彎角經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的療效分析

何祥樂,魏林文,黃建軍,吳賢良,黃聿峰

(寧德師范學院附屬寧德市醫院脊柱外科,福建 寧德 352100)

骨質疏松癥是一種代謝性骨病,其特征是骨量減少,導致骨脆性增加和骨骼微結構破壞[1]。低能量創傷引起的椎體骨折稱為骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF),被認為是老年性骨質疏松癥最常見的并發癥。由于椎體高度丟失和脊柱變形并伴有矢狀位失衡,OVCF導致多種相伴的癥狀和并發癥,主要包括頑固性下腰痛、脊柱后凸、神經功能障礙和精神抑郁等[2]。目前,經皮椎體后凸成形(percutaneous kyphoplasty,PKP)分為單側經皮椎體后凸成形術(unilateral percutaneous kyphoplasty,UPKP)和雙側經皮椎體后凸成形術(bilateral percutaneous kyphoplasty,BPKP)兩種,前者易發生骨水泥彌散分布不均,但在手術時間、創傷、X線放射暴露等方面優勢明顯;后者骨水泥分布更均勻,但存在創傷大、手術時間長及X線放射暴露多等缺點,最佳的手術策略仍然存在爭議。目前,越來越多的研究集中于提供一種新的手術策略——彎角經皮椎體后凸成形術(percutaneous curved kyphoplasty,PCKP),試圖兼顧UPKP和BPKP的優點[3-5]。Cui等[6]報道了UPKP在縮短手術時間和骨水泥滲漏方面優于BPKP,且PCKP和UPKP均為單側椎弓根穿刺入路,研究對比性較強。因此,本研究選擇2021年1月至2022年3月寧德師范學院附屬寧德市醫院脊柱外科收治的64例單椎體OVCF患者,前瞻性地評估和比較PCKP和UPKP的臨床療效,旨在評價PCKP治療OVCF的安全性和有效性,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)骨質疏松脆性骨折或骨密度T值≤-2.5;(2)患者年齡≥60歲;(3)MRI確認為新鮮椎體壓縮性骨折;(4)T9～T12椎體或腰椎壓縮性骨折;(5)無脊髓或馬尾神經壓迫癥狀;(6)無手術禁忌證,能耐受手術的患者。排除標準:(1)全身情況差,無法耐受手術者或拒絕手術者;(2)腫瘤、結核或感染導致的病理性骨折;(3)嚴重后凸畸形或伴有神經壓迫癥狀者;(4)多階段胸腰椎骨折,或高于T9水平的椎體骨折。本研究經本院倫理會審核通過,所有患者及其家屬知情同意。

本研究共納入64例單椎體OVCF患者,其中胸椎35例,腰椎29例;PCKP組34例,UPKP組30例。兩組患者性別、年齡、骨密度T值等比較差異無統計學意義(P>0.05,見表1),具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 PCKP組 在C型臂透視引導下,將穿刺針以10 °～20 °的傾角插入椎弓根外上象限前后軸,經單側椎弓根入路推至椎體后1/3;一旦建立了工作通道,就利用可偏轉的弧形骨鉆構建橫跨椎體中線的彎曲骨道,其尾部在透視下顯示達到對側椎弓根投影;然后取出弧形骨鉆,將可偏轉的氣囊附著并彎曲到對側,通過注射造影劑進行支撐和重新定位;C型臂透視證實球囊超過棘突,骨腔大小合適;使用側孔或直孔套管推注適量骨水泥;同時C型臂透視密切監測骨水泥在椎體內的分散情況,以避免骨水泥的滲漏(見圖1)。發現有骨水泥接近椎體后緣或骨水泥滲漏時停止推注骨水泥,拔除穿刺針局部壓迫止血,穿刺切口不予縫合,無菌敷料覆蓋。

a 穿刺針定位穿刺 b 穿刺針至椎體后1/3 c 彎角弧形骨鉆越過骨折椎體中線

1.2.2 UPKP組 對于接受UPKP的患者,采用傳統的單側椎弓根入路PKP系統。在透視引導下,穿刺點稍偏外,適當擴大外展角,使穿刺針尖端側位位于椎體前中約1/3,正位靠近中線處,通過注射造影劑使球囊充分擴張以獲得滿意的骨腔后,退出球囊,C型臂透視下注入骨水泥,發現有骨水泥接近椎體后緣或骨水泥滲漏時停止推注骨水泥,拔除穿刺針局部壓迫止血,穿刺切口不予縫合,無菌敷料覆蓋。

所有患者術后在醫院接受至少24 h的嚴密監護,同時輔以抗骨質疏松治療和康復鍛煉。

1.3 觀察指標 評估兩組患者術前、術后1 d、術后6個月的Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)及疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS),記錄手術時間和X線暴露次數,觀察骨水泥滲漏和術后并發癥情況,術后復查X線及CT評價骨水泥分布優良率和滲漏率(對于骨水泥分布優良的統計,參照椎體二十四分區法[7])。

2 結 果

患者均順利完成手術,術后均獲隨訪,隨訪時間6～9個月,平均(7.40±1.30)個月。兩組患者VAS和ODI,術后1 d較術前均有顯著改善(P<0.05),術后6個月較術后1 d均有顯著改善(P<0.05);術前、術后1 d、術后6個月兩組間的VAS和ODI比較差異無統計學意義(見表2)。

