抑酸治療在聲帶任克氏水腫手術后的應用價值

孫慧群，何雙八，張子杭，徐秀清，黃棟棟，陳勇

聲帶（vocal cord）又稱聲壁，是人體發聲器官中的重要組成部分，由聲帶肌、聲帶韌帶和黏膜3 個部分組成，位于人體喉腔的中部，由淺入深依次為黏膜上皮層、任克層（淺固有層）、中固有層、深固有層以及肌層等5 種結構。聲帶的固有膜位于皺襞的邊緣處，具有較強韌的橫紋肌和彈性纖維，因此彈性較大，發聲等精細運動和聲帶結構的分層有著緊密聯系［1］。聲帶任克氏水腫為炎癥性病變，主要由聲帶任克層雙側的間隙內淋巴液回流受阻導致局部的小面積靜脈淤血引起［2］，發生水腫的主要誘因有長時間抽煙、喝酒、攝入過多辛辣刺激性食物以及使用聲帶時間過長等，臨床中會表現出聲音嘶啞、發音困難等癥狀［3］。若聲帶任克氏水腫嚴重可能會導致聲門裂變小、變窄，甚至誘發無法吸氣、呼吸困難等癥狀［4-5］。臨床中常采用顯微支撐喉鏡進行治療，但由于咽喉返流的患者可能會出現胃酸反流刺激聲帶咽喉，所以在術后會采取抑酸藥物治療來鞏固治療效果避免復發［6］。本研究對抑酸藥物聯合顯微支撐喉鏡在聲帶任克氏水腫治療中的效果及降低復發中的價值進行分析，為臨床治療聲帶任克氏水腫提供思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取南京醫科大學康達學院附屬濱海人民醫院和東南大學醫學院附屬南京同仁醫院2018 年10 月至2020 年10 月實施顯微支撐喉鏡（self-retaining laryngoscop， SFL）手術治療的聲帶任克氏水腫患者75 例，采用隨機數字表法將患者分為2 組，抑酸組38 例采用SFL 聯合抑酸藥物治療，對照組37 例采用SFL 治療；2 組患者的各項基礎資料情況見表1，具有可比性和均衡性。

表1 抑酸組和對照組患者基線資料情況

納入標準：（1）患者年齡范圍23～71 歲；（2）經內鏡、病理學檢查，確診為聲帶任克氏水腫；（3）患者具有正常的認知、理解、聽力、語言表達功能；（4）患者存在咽喉反流；（5）研究實施前充分告知可能引發的風險，并簽署知情同意書。排除標準：（1）惡性腫瘤患者；（2）胸部、頸部放化療病史；（3）長期使用糖皮質激素、免疫抑制劑治療的患者；（4）合并其他系統重大疾病患者。本研究方案符合醫學倫理學相關要求，并經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 手術方法

對照組患者采用SFL 手術治療，抑酸組在對照組的基礎上配合使用抑酸藥物艾司奧美拉唑腸溶片輔助治療。SFL 手術步驟［7］：2 組患者均采取全身麻醉措施，讓患者保持正中位，頭向后伸，處于仰臥位進行手術，對手術部位消毒，完成鋪巾操作后準備支撐喉鏡，使聲帶和前聯合部位處于暴露狀態，在上切牙處墊一塊醫用紗布，保持充足光源的前提下讓喉鏡從口腔進入，在手術部位安上支撐喉鏡上部的支架，使手術部位充分暴露以便于醫生進行手術，沿著病變部位水腫的地方縱向切開黏膜，吸出任克層的水腫組織，切除周圍多余基質后進行黏膜復位，修齊雙側聲帶黏膜完整，壓迫止血完成手術后緩慢退出喉鏡結束。抑酸治療［8］：抑酸組患者在上述治療基礎上采取抑酸藥物治療，根據反流體征指數量表（reflux finding score， RFS）評分≥7 分判定患者存在咽喉反流，給予其艾司奧美拉唑腸溶片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H200463790，20 mg×7 片），20 mg/次，2 次/d，持續時間為8 周；后改為20 mg/次，1 次/d，維持2 周；最后改為10 mg/次，1 次/d，持續2 周后停藥，觀察相關指標的變化。

