高頻超聲測(cè)量尺神經(jīng)橫截面積在肘管綜合征臨床分型的應(yīng)用價(jià)值

滿(mǎn)泓伯,王維,田宇*,周剛剛,鄒曉瑩,張明碩

(1.河北北方學(xué)院,河北 張家口 075000;2.秦皇島市第一醫(yī)院手足顯微修復(fù)重建外科,河北 秦皇島 066000;3.秦皇島市第一醫(yī)院超聲科,河北 秦皇島066000;4.秦皇島市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科功能檢查室,河北 秦皇島 066000)

肘管綜合征是尺神經(jīng)由于各種因素在肘部受到卡壓而引起的神經(jīng)損害性病變,其發(fā)病率僅次于腕管綜合征,是上肢第二常見(jiàn)的神經(jīng)壓迫綜合征[1]。目前,對(duì)于肘管綜合征還沒(méi)有國(guó)際公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)。2011年顧玉東[2]提出肘管綜合征臨床分型與治療方案,以肌電圖結(jié)果作為臨床診斷與治療肘管綜合征的依據(jù)。肌電圖作為肘管綜合征的常規(guī)診斷方法[3],存在一定局限性,如有創(chuàng)、對(duì)卡壓點(diǎn)定位不準(zhǔn)確、無(wú)法直觀顯示尺神經(jīng)及其周?chē)Y(jié)構(gòu)等[4]。隨著高頻超聲的不斷發(fā)展,作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)、操作方便的技術(shù)常用于周?chē)窠?jīng)卡壓病變[5]。因此,本研究旨在分析高頻超聲測(cè)量肘管綜合征的尺神經(jīng)橫截面積(cross sectional area,CSA),以顧玉東肘管綜合征臨床分型為基礎(chǔ)評(píng)估其在肘管綜合征臨床分型中的價(jià)值,為臨床肘管綜合征的超聲診斷分型提供依據(jù),對(duì)指導(dǎo)肘管綜合征的治療發(fā)揮重要作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有臨床癥狀和體征。環(huán)指、小指、手部尺側(cè)感覺(jué)異常或疼痛,和/或由尺神經(jīng)支配的手部肌肉無(wú)力;(2)同時(shí)完善尺神經(jīng)肌電圖及高頻超聲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并精神系統(tǒng)疾病;(2)腦梗死、心肌梗死等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者;(3)患有其他上肢神經(jīng)疾病:臂叢神經(jīng)疾病、神經(jīng)根型頸椎病、外周神經(jīng)腫瘤等。

回顧性分析2021年5月至2022年12月秦皇島市第一醫(yī)院同時(shí)完善高頻超聲和肌電圖的擬診肘管綜合征患者資料60例,依據(jù)肌電圖診斷結(jié)論分為病例組和對(duì)照組。病例組44例,男30例,女14例;年齡22～81歲,平均(54.14±2.15)歲。對(duì)照組16例,男9例,女7例;年齡22～68歲,平均(43.44±13.17)歲。以顧玉東肘管綜合征臨床分型為基礎(chǔ)將病例組分為輕、中、重三組,輕度11例,中度13例,重度20例。本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 高頻超聲 通過(guò)采用邁瑞R7高頻超聲設(shè)備,設(shè)定肌骨條件,選取型號(hào)為L(zhǎng)20-5U的探頭。指導(dǎo)患者背向操作者取坐位,患肘略屈曲,肩關(guān)節(jié)保持中立位,患肢掌心觸及床面,指尖向前。測(cè)量時(shí)將超聲探頭成像平面垂直于尺神經(jīng),施加輕微壓力,沿尺神經(jīng)后內(nèi)方走行測(cè)量尺神經(jīng),觀察尺神經(jīng)形態(tài)與周?chē)M織關(guān)系,并獲得尺神經(jīng)CSA的最準(zhǔn)確測(cè)量值(見(jiàn)圖1～2)。

圖1 高頻超聲示正常的尺神經(jīng)

圖2 高頻超聲示增粗的尺神經(jīng)

1.2.2 肌電圖 通過(guò)應(yīng)用VIKING QUEST4肌電圖誘發(fā)電位儀進(jìn)行對(duì)尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度測(cè)定,將記錄電極放置在患者小指展肌上,使用雙極刺激電極對(duì)尺神經(jīng)(部位包括腕部、肘上及肘下)進(jìn)行體表刺激,觀察尺神經(jīng)的末端運(yùn)動(dòng)潛伏期、神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測(cè)定和波幅。尺神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度測(cè)定:將記錄電極置于腕部尺神經(jīng)體表處,于掌心給予雙極電刺激,觀察尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度和波幅。

