NMES治療期間需注意下述事項:① 電流由小至大,以患者感受到肌肉顯著收縮而無明顯疼痛感為宜; ② 每次治療前需排空小便; ③ 配合腹式呼吸,吸氣時肌肉放松,呼氣時肌肉收縮; ④ 治療期間避免胸廓上下移動。治療時間30 min/次,1次/d,3次/周,連續治療6周。

1.2.2 觀察組:在接受NMES治療的基礎上聯合Flexi-bar運動訓練。患者雙膝和單掌支撐于地面,單側手臂上舉Flexi-bar(長152 cm,直徑0.9 cm,重0.719 kg; 英國FLEXI-SPORTS公司生產),上下振動30 s,交換至對側手臂訓練,共計10次。在訓練期間指導患者保持正確訓練姿勢,1次/d,7次/周,連續治療6周。

1.3 觀察指標

① 2組患者治療前后腹直肌間距比較。治療前后分別測量臍上4 cm、平臍、臍下4 cm位置腹直肌間距,均由同一名醫師測量。測量前,患者取仰臥位,屈髖、屈膝并以半仰臥起坐姿勢緩慢抬起至肩胛下角離開床體。體格檢查時,以示指和中指沿腹白線在兩側腹直肌邊緣觸診,觸及兩側腹肌有擠壓手指感覺后標記此處為腹直肌邊緣,通過游標卡尺測量并記錄兩側最大腹直肌間距,分別記錄腹白線平臍、臍上以及臍下4 cm腹直肌間距。② 2組患者治療前后腹圍比較。患者站立位,在治療前后用卷尺測量患者上腹圍(臍上3 cm處腹圍)、中腹圍(經臍腹圍)、下腹圍(臍下3 cm處腹圍)數據并進行比較。③ 2組患者治療前后腹直肌和盆底肌肌力比較。在治療前后采用表面肌電儀(ME6000型,芬蘭Mega公司生產)對患者腹直肌的最大自主等長收縮振幅均方根(RMS)進行檢測,采用神經肌肉刺激治療儀對患者盆底Ⅰ類肌纖維肌力最大值、Ⅱ類肌纖維肌力平均值進行檢測。④ 2組患者治療前后生活質量比較。依據中文版SF-36量表[6],在治療前后對患者的生活質量進行評價。該量表由美國新英格蘭醫學中心研制,由8個維度、36個條目組成,內部一致性系數Cronbach′α系數為0.72～0.88,重測信度Pearson相關系數r為0.66～0.94,每個維度得分0～100分,生活質量與得分呈正相關。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 2組患者治療前后腹直肌間距比較

治療前,2組患者臍上及臍下4 cm、平臍處腹直肌間距相比,差異均無統計學意義(P>0.05); 治療后,2組患者臍上及臍下4 cm、平臍腹直肌間距均較治療前降低,且觀察組治療后臍上4 cm、平臍及臍下4 cm腹直肌間距均小于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 2組患者治療前后腹直肌間距比較 cm

2.2 2組患者治療前后腹圍比較

治療前,2組患者上腹圍、中腹圍、下腹圍相比,差異均無統計學意義(P>0.05); 治療后,2組患者上腹圍、中腹圍、下腹圍均較治療前降低,且觀察組患者上腹圍、中腹圍、下腹圍均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 2組患者治療前后腹圍比較 cm

2.3 2組患者治療前后腹直肌和盆底肌肌力比較

治療前,2組患者腹直肌最大自主等長收縮振幅RMS、盆底Ⅰ類肌纖維肌力最大值、盆底Ⅱ類肌纖維肌力平均值組間相比,差異均無統計學意義(P>0.05); 治療后,2組患者腹直肌RMS、盆底Ⅰ類肌纖維肌力最大值、盆底Ⅱ類肌纖維肌力平均值均較治療前增加,且觀察組均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 2組患者治療前后腹直肌和盆底肌肌力比較 μV

2.4 2組患者治療前后生活質量比較

治療前,2組患者SF-36各維度評分差異均無統計學意義(P>0.05); 治療后,2組患者SF-36各維度評分均較治療前升高,且觀察組患者SF-36各維度評分均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表5。

