急性ST段抬高型心肌梗死住院患者合并左心室附壁血栓的臨床特征及相關因素分析

湯慧民，朱志勇，楊水祥

（1.平煤神馬醫療集團總醫院 心內科，河南 平頂山 467002；2.首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院 心內科，北京 海淀 100000）

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是冠心病最嚴重類型，隨著再灌注治療方案優化及普及，其病死率近10 年下降超30%，但缺血性、栓塞性、機械性及炎癥性等并發癥的出現使得病死率仍高居30%，其中左心室附壁血栓（LVT）脫落導致栓塞事件約1%～3%［1-2］。一項數據顯示，隨著臨床各種STEMI 救治方案（急性期抗凝、心肌再灌注）普及，LVT 發生率明顯下降，但附壁血栓表面部分極易脫落，進而導致栓塞、猝死［3］。現如今，臨床對LVT 已不僅僅局限于如何治療，更加考慮如何有效、準確地預知LVT 發生，并盡可能快速辨別可能發生LVT 的高危患者，進一步提前采取科學方法阻止LVT 發生，以改善患者預后。另國內有關STEMI 患者早期繼發LVT 潛在高危因素報道較少，結論亦存在較大差異。為此，本研究重點探討STEMI 患者繼發LVT 影響因素，旨在為臨床預防STEMI 后LVT 提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年12 月在平煤神馬醫療集團總醫院住院的180 例STEMI 患者，均接受經皮冠狀動脈介入治療（PCI），納入標準：符合STEMI 相關診斷標準［4］，2 個或2 個以上相鄰導聯ST 段弓背向上抬高（呈單向曲線）伴或不伴病理性Q 波、R 波減低，冠脈造影確認冠脈血栓形成；符合PCI 術指征；發病1 周內入院治療；年齡≥18 周歲；患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：入院前已接受溶栓治療者；嚴重肝腎功能異常者；心房顫動；肥厚型心肌病病史；自身免疫性疾病；擴張型心肌病；其他心臟疾病繼發的STEMI；既往有左心室室壁瘤和左心室血栓；不能配合研究、失訪或資料不全者；處于妊娠期。本研究經院倫理委員會審批通過。

1.2 LVT 判定

經胸超聲心電圖表現為梗死區域室壁可探及大小不等、回聲不一的團塊附壁，血栓基底與心室壁廣泛附著，幾乎無活動。根據術后2 周有無LVT 分組，有則納入觀察組；無則納入對照組。

1.3 方法

登錄電子病歷系統收集患者相關資料、包括性別、吸煙史、既往史（高血壓、糖尿病、高脂血癥）、體重指數（BMI）、飲酒史、Killip 分級、血壓（收縮壓、舒張壓）、年齡、總缺血時間（急性冠狀動脈病變癥狀發作至靶病變血管性球囊擴張時間）、術前TIMI 分級、左室射血分數（LVEF）、合并左心室室壁瘤、實驗室檢查［肌酸激酶同工酶（CK-MB）、N 末端腦鈉肽前體（NTproBNP）、肌鈣蛋白I（cTnI）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血鉀、血肌酐（Scr）、血小板計數（PLT）、白細胞計數（WBC），以全自動生化分析儀（型號：AU3000，美國貝克曼公司）測定］、冠脈側支循環建立等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件包進行數據分析。計數資料百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較用單因素方差分析，兩兩比較用SNK-q檢驗；采用Logistic 回歸分析LVT 相關因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析

術后2 周，180 例STEMI 患者有44 例合并LVT，發生率為24.44%（44/180）。兩組性別、BMI、既往史、吸煙史、Killip 分級、CK-MB、NTproBNP、cTnI、TG、TC、LDL-C、血 鉀、PLT、WBC 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組年齡、飲酒史、舒張壓、收縮壓、總缺血時間、術前TIMI 分級、LVEF、合并左心室室壁瘤、Scr、冠脈側支循環建立比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 單因素分析

2.2 多因素分析

以STEMI 患者術后是否發生LVT 為因變量（是=1，否=0），單因素中有統計學意義作為自變量進入Logistic 回歸方程，結果顯示，飲酒史、總缺血時間、術前TIMI 分級、LVEF、合并左心室室壁瘤、冠脈側支循環建立是引發LVT 獨立影響因素（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 自變量賦值

