應激性心肌病合并冠脈病變個案報道及文獻復習

程 歡 謝家和 贛南醫學院第一附屬醫院,江西省贛州市 341000

應激性心肌病(Takotsubo syndrome,TTS)又稱心碎綜合征、心尖球囊綜合征,是一種常由應激誘發的可逆性心肌損傷。TTS的臨床表現與急性冠脈綜合征(Acute Coronary Syndrome,ACS)相似,均以胸痛、心電圖ST段偏移和心肌標志物升高為主要表現,疾病急性期難以區分。TTS患者心室功能多在2周內恢復,因具有自限性曾被認為是良性疾病,但有研究證實急性期TTS與ACS的院內嚴重并發癥(包括休克和死亡)發生率相似[1],使TTS越來越受到重視。既往認為TTS的診斷需排除冠狀動脈器質性狹窄病變,據近幾年報道,10%～29%的TTS患者冠脈造影顯示有冠狀動脈疾病共存的證據[1-3]。TTS合并冠心病的患者常被誤診為ACS,冠狀動脈造影可鑒別二者,對于TTS合并CAD者,其室壁運動異常通常超出受累冠狀動脈的范圍。

1 病例資料

患者女性,46歲,因“胸痛2小時余”入院。患者在與家人爭吵后突然出現胸痛,呈持續性,以胸前區為主,約巴掌大小范圍,無其他處放射痛,無惡心、嘔吐,無頭暈、頭痛等不適,立即至附近衛生院就診,行心電圖提示V2～V4導聯ST段壓低伴有T波倒置,立即送至上級醫院,急查心肌標志物升高,考慮“急性冠脈綜合征”,予肝素4 000U靜脈注射,氯吡格雷600mg口服后,為患者開通胸痛綠色通道,急診行冠狀動脈造影,結果提示前降支近段中度狹窄(最重50%長狹窄,見圖1a),冠脈內予硝酸甘油200μg后無明顯變化,右冠、回旋支、左主干未見明顯狹窄,未見急性血管閉塞,結合患者胸痛癥狀、心電圖改變以及心肌標志物升高等表現,與急性心肌梗死相似,但不能用前降支近段50%狹窄解釋,于是繼續完善左室造影(見圖1b～c),可見心尖部輕度擴張,運動減弱,提示應激性心肌病。患者既往有高血壓病史,收縮壓最高超過180mmHg(1mmHg=0.133kPa),平時口服“替米沙坦片”控制血壓,未規律監測血壓。否認糖尿病、腦卒中等病史,否認精神異常疾病及心理疾病,無手術、外傷史等。體格檢查：體溫36.7℃,血壓142/90mmHg,心率82次/min。神志清楚,精神一般,頸部未見頸靜脈充盈,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心率82次/min,心律齊整,心音正常,心臟各瓣膜聽診區未聞及雜音。雙下肢無水腫。

圖1 冠脈造影和左心室造影圖像

返回病房后予持續心電監護、吸氧,復查12導聯心電圖(見圖2a),未見ST段壓低及T波倒置,與發病時當地衛生院心電圖相比,不符合急性心肌梗死的心電圖動態演變規律。完善床旁心臟彩超提示三尖瓣輕度反流,左心收縮功能正常范圍。左房左室不大,LADs：32mm,LVDd：42mm,左室射血分數53%。查肌酸激酶同工酶(CK-MB)48U/L,高敏肌鈣蛋白I 1.2 47 5ng/mL,低密度脂蛋白膽固醇3.76mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇1.13mmol/L,總膽固醇5.23mmol/L,甘油三酯1.32mmol/L,白細胞10.68×109/L,中性粒細胞8.14×109/L,肝腎功能、CRP、血電解質均無異常。術后第4天再次復查CK-MB 13U/L。患者病情平穩后又繼續完善了心臟磁共振(見圖3),提示左心室增大,舒張末期前后徑約51mm,心尖部及下側壁遠段室壁局部增厚,最厚處舒張末期約19mm,可見左心室改變,符合應激性心肌病。結合患者病史、查體、輔助檢查,最終診斷“應激性心肌病、高血壓”。

圖2 心電圖變化

圖3 心臟磁共振冠狀面收縮期見心尖部擴張

本例患者在住院期間予螺內酯、呋塞米適當利尿降低心臟前負荷,予肝素抗凝,阿司匹林抗血小板,予阿托伐他汀調脂穩定斑塊,予沙庫巴曲纈沙坦、美托洛爾降壓、控制心室率。經治療后患者胸痛明顯,無胸悶、呼吸困難等不適,病情好轉后予帶藥出院。通過電話進行隨訪,患者出院后遵醫囑堅持用藥,偶爾有胸悶不適,與活動有關,無胸痛,無端坐呼吸、呼吸困難等,出院后1個月患者復查心電圖(見圖2b),提示T波改變,患者暫未復查心臟彩超。