2 結(jié) 果

2.1 病例組與對(duì)照組肘部尺神經(jīng)CSA比較 對(duì)照組平均尺神經(jīng)CSA為(9.50±3.54)mm2,病例組平均尺神經(jīng)CSA為(18.00±7.92)mm2,病例組顯著大于對(duì)照組,二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

以顧玉東肘管綜合征臨床分型為基礎(chǔ)將病例組分為輕、中、重三組,輕度組平均尺神經(jīng)CSA為(11.27±2.69)mm2,中度組平均尺神經(jīng)CSA為(15.46±3.91)mm2,重度組平均尺神經(jīng)CSA為(23.35±8.23)mm2;三組尺神經(jīng)CSA比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 高頻超聲參數(shù)與神經(jīng)傳導(dǎo)速度的kappa一致性檢驗(yàn) 采用kappa檢驗(yàn)判斷超聲檢測(cè)肘管綜合征與肌電圖診斷的一致性,顯示kappa系數(shù)為0.479,P<0.001,提示具有中等強(qiáng)的一致性(見(jiàn)表1)。

表1 超聲與肌電圖檢測(cè)的一致性分析

2.3 尺神經(jīng)CSA對(duì)肘管綜合征不同臨床分型的診斷分析 通過(guò)敏感性分析評(píng)估高頻超聲測(cè)量肘管綜合征患者尺神經(jīng)CSA的臨界值為11.50 mm2,靈敏度為0.841,特異性為0.750。

ROC曲線(xiàn)分析,CSA作為診斷肘管綜合征輕、中、重度分型的臨界值分別11.50 mm2、15.50 mm2、20.00 mm2,敏感度分別為0.841、0.385、0.647,特異度分別為0.750、1.000、1.000(見(jiàn)圖3～5,見(jiàn)表2)。

表2 超聲檢測(cè)指標(biāo)CSA對(duì)肘管綜合征不同臨床分型的診斷分析

圖3 正常與輕度臨界值ROC曲線(xiàn)

3 討 論

肘管綜合征作為一種周?chē)窠?jīng)卡壓性疾病,可表現(xiàn)為手背尺側(cè)、小魚(yú)際、小指及環(huán)指尺側(cè)皮膚感覺(jué)障礙,握力減退,晚期可出現(xiàn)小魚(yú)際肌及骨間肌萎縮,嚴(yán)重者出現(xiàn)功能障礙,甚至累及手內(nèi)肌出現(xiàn)爪形手畸形,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[6]。研究顯示,年齡增長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)對(duì)創(chuàng)傷的耐受性下降,同時(shí)神經(jīng)的修復(fù)能力也下降。國(guó)外平均發(fā)病年齡較國(guó)內(nèi)高,由于中國(guó)手工及體力勞動(dòng)占比較高,因此發(fā)病年齡更早[7]。

目前還沒(méi)有國(guó)際公認(rèn)的診斷肘管綜合征的金標(biāo)準(zhǔn),大多數(shù)研究者使用神經(jīng)傳導(dǎo)速度進(jìn)行診斷[8],但在臨床上約74%的患者僅表現(xiàn)為感覺(jué)癥狀,而早期的感覺(jué)癥狀并不能肌電圖檢查捕捉[9]。另外,一些病例并未顯示尺神經(jīng)損傷的臨床癥狀(例如尺側(cè)腕屈肌或指深屈肌麻痹),肌電圖結(jié)果呈現(xiàn)陰性[10]。研究顯示應(yīng)用肌電圖診斷肘管綜合征存在25%的漏診率[11]。肌電圖檢查同時(shí)不能提供尺神經(jīng)周?chē)M織解剖學(xué)形態(tài)及圖像信息,臨床上無(wú)法通過(guò)肌電圖檢查做出精確的形態(tài)分析及測(cè)量[12]。有作者[13-14]在手術(shù)中對(duì)尺神經(jīng)內(nèi)上髁近端4 cm處、內(nèi)上髁、Osborne韌帶遠(yuǎn)端這三個(gè)部位的尺神經(jīng)大小進(jìn)行測(cè)量,發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)大小與術(shù)前測(cè)量的神經(jīng)傳導(dǎo)速度呈負(fù)相關(guān),因此可以推斷尺神經(jīng)CSA與神經(jīng)電生理結(jié)果有必要的聯(lián)系。隨著高頻超聲技術(shù)的發(fā)展,其廣泛用于肌骨領(lǐng)域疾病的診斷和療效評(píng)價(jià),對(duì)于神經(jīng)卡壓性疾病,高頻超聲表現(xiàn)為卡壓部位變平,橫斷面失去內(nèi)部束狀結(jié)構(gòu),鄰近卡壓部位神經(jīng)腫脹增粗、回聲減低,因此使用高頻超聲可以更精準(zhǔn)的確定卡壓位置[15-16]。另外,由于高頻超聲能夠清晰顯示尺神經(jīng)及周?chē)M織情況,因此更有利于明確肘管綜合征病因(見(jiàn)圖6～7)[5]。