1.3 觀察指標及評價方法

對比2 組患者治療前后不同時間點的嗓音障礙指數評估量表-10（voice handicap index-10， VHI-10）評分、嗓音學參數（最長發聲時間、記錄基頻、基頻微擾、振幅微擾、嗓諧比）、空氣動力學參數（氣流率、口腔壓力、聲門阻力、聲門效率）、治療效果、術后24 個月的復發率等情況。

1.3.1 嗓音障礙指數檢測方法［9］檢測時保持室內的安靜，降低噪聲對嗓音測試結果的影響，患者保持端坐姿態，將麥克風距離調整至離測試者30 cm 處，向前下方傾斜45°，檢測前先放松練習發聲，使測試者能保持平穩且持續發出各類元音，利用德國XION 公司制造的嗓音檢測設備以及DiVAS 2.1 嗓音聲學分析軟件，讓測試者分別發出各種元音，采集所有研究對象的嗓音學參數（最長發聲時間、記錄基頻、基頻微擾、振幅微擾、嗓諧比），每個參數連續檢測3 次后取平均數作為參數指標。

1.3.2 空氣動力學參數檢測［10］利用美國Kay pentax 公司生產的空氣動力學系統對患者的氣流率、口腔壓力、聲門阻力、聲門效率等參數進行檢測，對系統校正后讓測試者進行簡單訓練，使測試時的響度和頻率保持平穩，后按照指令發聲，直至測試者不能發聲為止，連續測量3 次取平均數作為參數指標。

1.3.3 臨床治療效果 （1）治愈：患者治療后聲音嘶啞癥狀完全消失，能夠正常地說話發聲，內鏡下觀察患者聲帶能夠完全閉合，聲帶色澤紅潤，表面光滑無異常；（2）顯效：患者治療后聲音嘶啞癥狀得到明顯的改善，能夠正常地說話發聲，內鏡下觀察患者聲帶能夠完全閉合，聲帶有輕度程度充血、肥厚腫脹，但是程度已經明顯減輕；（3）無效：未達以上標準。1.3.4 VHI-10 評分［11］主要包括功能維度、生理維度、情感維度3 個部分，每個部分由10 個問卷條目構成，每個問卷條目評分范圍0～4 分，量表總分120 分，評分越高表示患者的發音障礙越嚴重。

1.4 統計學處理

數據用SPSS 21.0 軟件處理。本研究收集的功能維度、生理維度、情感維度、VHI-10 評分、GRBAS 評分等符合正態分布的計量資料采用±s 表示，2 組之間的對比假設檢驗采用獨立樣本t檢驗；計數資料（性別、臨床效果、復發率）應用例數和百分比（%）描述，組間對比分析用χ2檢驗或Mann-Whitney Z 檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 抑酸組和對照患者手術治療效果比較

抑酸組患者的總體治療效果優于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 抑酸組和對照組患者手術治療效果比較［例（%）］

2.2 抑酸組和對照組患者手術治療前后的VHI-10 評分比較

治療前，抑酸組和對照組患者的功能維度、生理維度、情感維度、VHI-10 總分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的功能維度、生理維度、情感維度、VHI-10總分均低于本組治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；抑酸組患者VHI-10 總分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 抑酸組和對照組患者手術治療前后的VHI-10 評分比較（分， ±s）

表3 抑酸組和對照組患者手術治療前后的VHI-10 評分比較（分， ±s）

注：VHI-10 為嗓音障礙指數評估量表

組別功能維度治療前治療后t 值P 值生理維度治療前治療后t 值P 值情感維度治療前治療后t 值P 值VHI-10 總分治療前治療后t 值P 值抑酸組（n=38）對照組（n=37）t 值P 值29.90 ± 5.51 13.71 ± 4.20 14.283＜0.001 28.10 ± 4.85 14.40 ± 4.33 12.893＜0.001 1.5-0.701 0.138 0.486 26.67 ± 5.95 12.41 ± 4.47 11.711＜0.001 28.01 ± 5.43 13.66 ± 4.88 12.027＜0.001-1.018-1.157 0.312 0.251 23.09 ± 5.81 11.74 ± 3.81 9.976＜0.001 21.78 ± 5.50 13.11 ± 4.14 7.697＜0.001 1.002-1.492 0.320 0.140 79.66 ± 11.30 37.86 ± 6.40 19.64＜0.001 77.89 ± 12.41 41.17 ± 6.52 15.977＜0.001 0.646-2.219 0.520 0.030

