基于超聲特征指標(biāo)的原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤鑒別診斷預(yù)測模型構(gòu)建

高麗麗，南淑偉，王麗麗

（河南省濮陽市人民醫(yī)院 超聲科，河南 濮陽 457000）

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤是臨床相對罕見淋巴瘤類型之一，屬于甲狀腺來源結(jié)外型淋巴瘤，約占甲狀腺惡性腫瘤總數(shù)0.8%～5.0%［1］；但原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤早期缺乏特異性臨床特征，與甲狀腺未分化癌均好發(fā)于老年人群且可觸及頸部腫塊癥狀，兩者鑒別診斷難度較大［2］。考慮到原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤和甲狀腺未分化癌治療方案及預(yù)后存在極大差異［3-4］，故早期準(zhǔn)確鑒別對于指導(dǎo)臨床方案制定及改善臨床預(yù)后具有重要意義。目前對于哪些臨床及超聲特征可輔助用于原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤鑒別診斷尚存爭議，亦缺乏相關(guān)預(yù)測模型報(bào)道。基于以上證據(jù)，本研究回顧性分析2014 年1 月至2023 年1 月于河南省濮陽市人民醫(yī)院診治原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤患者47 例和甲狀腺未分化癌患者50 例臨床資料，根據(jù)術(shù)后病理組織學(xué)檢查是否為浸潤性肺腺癌分組，采用單因素和多因素法分析原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤鑒別診斷預(yù)測因子并進(jìn)一步構(gòu)建基于超聲特征指標(biāo)的預(yù)測模型，旨在為臨床早期準(zhǔn)確鑒別診斷及指導(dǎo)后續(xù)治療方案制定提供更多借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診原發(fā)甲狀腺淋巴瘤或甲狀腺低分化癌；②年齡18～80 歲；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）檢查證實(shí)為繼發(fā)性甲狀腺腫瘤；②未于本院行超聲檢查；③超聲檢查前病理組織學(xué)檢查結(jié)果已明確；④穿刺或手術(shù)禁忌證；⑤拒絕配合檢查治療。最終納入2014 年1 月至2023 年1 月于河南省濮陽市人民醫(yī)院診治原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤患者47 例和甲狀腺未分化癌患者50 例；病理組織學(xué)檢查證實(shí)原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤包含彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤31 例，黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤12 例，濾泡性淋巴瘤3 例，伯基特淋巴瘤1 例；甲狀腺未分化癌包含乳頭狀癌34 例，濾泡癌12 例，髓樣癌1 例。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集患者性別、年齡、身高、體重、合并癥狀體征、合并橋本甲狀腺炎、合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及超聲影像學(xué)特征指標(biāo)等。

1.2.2 超聲影像學(xué)檢查 采用西門子Acuson S2000 型超聲診斷儀，選擇線陣探頭，頻率設(shè)置為5～12 MHz；仰臥頸后置枕位下充分暴露頸部，行多切面掃查甲狀腺及頸部淋巴結(jié)位置，觀察甲狀腺及病灶回聲、病灶形態(tài)、病灶邊界、病灶血流信號、頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)等特征指標(biāo)。

1.2.3 圖像分析及評估 全部圖像均由2 位副高及以上職稱超聲診斷醫(yī)學(xué)醫(yī)師獨(dú)立閱片，診斷不一致時(shí)則由科主任組織討論達(dá)成共識。病灶類型參考相關(guān)文獻(xiàn)，分為彌漫型、結(jié)節(jié)型及混合型三類［5］。極低回聲指內(nèi)部回聲強(qiáng)度≤頸部肌肉回聲，低回聲指回聲強(qiáng)度在頸部肌肉和甲狀腺腺體回聲強(qiáng)度之間。

1.2.4 病理組織學(xué)檢查 穿刺活檢及手術(shù)切除標(biāo)本均由兩位中級及以上職稱專科病理醫(yī)生獨(dú)立閱片診斷，達(dá)成一致后由病理科主任復(fù)核；診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)參WHO 淋巴造血系統(tǒng)腫瘤組織學(xué)分類（2016 版）標(biāo)準(zhǔn)［6］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤組和甲狀腺未分化癌組臨床及超聲特征比較

兩組合并橋本氏甲狀腺炎比例、病灶類型、內(nèi)部回聲類型、鈣化比例、囊性變比例及后方回聲增強(qiáng)比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組其他臨床及超聲特征資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤組和甲狀腺未分化癌組臨床及超聲特征比較

2.2 原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤鑒別診斷預(yù)測因子多因素分析

以患者病理組織學(xué)檢查結(jié)果為因變量（0=原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤，1=甲狀腺未分化癌），以單因素分析中的陽性結(jié)果變量為自變量，進(jìn)行多因素分析，其中自變量的賦值情況見表2。多因素分析結(jié)果顯示是否合并橋本甲狀腺炎、病灶類型、內(nèi)部回聲類型、有無后方回聲增強(qiáng)、鈣化及囊性變情況均可作為原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤鑒別診斷獨(dú)立預(yù)測因子（P＜0.05）。見表3。

表2 多因素分析中的自變量賦值

表3 原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤鑒別診斷預(yù)測因子多因素分析

2.3 原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤鑒別診斷預(yù)測模型構(gòu)建及效能分析

