術前白蛋白/鐵蛋白比值表達與晚期胃癌根治性術后早期腹腔出血發生的關系

肖雷，蔣亞新，許家亮，李海春

（河南省信陽市中心醫院 腫瘤外科三病區，河南 信陽 464200）

胃癌根治術是目前臨床治療胃癌最有效的方法，可通過直接切除原發病灶，最大可能的抑制癌細胞繁殖和擴散，延長患者生存期限［1-2］。對于晚期胃癌患者多采用化療為主的綜合治療，但對于部分身體情況好、無遠處轉移患者，也可經由胃癌根治術來完整去除腫瘤病灶，緩解患者腹痛、嘔血等痛苦，延長生存時間［3-4］。但因晚期胃癌患者腫瘤病灶較大，壓迫胃部造成進食不利，大多患者營養狀況相對較差，導致術后傷口愈合緩慢，術后腹腔出血發生可能性較高，進而影響患者術后恢復，甚至危及生命［5］。因此，探尋可于術前評估胃癌晚期患者術后早期腹腔出血發生的相關指標對改善預后具有重要意義。血清白蛋白和鐵蛋白是胃癌根治術前常規檢測指標，可反映胃癌患者機體營養和貧血狀況，但隨著研究的深入，發現相對于單獨的兩指標，白蛋白與鐵蛋白的比值能更好的反映患者機體的營養情況，且已有研究證實，其在肝癌的預后評估中有較好效果［6］。基于此，收集河南省信陽市中心醫院收治的胃癌晚期患者進行研究，探討白蛋白/鐵蛋白與胃癌根治術后早期腹腔出血發生的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用病例對照研究，收集河南省信陽市中心醫院于2021 年2 月至2022 年11 月收治的22 例行胃癌根治性切除術后早期發生腹腔出血的晚期胃癌患者臨床資料，納入發生組，另收集醫院同期44 例未發生術后早期腹腔出血的晚期胃癌患者臨床資料，納入未發生組。66 例晚期胃癌患者中男40 例，女26 例；年齡44～63 歲，平均（55.20±3.61）歲；體 重55～79 kg，平均體重（66.45±5.73）kg。

納入標準：①符合《內科學（第9 版）》［7］中對晚期胃癌診斷標準；②經胃黏膜組織活檢明確或術后病理檢查明確臨床分期為Ⅳa 期；③接受胃癌根治性切除術治療；④臨床資料和隨訪資料完整；⑤未發生遠處轉移。排除標準：①治療期間病情惡化、病死者；②存在凝血功能障礙或出血傾向；③存在其他惡性腫瘤；④既往1 個月內曾接受抗凝藥物治療；⑤存在不可控制的高血壓或糖尿病；⑥存在肝炎等感染性疾病。

1.2 胃癌根治性切除手術

患者取平臥大字位，氣管插管全身麻醉后，常規消毒鋪巾。于患者臍下方置入氣腹針，建立氣腹后置入10 mm Trocar 針，保持腹壓在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入30°觀察鏡，行腹腔探查，觀察胃癌病灶具體部位、大小、浸潤程度，而后探查患者肝臟、腹膜、盆腔等部位有無出現擴散和轉移，明確胃癌病灶后行全胃切除術，必要時可根據胃癌病灶浸潤范圍行擴大切除。胃癌病灶切除完全后清掃周圍淋巴結，而后進行消化道重建，吻合方式為食管空腸三角吻合。最后再建立氣腹，觀察吻合口吻合牢固，腸管無扭轉，無出血，吻合口無滲漏后沖洗腹腔，放置引流管，關閉腹腔。