2.3 抑酸組和對照組患者手術治療前后的嗓音學參數比較

治療前，抑酸組和對照組患者的最長發聲時間、記錄基頻、基頻微擾、振幅微擾、嗓諧比比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的最長發聲時間、記錄基頻較本組治療前顯著升高，基頻微擾、振幅微擾、嗓諧比測定值較本組治療前顯著降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；抑酸組患者的記錄基頻大于對照組，基頻微擾、振幅微擾測定值低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 抑酸組和對照組患者手術治療前后的嗓音學參數比較（±s）

表4 抑酸組和對照組患者手術治療前后的嗓音學參數比較（±s）

組別最長發聲時間（s）治療前治療后t 值P 值記錄基頻（Hz）治療前治療后t 值P 值基頻微擾（%）治療前治療后t 值P 值振幅微擾（%）治療前治療后t 值P 值嗓諧比（dB）治療前治療后t 值P 值抑酸組（n=38）對照組（n=37）t 值P 值11.04 ± 2.28 16.92 ± 2.88-9.817＜0.001 11.81 ± 2.43 15.80 ± 2.61-6.854＜0.001-1.416 1.763 0.161 0.082 161.3 ± 19.4 193.6 ± 22.4-6.681＜0.001 166.0 ± 21.5 182.4 ± 19.8-3.434 0.001-0.994 2.292 0.323 0.025 3.24 ± 1.10 1.27 ± 0.46 10.069＜0.001 3.63 ± 1.23 1.54 ± 0.48 9.644＜0.001-1.448-2.487 0.152 0.015 6.84 ± 1.96 3.10 ± 0.91 10.551＜0.001 7.32 ± 2.32 3.78 ± 1.13 8.364＜0.001-0.969-2.874 0.336 0.005 0.33 ± 0.10 0.15 ± 0.05 9.818＜0.001 0.30 ± 0.09 0.17 ± 0.06 7.34＜0.001 1.364-1.570 0.177 0.121

2.4 抑酸組和對照組患者手術治療前后的氣流參數比較

治療前，抑酸組和對照組患者的a：音氣流率、口腔壓力、聲門阻力、聲門效率測定值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的a：音氣流率較本組術前顯著降低，聲門阻力、聲門效率測定值較本組術前增高，差異有統計學意義（P＜0.05）；抑酸組患者的a：音氣流率、聲門阻力測定值高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 抑酸組和對照組患者手術治療前后的氣流參數比較（±s）

注：1 cmH2O=0.098 kPa

組別a：音氣流率（ml/s）治療前治療后t 值P 值口腔壓力（cmH2O）治療前治療后t 值P 值聲門阻力［cmH2O/（L·s）］治療前治療后t 值P 值聲門效率（×10-6）治療前治療后t 值P 值抑酸組（n=38）對照組（n=37）t 值P 值167.8 ± 23.0 117.4 ± 18.5 10.44＜0.001 171.4 ± 24.2 129.2 ± 20.2 8.187＜0.001-0.660-2.639 0.511 0.010 7.43 ± 1.81 6.88 ± 1.74 1.341 0.184 7.81 ± 2.26 7.42 ± 1.97 0.796 0.429-0.805-1.259 0.424 0.212 34.6 ± 5.9 53.8 ± 7.8-12.043＜0.001 36.4 ± 5.5 49.5 ± 7.4-8.717＜0.001-1.366 2.448 0.176 0.017 7.67 ± 2.54 9.40 ± 2.20-3.149 0.002 7.22 ± 2.61 8.98 ± 2.43-3.021 0.003 0.757 0.785 0.452 0.435

2.5 抑酸組和對照組患者手術后復發率比較

治療后12 個月，抑酸組患者的術后復發率與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療24 個月后，抑酸組患者的復發率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 抑酸組和對數照組患者手術后復發率比較［例（%）］