表2 兩組患者ODI指數及VAS評分比較

術后及隨訪期間,兩組患者均未觀察到如肺栓塞、神經損傷或硬膜外感染等嚴重和危及生命的并發癥。PCKP組總手術時間和術中C型臂透視次數少于UPKP組,PCKP組骨水泥分布優良率高于UPKP組,PCKP組骨水泥滲漏率低于UPKP組,差異均有統計學意義(P<0.05,見表3)。9例骨水泥滲漏患者均未出現脊髓和神經壓迫癥狀。

表3 兩組患者手術情況比較

3 討 論

1984年,Galibert等[8]首次證明了椎體成形術可以在微創條件下通過向椎體內注射骨水泥來實現,這顯著緩解了骨質疏松性骨折引起的疼痛,增加了骨折的穩定性。PKP的主要目的是快速止痛和部分恢復椎體高度,以減少脊柱后凸,并防止椎體進一步塌陷[9]。目前PKP已廣泛應用于OVCF的臨床治療[10]。PKP分為UPKP和BPKP,均已被證實是相對安全有效的手術方法。以往研究表明,UPKP和BPKP各有優缺點,BPKP的優勢為更均衡和對稱的骨水泥擴散和分布,更低的穿刺損傷[11];與BPKP相比,UPKP具有手術時間短、輻射暴露少、組織創傷小等優點[12-13]。

近年來,PCKP作為一種創新的單側手術方法,結合了UPKP和BPKP的優點,為OVCF的治療提供了一種新的方法。OVCF患者早期手術治療的主要目的是提供快速持久的緩解疼痛和恢復活動能力,以減少并發癥。疼痛和功能評分的標準包括疼痛VAS評分和ODI指數,一項前瞻性研究顯示,PCKP和UPKP在VAS改善方面差異無統計學意義[14];有多中心研究報告顯示,在短期和長期隨訪中,兩種方法術后患者ODI差異無統計學意義。這與本研究一致,在術后各時間點PCKP組和UPKP組的VAS和ODI差異無統計學意義;且單因素方差組內檢驗顯示,兩組的VAS和ODI都有時間依賴性的改善,這表明兩種手術方式的短期和長期臨床療效均穩定且可靠。

相較BPKP,UPKP為達到椎體中央骨水泥更均勻的分布,通常需要增加穿刺角,這可能會增加手術風險,包括內側壁破裂、脊髓和神經根損傷。這和本研究類似,在UPKP手術穿刺時,為了在保證手術安全的情況下增大內傾角,增加了術中透視次數;而PCKP選擇了與BPKP相似的常規穿刺點和穿刺角度,更容易和安全,術中透視次數也相應減少,因此PCKP組術中C型臂透視次數和手術時間均低于UPKP組。

PKP可以通過向塌陷的椎體內注入骨水泥來實現椎體的強化,穩定骨折端和重建椎體剛度,達到緩解疼痛的效果。然而,患者骨水泥灌注方法、分布模式和滲漏等多種因素可能共同影響PKP的生物力學評估[15]。骨水泥在椎體內的分布規律與生物力學的相關性一直是椎體成形術的重要關注點。骨水泥椎體內的偏心分布可引起骨折椎體的受力失衡,導致骨折椎體術后再塌陷[16]。Chen等[17]的一項研究表明,在UPKP中骨水泥通常多局限于穿刺點的同側,無法實現中心線對稱分布,導致對側椎體強度不足。本研究還發現,PCKP和UPKP的骨水泥分布模式明顯不同,UPKP組骨水泥分布優良率明顯低于PCKP,這與既往研究結果一致[18]。但仍有部分PCKP患者骨水泥分布不佳,作者認為與患者骨密度有關。椎體骨密度較高及椎體部分骨質鈣化患者容易對可彎曲的骨鉆和球囊產生更大的阻力,弧形骨鉆到達不了預期的穿刺部位,導致穿刺出現偏差,球囊定位不佳[19]。

骨水泥滲漏是PKP最常見的并發癥,報道的滲漏率為4.8%～39.0%。本研究中UPKP組有7例骨水泥滲漏,骨水泥滲漏率相對較高,達到23.3%,作者認為是UPKP單側穿刺時個別患者穿刺位置欠佳,為了達到骨水泥對側彌散效果,骨水泥灌注過多,還有部分患者出現骨水泥滲漏才停止灌注。骨水泥可以滲入多個解剖部位,包括椎前軟組織、椎管、椎間盤、椎前靜脈和硬膜外靜脈[20]。本研究中,兩組都出現了單節段骨水泥滲漏,大部分為椎前或椎旁滲漏,PCKP組的滲漏率低于UPKP組,作者團隊認為PCKP通過彎角骨鉆穿刺至椎體對側,順著骨道置入擴張球囊后,骨水泥注入空間大,推注壓力小,骨水泥獲得良好彌散的同時降低了骨水泥的滲漏率。

本研究也存在局限性:(1)受試者數量相對較少,隨訪期較短,對長期預后的評估不充分;(2)這項對照試驗是單中心研究,可能導致一定程度的選擇偏差。

綜上所述,PCKP在緩解疼痛、提高患者生活質量、重建椎體高度等方面與UPKP一樣安全有效,且具有手術時間短、X線暴露次數少、滲漏率低等優點,是治療OVCF的一種有效手術方式。