1.3 觀察指標

1.3.1 實驗室指標 于術前，抽取所有患者早晨7:00 至9:00 空腹靜脈血5 mL，將其置于離心機（上海測維光電技術有限公司，型號TGL-20MS型）中以3 000 r/min 離心10 min 后取上層清液備用。①肝腎功能：取上述血清，通過美國貝爾曼公司生產的全自動生化分析儀（型號AU480）測量患者體內白蛋白、總蛋白、肌酐水平。②血清鐵蛋白：取上述血清，通過放射免疫法測量患者體內血清鐵蛋白水平。③腫瘤標志物：取上述血清，通過酶聯免疫吸附法測量患者體內癌胚抗原（carcinoembryonic antigen,CEA）、糖類抗原199（carbohydrate antigen199,CA199）水平；④通過日本東曹生產的HLC-723G8 全自動糖化血紅蛋白分析儀，測量患者體內糖化血紅蛋白水平；⑤通過自動生化儀（愛來寶醫療科技有限公司，魯械注準20192220157，型號BK-200）檢測所有患者血清中總膽固醇、甘油三酯水平。計算白蛋白與鐵蛋白比值。

1.3.2 術后早期腹腔出血評定 觀察所有患者術后24 h 內是否發生腹腔出血：患者出現腹部疼痛，腹膜刺激征陽性，腹腔穿刺抽出新鮮不凝血；術后切口滲血或輔料被血液浸透，引流管內間斷或持續性見血性液體流出；患者面色蒼白、心率加快、血壓下降，血常規檢查見血紅蛋白及紅細胞比容下降。符合上述情況之一，即可判定發生術后早期腹腔出血。

1.3.3 基線資料收集 研究者設計基線資料調查表，通過查閱晚期胃癌患者病歷和隨訪資料，收集患者年齡、性別（男、女）、體重、病理類型（腺癌、腺鱗癌、其他）、原發灶部位（胃上部、胃中部、胃下部）、既往飲酒史（有、無）、居住地區（城市、農村）、手術時間。

1.4 統計學方法

使用統計學軟件SPSS 25.0 對本研究數據進行處理。所有資料均經Shapiro-Wilk 正態性檢驗，且符合正態分布以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，若期望值＜5，采用連續校正卡方檢驗；多組間整體率比較采用（2×C）χ2檢驗；經點二列相關性分析，探討術前白蛋白、白蛋白/鐵蛋白水平與晚期胃癌根治術后早期腹腔出血發生的相關性；繪制晚期胃癌患者白蛋白/鐵蛋白指標的受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線并計算曲線下面積（area under curve,AUC），探討術前白蛋白/鐵蛋白預測晚期胃癌根治術后早期腹腔出血發生情況的價值，AUC 值＞0.9：預測效能較高；AUC 值0.7＜AUC≤0.9：預測效能中等；AUC 值0.5＜AUC≤0.7：預測效能較低；AUC 值≤0.5：無預測效能。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料和實驗室指標比較

發生組白蛋白、白蛋白/鐵蛋白明顯低于未發生組，差異有統計學意義（P＜0.05）；組間年齡、性別、疾病類型、原發灶部位等基線資料和其他實驗室指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料和實驗室指標比較

2.2 術前白蛋白、白蛋白/鐵蛋白水平與晚期胃癌根治術后早期腹腔出血發生的關系

經點二列相關結果顯示，白蛋白、白蛋白/鐵蛋白與晚期胃癌根治術后早期腹腔出血發生間呈負相關（r＜0，P＜0.05）。見表2。

表2 術前白蛋白、白蛋白/鐵蛋白水平與晚期胃癌根治術后早期腹腔出血發生的相關性

2.3 術前白蛋白/鐵蛋白預測晚期胃癌根治術后早期腹腔出血發生情況的ROC 曲線

以晚期胃癌根治術后早期是否發生腹腔出血作為狀態變量（“0”=未發生；“1”=發生）；將術前白蛋白/鐵蛋白水平作為檢驗變量。繪制ROC曲線，結果顯示，術前白蛋白/鐵蛋白預測晚期胃癌根治術后早期腹腔出血發生的AUC 值為0.723，具有一定預測效能。見表3、圖1。