3 討論

聲帶任克氏水腫是指由于聲帶黏膜固有層淋巴液潴留，引起聲帶黏膜充血、增生造成聲帶肥厚，即水腫，臨床上主要采取支撐喉鏡在全麻下實行水腫切除手術。SFL 手術是臨床中常用的一種喉部微創手術，手術時需要讓患者保持仰臥位，墊高肩部，進行全麻，然后將喉鏡放入舌背部，后插入到咽喉部位，在顯微鏡的輔助下切除水腫部位，吸出多余基質后用醫用棉壓迫止血［12］。該手術解放了醫生雙手，更便于醫生為患者進行手術操作和喉內檢查，由于手術顯微鏡的使用，讓手術部位暴露得更清晰，讓醫生能夠更加精準、安全地操作［13］。該手術在臨床的應用過程發現以下優點。首先，SFL 手術屬于微創手術，創傷面積小，手術過程中出血少，對咽喉部位的支撐結構沒有太大損傷；其次，對患者的預后較好，因創面小，術后恢復快，可以在很快的時間里用聲帶發音、進食等，且術后患者的嗓音質量更高；最后，該手術是經口腔支撐喉鏡，無需切開頸部或氣管，患者沒有外表面的傷痕，對患者影響較小。

研究表明胃食管反流和聲帶任克氏水腫的發病有著緊密聯系，若在術后患者出現咽喉反流，可能會影響術后恢復［14］。本研究觀察艾司奧美拉唑腸溶片對患者術后的影響。該藥物是一種質子泵抑制劑，能通過抑制胃壁細胞的H+/K+-ATP 酶，使胃酸分泌減少，避免胃酸反流［15］。

本研究對比2 組患者療效發現，使用艾司奧美拉唑腸溶片藥物治療的抑酸組總體治療效果優于對照組，說明抑酸藥物能夠提高聲帶任克氏水腫患者的治療有效率。對比2 組患者治療前后的VHI-10 評分，經過顯微支撐喉鏡和抑酸藥物治療的抑酸組功能維度、生理維度、情感維度、VHI-10 總分均低于對照組，說明患者的生理、情感、功能、VHI-10 評分等受到聲帶任克氏水腫的影響，而使用抑酸藥物能夠改善患者的生理、情感等，提高患者的生活質量［16-17］。對比患者嗓音學參數和氣流參數，抑酸組患者的改善情況較對照組明顯，說明抑酸治療可以讓聲帶更快、更好地恢復。對比患者的術后復發率發現，在治療12 個月后，2 組患者的術后復發率差異無統計學意義，但在治療24 個月后，抑酸組患者的復發率低于對照組，2 組差異有統計學意義，這表明抑酸藥物能夠降低患者術后的復發率。抑酸組在治療效果、VHI-10評分、嗓音學參數等方面優于對照組的原因首先是使用SFL創傷面較小，術后傷口恢復快，能在較短的時間內恢復患者的正常進食和發音需求［18-19］。因為艾司奧美拉唑腸溶片是一種質子泵的抑制劑，而胃酸是由胃壁細胞分泌出來的，在細胞膜上面有質子泵的裝置，能把細胞里面的酸泵到胃腔里，而艾司奧美拉唑腸溶片抑制了質子泵的功能，使質子泵失活，即便胃壁細胞分泌了胃酸也無法泵到胃腔中，從而達到抑制胃酸的作用，減少了胃中的內容物反流進入食管，避免了因咽喉反流物中的胃酸、胃蛋白酶等對術后聲帶上皮細胞的刺激，所以抑酸藥物對糜爛性反流性物質引起的炎癥等疾病起到一定的預防作用，提高了患者的臨床治療效率，降低了術后復發率，使聲帶更好、更快地恢復，進一步提高了聲帶任克氏水腫患者的生活質量。有相關研究表明，抑酸藥物可以抑制質子泵的生物活性，減輕咽喉反流癥狀，有利于聲帶術后的恢復［20］，這與本研究結果一致。

綜上所述，SFL 聯合抑酸藥物治療聲帶任克氏水腫具有顯著的臨床效果，能夠改善患者聲帶發音情況，降低術后復發率。