腹腔鏡脾動脈結扎聯合賁門周圍血管離斷術治療肝硬化門靜脈高壓癥的回顧性研究

趙肖累，譚磊，王曉波

（1.安陽市第三人民醫院 普外科，河南 安陽 455001；2.安陽市第五人民醫院 普外科，河南 安陽 455001）

門靜脈高壓癥（PHT）是肝硬化中常見的一種并發癥，表現為血流速度減慢和門靜脈寬度增加，當肝門靜脈供應的血液受到阻礙時，會對門靜脈產生巨大壓力，導致損傷，隨后出現各種并發癥，治療上較為困難［1-2］。該病表現為門脈高壓、肝功能異常、脾功能亢進等癥狀，目前，臨床上常用腹腔鏡脾切除術（LS）聯合賁門周圍血管離斷術（EED）來治療肝硬化PHT，該術不僅能降低門靜脈壓力，還能降低出現靜脈曲張破裂出血的風險，但脾臟是由吞噬細胞組成，行脾切除術后，血小板水平會大量升高，導致血栓形成，若治療不及時，容易危及患者生命［3-4］。而腹腔鏡脾動脈結扎（SAL）聯合賁門周圍血管離斷術具有為了能改善術后血栓形成，本研究探討腹腔鏡SAL 聯合EED治療肝硬化PHT 的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性研究2020 年7 月至2023 年5 月安陽市第三人民醫院和安陽市第五人民醫院收治的126例肝硬化PHT 患者資料，根據不同手術方式分為觀察組（69 例，行腹腔鏡SAL 術聯合EED）和對照組（57 例，行LS 聯合EED）。納入標準：①符合《外科學》中肝硬化PHT［5］診斷標準；②術前彩超顯示無門靜脈血栓形成；③病理資料完整。排除標準：①合并嚴重慢性疾病者；②妊娠期或哺乳期者；③合并凝血功能障礙者；④合并精神障礙者；⑤合并臟器功能不全者。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者術前根據檢查結果，予以患者保肝、利尿對癥治療，手術時兩組患者均全麻，呈平臥位。

對照組：采用LS 聯合EED。建立人工氣腹，采用四孔法，置入腹腔鏡探查，吸出腹水，切斷胃結腸韌帶，分離脾動脈，結扎脾動脈。游離脾動脈血管分支，切斷脾蒂，切除脾臟。然后離斷胃后血管至賁門，打開膈肌與胃體周圍漿膜，向上離斷食管下段血管，確保自賁門向上的食管周圍游離長度為6～8 cm，無出血后放置脾窩引流管，縫合。

觀察組：腹腔鏡SAL 術聯合EED。術中腹腔鏡操作同上，吸出腹水，切斷胃結腸韌帶，暴露胰腺上緣，分離脾動脈，在胰體頸部采用雙4 號絲線結扎脾動脈，術中觀察脾臟血流情況，若脾臟未出現缺血，則不需行手術切除，同對照組行EED，檢測無出血情況后放置引流管，術畢，縫合。

1.3 觀察指標

①圍術期指標比較：比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、肛門排氣時間及住院時間。②血常規指標比較：取患者術前及術后14 d 空腹靜脈血5 mL，經離心后，采用全自動血液分析儀，測定血小板計數（PLT）、白細胞計數（WBC）、紅細胞計數（RBC）水平。③肝功能指標比較：同上操作取患者術前及術后14 d 血清，采用酶聯免疫法測定丙谷轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）水平。④凝血功能指標比較：同上操作取患者術前及術后14 d 血清，采用全自動凝血分析儀測定活化部分凝血酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血原酶時間（PT）。⑤術后并發癥比較：記錄術后兩組患者并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 進行數據處理。計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較

觀察組各項圍術期指標水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術期指標比較（）

表2 兩組患者圍術期指標比較（）

2.2 兩組患者手術前后血常規指標比較

術后14 d，觀察組PLT、WBC 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），RBC 水平與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術前后血常規指標比較（）

表3 兩組患者手術前后血常規指標比較（）

注：?與同組術前比較，P＜0.05。

2.3 兩組患者手術前后肝功能指標比較

術后14 d，觀察組ALT、AST、GGT 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者手術前后肝功能指標比較（,U/L）

表4 兩組患者手術前后肝功能指標比較（,U/L）

注：?與同組術前比較，P＜0.05。

2.4 兩組患者手術前后凝血功能指標比較

術后14 d，觀察組APTT、PT 水平低于對照組，FIB 高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者手術前后凝血功能指標比較（）