利用回歸模型的獨(dú)立影響因素以及P值預(yù)測概率對患者原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測，約登指數(shù)分別為53.70%、37.84%、79.90%、77.74%、35.49%、82.70%、92.33%。見表4、圖1。

圖1 原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤鑒別診斷預(yù)測模型ROC 曲線

表4 原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤鑒別診斷預(yù)測模型臨床預(yù)測效能分析

3 討論

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤和甲狀腺未分化癌預(yù)后存在較大差異，其中原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤通過免疫化療及放療可有效控制病情進(jìn)展，5 年總生存率超過70%；而甲狀腺未分化癌確診時(shí)絕大部分已進(jìn)入中晚期，具有進(jìn)展快、侵襲性強(qiáng)等特點(diǎn)，現(xiàn)有治療手段反應(yīng)率均較低，2 年總生存率不足10%［7-8］。故早期通過臨床及超聲影像學(xué)特征指標(biāo)實(shí)現(xiàn)原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤和甲狀腺未分化癌診斷對于指導(dǎo)臨床治療工作具有重要價(jià)值。本研究單因素分析和多因素分析結(jié)果顯示是否合并橋本甲狀腺炎、病灶類型、內(nèi)部回聲類型、有無后方回聲增強(qiáng)、鈣化及囊性變情況均可作為原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤鑒別診斷獨(dú)立預(yù)測因子。

已有研究顯示，合并橋本甲狀腺炎患者確診原發(fā)甲狀腺淋巴瘤風(fēng)險(xiǎn)為正常人群的40 倍以上；而在原發(fā)甲狀腺淋巴瘤患者中超過75%合并橋本甲狀腺炎，其中黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤較彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤這一比例更高［9-10］；本研究亦支持是否合并橋本甲狀腺炎在原發(fā)甲狀腺淋巴瘤鑒別診斷中的價(jià)值。分析原因可能為：①高促甲狀腺激素能夠刺激腫瘤生成；②慢性自身免疫性炎癥可誘發(fā)細(xì)胞增生和血管新生，拮抗凋亡，促進(jìn)原癌基因重排及點(diǎn)突變，并有助于抑制抗腫瘤免疫反應(yīng)［11-12］。

本研究結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)型病灶確診原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤風(fēng)險(xiǎn)更高，與以往報(bào)道結(jié)果相符，但亦有報(bào)道提示原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤患者中病灶以彌漫型最為多見，但現(xiàn)有超聲報(bào)告系統(tǒng)并無彌漫型這一分類，無法為臨床醫(yī)生鑒別診斷提供參考［13］。已有研究顯示，原發(fā)甲狀腺淋巴瘤病灶內(nèi)由大量排列緊密、大小及形態(tài)接近細(xì)胞構(gòu)成，超聲掃描下聲阻抗差較小，而甲狀腺未分化癌則相反；故原發(fā)甲狀腺淋巴瘤內(nèi)部多為極低回聲，且往往伴后方回聲增強(qiáng)［4，14］；本研究結(jié)果亦支持這一觀點(diǎn)。

有學(xué)者報(bào)道證實(shí)，超過80%甲狀腺微分懷患者病灶內(nèi)可見鈣化，且絕大部分為粗大鈣化［3］，與本研究結(jié)果一致。甲狀腺低分化癌絕大部分由分化型甲狀腺癌進(jìn)展而來，而鈣化往往存在于外周分化型癌組織中，故細(xì)針穿刺時(shí)應(yīng)盡量避開鈣化區(qū)，取材實(shí)性低回聲部分，以最大限度降低漏診風(fēng)險(xiǎn)［15］。而鈣化在淋巴瘤中較為罕見，大部分出現(xiàn)于放化療后伯基特淋巴瘤，可能原因?yàn)椴亓馨土鲈鲋逞杆伲[瘤細(xì)胞壞死，因營養(yǎng)不良出現(xiàn)鈣化并沉積于壞死組織中［16］。此外甲狀腺未分化癌侵襲性較強(qiáng)，生長速度較快，故在病灶內(nèi)部更易發(fā)生壞死及出血［5］；本研究結(jié)果提示，未合并囊性變與診斷原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤獨(dú)立相關(guān)，進(jìn)一步支持以往學(xué)者觀點(diǎn)。

本研究中也對ROC 曲線的方法對回歸模型的預(yù)測價(jià)值進(jìn)行了計(jì)算，結(jié)果顯示，單項(xiàng)指標(biāo)的預(yù)測均具有一定的價(jià)值，但也均存在一定的誤差。但是在綜合利用指標(biāo)的P值預(yù)測中，顯示出預(yù)測效率的明顯提升。因此提示在臨床工作中也需要充分考慮多種因素進(jìn)行預(yù)測，有利于保證預(yù)測的準(zhǔn)確程度。

研究不足：①屬于單中心回顧性報(bào)道，故難以排除選擇偏倚風(fēng)險(xiǎn)；②同時(shí)因病例納入時(shí)限較長，部分超聲新技術(shù)檢查無法進(jìn)行分析。

綜上所述，是否合并橋本甲狀腺炎、病灶類型、內(nèi)部回聲類型、有無后方回聲增強(qiáng)、鈣化及囊性變均可指導(dǎo)原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤診斷；而基于超聲特征指標(biāo)構(gòu)建預(yù)測模型用于原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤與甲狀腺未分化癌鑒別診斷具有良好效能。