圖1 術前白蛋白/鐵蛋白預測晚期胃癌根治術后早期腹腔出血發生情況的ROC 曲線

表3 白蛋白/鐵蛋白預測晚期胃癌根治術后早期腹腔出血發生的價值

3 討論

術后早期腹腔出血多發生在術后24 h 內，可致患者出現腹脹腹痛、心率變快等不適癥狀，如不及時干預，可對患者生命造成威脅［8-9］。因腹腔出血發生快、進展迅速且危險度高，所以其干預重點在于早期預防。對于胃癌患者，腹腔鏡根治術后腹腔出血發生多與患者營養狀況差、局部神經和肉芽生長緩慢密切相關，故推測通過相關血清營養指標或可提前評估術后早期腹腔出血發生的可能性，并及時采取措施干預，改善胃癌晚期根治術預后。

從本研究結果中可看出，血清白蛋白作為評價人體營養狀況的重要指標，與晚期胃癌根治術后早期發生腹腔出血有關，且其值越低，發生腹腔出血可能性越高。分析其原因：①白蛋白由肝臟生成，可維持酸堿平衡，并通過血液循環向人體輸送必需的營養物質，是反映人體營養狀況的重要指標［10-11］。而有研究指出，營養狀況低下是術后早期腹腔出血的重要原因［12］。因為營養低下患者，體內可促進切口愈合的成纖維細胞增殖緩慢，新生血管形成受阻，術中縫合切口極易開裂，繼而導致腹腔出血發生［13］。②因白蛋白可通過為免疫細胞運輸蛋白質來參與人體免疫反應，可作為反映人體免疫能力的指標之一［14-15］。而當白蛋白水平降低時，則表明機體免疫力低下，導致免疫細胞吞噬功能減弱，各種病原菌容易進入腹腔誘發感染，引起腹腔內組織器官充血和水腫，脆性增加，到達一定極限便會破裂出血。所以可通過術前白蛋白水平來評估胃癌患者的營養和免疫情況，繼而預估術后早期腹腔出血發生風險。若白蛋白水平較低，應及時通過食物、營養劑攝入等方式提高白蛋白水平，以降低術后早期腹腔出血可能。

血清鐵蛋白是人體中重要的鐵儲存蛋白，可反映人體細胞造血能力和營養狀況［16-17］。但因血清鐵蛋白表達水平極易受飲食和藥物影響而出現偏頗，故其單獨預測術后早期發生腹腔出血的效果欠佳。白蛋白/鐵蛋白比值作為白蛋白和鐵蛋白的結合，能更綜合的反映患者的內分泌水平和營養狀況，且受外界因素影響較小，故推測其可較好預測晚期胃癌根治術后早期是否復生腹腔出血。進一步分析本研究結果，發現白蛋白/鐵蛋白確與術后腹腔出血有關，且其有一定的術后早期腹腔出血預測價值。分析其原因：當白蛋白/鐵蛋白比值降低時，患者體內各組織分泌腺體功能下降，如不及時干預，則會導致患者內分泌紊亂。而內分泌紊亂不僅可通過影響血液循環來減少組織再生所需氧氣和營養來減緩損傷血管愈合的速度，還會通過阻礙免疫細胞對炎癥因子的吸收來加大術后感染可能。有研究指出，血管愈合緩慢和術后感染又是誘發術后早期腹腔出血的重要因素［18］。因此，白蛋白/鐵蛋白比值與晚期胃癌根治術后腹腔出血發生有關，可通過評估患者的內分泌狀況，預測術后發生腹腔出血的可能性。此外，白蛋白/鐵蛋白比值還能反映患者的消化能力，當白蛋白/鐵蛋白水平下降時，本就虛弱的晚期胃癌患者的消化腺分泌減少，消化和吸收能力進一步下降，如不及時干預，則會加重營養不良，最終導致術后早期腹腔出血可能性增加。

綜上所述，白蛋白/鐵蛋白與晚期胃癌根治術后早期腹腔出血發生有關，且白蛋白/鐵蛋白值越小，術后腹腔出血可能性越大。