表3 多因素分析

3 討論

隨著溶栓治療、PCI 術普及，LVT 患病率有所下降，但仍是STEMI 患者常見并發癥。現如今，有關STEMI 患者術后發生LVT 潛在高危因素尚不明確，防治方法也仍無定論。本研究發現，術后2 周，180 例STEMI 患者有44 例合并LVT，發生率為24.44%，與陳小龍等［5］報道相近25%，提示STEMI 患者術后LVT 發生風險較高。因此，早期預測STEMI 患者中LVT 高危人群，以便及時有效干預并進一步改善預后愈發受到心血管科關注。

已有報道證實，左心室室壁瘤（LVA）是LVT 高危人群，發生率約20%～30%，尸檢時約30%～40%，外科室壁瘤切除術中高達41.4%，提示合并左心室室壁瘤是LVT 高危因素，本研究支持這一觀點［6］。本研究數據顯示，觀察組總缺血時間（11.50±1.61）h 明顯長于對照組（6.85±1.05）h，提示總缺血時間與LVT 明顯相關，縮短總缺血時間對改善STEMI 患者預后至關重要。分析原因，隨著缺血時間延長，心肌損傷進一步加重，梗死面積擴大，進而導致相應部位血流速度減慢或產生渦流，損傷血管內皮細胞，增加LVT發生風險［7］。為縮短總缺血時間，需加強對群眾的科普宣傳，提高對STEMI 癥狀和及時再灌注治療認識，另加強對非心血管專科醫務工作者平培訓，提高對STEMI 診斷意識和水平，避免漏診、誤診情況。相關報道指出，酗酒是STEMI 患者繼發LVT 高危因素（=3.827），本研究亦支持這一觀點［8］。這可能與酒精過度攝入可增加心肌病、肝臟、胰腺疾病等并發癥發生風險有關。相關研究表明，酒精攝入能夠增加靜脈血栓栓塞風險，每天攝入過度酒精可引起血細胞聚集，誘導氧化應激損傷，活化多種炎癥相關細胞，促進大量炎癥物質生成，加劇炎癥損傷，導致左心室擴張、室壁變薄，更易誘發心腔內血栓［9-10］。本研究數據顯示，LVEF≤40%，術后更易引發LVT，與張耘博［11］報道相近，這主要與心力衰竭導致血流瘀滯有關。STEMI 患者常伴有心肌節段性運動及左心室收縮功能異常，可減慢心臟局部血流，從而增加LVT 發生風險。翟樹婷［12］研究發現，LVEF＜40%患者可進一步增加LVT 發生風險，同時LVT 患者室壁運動異常也高于非LVT 患者，這也證實早期再灌注治療，尤其是早期有效再灌注能夠有效恢復血流灌注，減小梗死面積，挽救瀕死心肌細胞，改善心功能，對降低LVT 發生風險具有重要現實意義。因此，對LVEF 下降明顯STEMI 患者，盡早使用新“金三角”藥物，特別是沙庫巴曲沙坦，抑制心室重構，促進心功能恢復，另對確診LVT患者，可考慮在常規雙聯抗栓的同時，聯合合理抗凝治療策略，以防止病情惡化，延長住院時間，增加醫療負擔［13］。本研究數據顯示，觀察組術前TIMI 分級0 級比例顯著高于對照組，多因素Logistic 回歸分析亦證實，TIMI 分級0 級術后LVT發生風險是TIMI 分級1 級5.189 倍（=5.189），與既往報道相符［14］。產生此結果的原因可能是術前梗死相關動脈完全閉塞及術后慢血流，導致心肌細胞嚴重缺血缺氧，心肌舒張/收縮功能下降，加之心腔內血小板活化及炎癥細胞浸潤，促使LVT 發生。段鵬等［15］報道指出，冠脈側支循環建立是伴LVA 的STEMI 患者繼發LVT 保護因素，本研究持相同觀點。這主要與冠脈側支循環建立挽救瀕死心肌、縮小壞死范圍、保留心肌功能、抑制心室重構有關。需注意的是，急診床旁超聲評估收縮功能和LVEF 與經胸超聲心電圖結果相比，差異無統計學意義，提示心肌梗死患者在排除總缺血時間的情況下，通過床旁超聲心電圖檢查有助于早期篩選LVT 高危人群，術后可通過增加復查頻率，實現早期診斷及治療。

綜上所述，飲酒史、總缺血時間、術前TIMI分級、合并左心室室壁瘤、LVEF、冠脈側支循環建立是引發LVT 獨立影響因素，臨床需針對高危因素進行預防、治療，為預后打下良好基礎。本研究也存在一定不足，僅對短期預后進行觀察研究，患者的長期預后仍不清楚，未來需要大樣本、多中心的前瞻性研究驗證。