表5 兩組患者手術前后凝血功能指標比較（）

注：?與同組術前比較，P＜0.05。

2.5 兩組患者術后并發癥比較

觀察組術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.361，P=0.037），見表6。

表6 兩組患者術后并發癥比較 ［n(%)］

3 討論

肝硬化PHT 是指在肝硬化的基礎上，門靜脈血流受阻或血流量增加，導致門靜脈壓力升高，引起的一種臨床綜合征，表現為腹水、食管胃靜脈曲張等癥狀，嚴重時甚至會導致血管破裂，出現大出血而危及生命［6-7］。臨床上常采用LS 聯合EED 來治療肝硬化PHT，能有效降低門靜脈壓力，防止靜脈曲張出現血管破裂，但術后易出現不良并發癥，目前發現保留PHT 脾臟，有選擇性的對患者進行SAL，能有效改善患者術后出現并發癥情況［8-9］。為改善手術預后情況，本研究探討腹腔鏡SAL 聯合EED 治療肝硬化PHT 的治療效果。

本研究觀察組圍術期指標水平均低于對照組，且術中出血量少于對照組，說明腹腔鏡SAL 聯合EED 治療肝硬化PHT 能減少術中出血量，縮短手術時間、術后引流量、肛門排氣時間及住院時間。腹腔鏡SAL 聯合EED 治療具有創傷小、恢復快的作用，不僅能保存的脾的完整結構，而且能通過結扎脾動脈主干，降低患者脾動脈壓力，減少脾血流量，能達到術中立刻止血，同時使脾體積縮小，張力減低，有利于手術縫合、修補等操作，使術中出血量減少及縮短手術時間，保證患者術后能快速恢復，減少術后引流量、縮短肛門排氣時間及住院時間［10-11］。PLT 是血液中血小板的數量，能判斷機體的出血情況及血栓性疾病；WBC是機體免疫系統的重要組成部分。脾動脈的血流量與門靜脈壓力息息相關，當患者脾功能亢進時，會出現PLT、WBC 下降，而WBC 下降會引發成出血或大出血，嚴重時危及生命。術后14 d，觀察組PLT、WBC 水平低于對照組，表示腹腔鏡SAL 聯合EED 治療肝硬化PHT 能使患者PLT、WBC 水平降低，能改善患者脾功能亢進［12］。腹腔鏡SAL 聯合EED 治療后，由于創傷原因，PLT、WBC 隨著應激性升高，而該術因創傷小，保證機體不受損傷，研究結果觀察組術后的上升程度明顯低于對照組術后，保持在機體正常水平，能有效改善患者脾功能亢進［13-14］。術后14 d，觀察組肝功能各項水平低于對照組，表明腹腔鏡SAL 聯合EED 治療肝硬化PHT 能改善患者肝功能情況。由于肝硬化PHT 患者因脾功能亢進，容易影響血流動力學的運行，導致脾動脈與肝動脈爭奪腹腔干血流，肝動脈血流量減少，引發缺血和缺氧，損害肝細胞及功能，而腹腔鏡SAL 聯合EED 治療能通過結扎阻斷大部分入脾血流，保留肝臟原有功能，減少患者免疫功能受到損害，改善肝臟供血和供養，有助于肝功能恢復［15-16］。APTT 能反應內源性凝血途徑中凝血因子活性；PT 是外源性凝血系統常用指標；FIB 是一種凝血因子，能幫助凝塊形成，在凝血中起到重要作用。術后14 d，觀察組APTT、PT 水平低于對照組，且FIB 高于對照組，證實腹腔鏡SAL 聯合EED 治療肝硬化PHT能改善患者凝血功能。該手術具有范圍小、損傷小，操作簡單的特點，在手術中能通過胰腺動脈與脾動脈的交通支，來保留患者脾臟動脈供血，使患者凝血功能中纖維蛋白原及血小板功能得到恢復，凝血功能得到改善［17-18］。觀察組術后并發癥總發生率低于對照組，證明腹腔鏡SAL 聯合EED 治療肝硬化PHT 能降低術后并發癥的發生。手術時應評估患者各項檢查指標及患者耐受能力，在符合手術指征的情況下，選擇創傷小，且預后好的手術方案，根據以上結果，腹腔鏡SAL 聯合EED 相比腹腔鏡脾切除術（LS）聯合EED 更能減少機體損傷，加快恢復，減少并發癥的發生［19-20］。

綜上所述，腹腔鏡SAL 聯合EED 能提高治療肝硬化PHT 的手術效果，改善患者脾功能亢進，改善肝功能及凝血功能，降低并發癥的發生。