表5 2組患者治療前后生活質量比較 分

3 討 論

腹直肌位于腹壁正中線兩側,以恥骨聯合為起點,止于胸骨劍突和第5～7肋骨,是腹部核心肌群的主要構成成分,對于維持盆腔和脊柱的活動度及穩定性具有重要意義,并且參與維持腹內壓、保護腹腔臟器、協助呼吸、排便、分娩、嘔吐等多種生理功能。DRA多見于孕產婦及肥胖人群,患者主要表現為腰背痛、盆腔功能障礙等癥狀,其中超過30%的DRA患者無法自愈[7],導致腹部核心肌群力量降低,病情嚴重者可發生疝氣、器官移位等并發癥,需實施手術修補。因此在DRA早期開展積極有效的康復治療具有重要意義。

在臨床工作中,DRA的康復治療措施有NMES、運動治療、手法治療、針灸治療等多種[8],均可有效改善DRA癥狀,促進DRA恢復。NMES是DRA的臨床常用康復治療方法,能夠在相對較低強度的電刺激下募集Ⅰ型神經纖維、激活Ⅱ型神經纖維、提高運動皮質興奮性,從而增強腹部肌群運動能力、促進肌纖維收縮、增強肌肉力量。呂愛明等[9]對84例產后DRA患者開展研究發現,NMES治療能夠顯著降低DRA患者DRA距離、改善患者臨床癥狀。牛蕾蕾等[10]研究結果顯示,產后早期NMES治療能夠促進DRA恢復,并且對盆腔器官無不良影響。但作為低頻脈沖電流干預措施,NMES受電流脈寬及頻率影響較大,且在增強肌肉力量方面效果有限。Flexi-bar是近年來新興起的訓練儀器,通過在肌肉訓練中運用振動訓練方法,有助于增強機體核心肌群的協調性和肌力,不僅適用于運動領域,還在疾病康復治療方面發揮重要作用。任偉等[11]對慢性非特異性腰痛患者開展研究發現,相對于常規腰椎穩定性訓練,Flexi-bar訓練能夠更有效地降低患者腰痛評分、增強腰腹肌群力量、改善腰背功能障礙、恢復腰椎功能。張倩等[12]研究發現,針對腦卒中恢復期偏癱患者開展Flexi-bar訓練,可顯著提高患者平衡功能和姿勢控制能力,增強患者軀干核心肌群運動功能。

腹直肌肌肉收縮水平是評估DRA治療效果的重要指標,腹直肌最大自主等長收縮振幅RMS是肌電信號時域分析指標,能夠反映腹直肌在一定時間內的平均肌肉收縮水平,是判斷腹直肌肌肉活動興奮性的標準,評估腹直肌肌力大小及腹直肌功能狀態的重要指標[13]。此外,研究[14]顯示盆底肌與腹直肌在肌肉收縮方面具有高度相關性,盆底肌肌肉力量和腹直肌肌肉力量呈正相關,因此本研究在治療前后采用神經肌肉刺激治療儀對2組患者盆底Ⅰ類肌纖維、Ⅱ類肌纖維肌電值進行檢測,表明NMES聯合Flexi-bar運動治療可顯著改善DRA患者腹直肌和盆底肌群肌力。

本研究結果可證實NMES聯合Flexi-bar運動治療產后DRA的效果更優,分析原因:① Flexi-bar運動治療中產生的振動可引發強直性振動反射,興奮α運動神經元,激活肌梭以及多突觸通路,增強肌肉運動能力; ② 與單一NMES治療相比較,NMES聯合Flexi-bar運動治療可通過振動訓練更有效地募集深層穩定肌肌纖維的數量[15],改善肌肉功能,增強核心肌群穩定性; ③ Flexi-bar運動治療能夠激活核心肌肉自主反應,觸發深層肌肉被動反應,增加腹直肌厚度,縮短DRA距離。本研究仍存在不足之處,如研究樣本量偏少,因Flexi-bar運動治療而無法實施盲法,Flexi-bar訓練姿勢單一,干預時間相對較短,未比較治療后復發情況等,仍有待后續進一步深入研究。

綜上所述,NMES聯合Flexi-bar運動治療產后DRA的效果顯著,有助于增強患者腹部肌肉力量,提高患者生活質量。