2 討論

TTS的病因及發病機制尚未完全明確,其可能與應激引起心肌對兒茶酚胺敏感性過度升高,或異常的兒茶酚胺大量釋放,導致心肌微血管功能障礙,出現直接心肌頓抑或多支冠脈痙攣有關[4]。情緒和物理應激是TTS最常見的誘因,女性較男性有更高的發病率。本例患者為女性,46歲,處于更年期,雌激素水平的變化可能參與著疾病的發生發展過程。發病前曾與家人發生爭吵,具有情緒應激誘因,與應激性心肌病的發生相關,同時,該患者有高血壓病史,具有冠心病的危險因素。

臨床上TTS入院時的臨床表現通常與經典ACS難以區分,急性期臨床表現、心電圖表現和生物標志物特征往往與急性冠狀動脈綜合征相似,容易漏診和誤診。根據Mayo診斷標準[5],TTS的診斷最初被認為需要排除阻塞性CAD,伴有阻塞性CAD的TTS患者經常被誤診為ACS,后來此標準得到修正,修正后也只在腳標中提到了CAD。事實上,在TTS患者中,冠狀動脈疾病經常共存,并且CAD的存在和嚴重程度與TTS發病率和死亡率之間存在很強的相關性[6]。但是冠狀動脈粥樣硬化在TTS中是單純共存,還是起因果作用尚不清楚。一些研究者使用多種方法記錄到了TTS患者的微血管功能障礙[7],TTS和阻塞性CAD可能是相似病理過程的不同臨床表現。本例患者按照診斷流程完善冠脈造影,前降支近段最重約50%長狹窄病變,診斷阻塞性CAD,左室造影可見心尖局部運動異常,且其冠脈狹窄范圍與左室節段運動異常不匹配,心臟磁共振可見心尖部改變,診斷TTS。出院后患者反復出現與活動相關的胸悶,但是后期隨訪患者未能繼續完善心臟彩超,心臟結構改變情況尚不明確,無法更進一步印證TTS的診斷,后期將繼續隨訪跟進,關注有無TTS復發以及冠心病發展。

目前為止,TTS患者暫時還沒有明確的最佳管理方案。在急性期的治療策略主要是密切監護、對癥支持,旨在減少并發癥,改善預后。同ACS一樣,TTS可能并發心律失常、心力衰竭、左室血栓、心源性休克等,有學者認為,入院后持續心電監護是有必要的,所有TTS患者應進行至少24h的心電圖監測,對于QT間期延長的患者,室性心律失常風險較高,心電監護更有必要[8]。對于合并充血性心力衰竭的TTS患者,治療目標主要是降低心臟前負荷以及改善左室射血,使用利尿劑以及硝酸甘油是合理的。對于出現低血壓及心源性休克的患者,需先明確是否有左室流出道梗阻,在沒有梗阻的情況下,可以考慮使用具有正性肌力作用的藥物(即多巴酚丁胺、左西孟旦)增加心輸出量;若合并左室流出道梗阻應避免使用正性肌力藥物防止加重病情,可使用β受體阻滯劑(如艾司洛爾、美托洛爾)來改善左室射血,但是,Isogai等人發現,在TTS急性期使用β受體阻滯劑對患者的住院死亡率并無獲益[9]。ACEI和ARB可以用于改善室壁運動異常和左室射血分數受損,使用ACEI和ARB與降低TTS復發率以及提高1年隨訪生存率相關[1,10]。對于血栓形成風險較高的患者,在疾病急性期可預防性使用肝素抗凝,出院后,是否口服抗凝藥或抗血小板藥物需在個體水平結合患者具體情況選擇用藥[11-12]。對于伴有冠狀動脈粥樣硬化的TTS患者,使用阿司匹林和他汀類藥物是合適的。

本例患者考慮TTS合并CAD,住院期間尚未出現惡性心律失常、心力衰竭等并發癥,在管理上,除了積極預防TTS并發癥及改善其長期預后,也應注重冠心病預防,積極控制血壓、調節脂類代謝,控制冠心病危險因素。

綜上所述,TTS為可逆性心肌損傷,有著與ACS相當的死亡風險,需引起臨床醫生重視。TTS常與CAD共存,早期準確識別病變,從而個體化管理和治療,在關注TTS管理同時注重冠心病管理,綜合提升遠期生存率改善預后。