圖6 高頻超聲示肘關(guān)節(jié)內(nèi)積液卡壓致尺神經(jīng)增粗

對(duì)于診斷肘管綜合征常用的超聲指標(biāo)包括:尺神經(jīng)直徑、尺神經(jīng)CSA、尺神經(jīng)腫脹率、弓狀韌帶的厚度和寬度、尺神經(jīng)內(nèi)部血流變化、尺神經(jīng)內(nèi)部低回聲率、尺神經(jīng)-內(nèi)上髁皮質(zhì)距離等[5]。研究顯示,尺神經(jīng)節(jié)近端4 cm到內(nèi)上髁遠(yuǎn)端4 cm任意部位CSA顯著增加為診斷肘管綜合征的最佳超聲參數(shù)[8]。本研究以尺神經(jīng)CSA增加作為診斷肘管綜合征參數(shù),結(jié)果顯示電生理診斷結(jié)果與高頻超聲診斷結(jié)果具有較好的一致性(kappa系數(shù)=0.479,P<0.001)。在肘管綜合征患者中,尺神經(jīng)CSA增加的敏感性>80%[8]。本研究尺神經(jīng)CSA增加的敏感性為0.841,顯示良好的敏感性,通過(guò)超聲成像測(cè)量尺神經(jīng)CSA有望提供早期診斷。Chiou等[17]在1988年首次通過(guò)超聲測(cè)量健康人群和肘管綜合征患者尺神經(jīng)CSA,得出尺神經(jīng)CSA>7.5 mm2時(shí)可診斷肘管綜合征,診斷靈敏度為0.93、特異度為0.91。Chen等[18]研究發(fā)現(xiàn),超聲診斷肘管綜合征的尺神經(jīng)CSA為8.3～11.2 mm2,其診斷敏感度為0.83～1.00、特異度為0.71～0.98。Chang等[19]發(fā)現(xiàn),當(dāng)CSA>10 mm2時(shí)診斷準(zhǔn)確率較高,敏感性為0.85,特異性為0.91,并提出正常人的尺神經(jīng)CSA很少超過(guò)10 mm2。本研究顯示11.50 mm2可作為診斷肘管綜合征的尺神經(jīng)CSA臨界值的數(shù)值,但由于個(gè)體差異性,要根據(jù)患者實(shí)際臨床情況進(jìn)行具體分析。

尺神經(jīng)CSA還可用于肘管綜合征嚴(yán)重程度的分級(jí)和預(yù)后的評(píng)估。超聲測(cè)量尺神經(jīng)CSA≥10 mm2可用于診斷重度尺神經(jīng)病變,尺神經(jīng)CSA>23.91 mm2則可成為肘管綜合征預(yù)后不良的預(yù)測(cè)指標(biāo)[20-21]。Alessandro等[22]使用Nicolet Viking Ⅳ電診斷系統(tǒng)對(duì)受試者進(jìn)行分組,并利用高頻超聲測(cè)量尺神經(jīng)CSA,對(duì)于輕度、中度及重度病變相對(duì)應(yīng)的尺神經(jīng)CSA臨界值分別為11.1 mm2、15.8 mm2、18.3 mm2。現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)肘管綜合征分型主要依據(jù)顧玉東肘管綜合征臨床分型,本研究使用顧玉東肘管綜合征臨床分型將受試者分組,發(fā)現(xiàn)輕、中、重型患者尺神經(jīng)CSA臨界值分別為11.50 mm2、15.50 mm2、20.00 mm2,三組均顯示良好的診斷性能。與Volpe的結(jié)果相比,采用不同的電生理分型方法,同樣得到尺神經(jīng)CSA分度標(biāo)準(zhǔn),患肘部的尺神經(jīng)CSA越大,其運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度也就越慢[23]。

本文也存在相關(guān)局限性:(1)本研究入選病例較少,對(duì)病因進(jìn)一步分析存在一定局限性;(2)高頻超聲作為操作性檢查容易受到機(jī)器及操作者的影響;(3)不同受試者之間的差異性(如年齡、身高、病程以及尺神經(jīng)之間的差異性等)。

綜上所述,利用高頻超聲不僅可清晰顯示尺神經(jīng)及周?chē)馄式Y(jié)構(gòu),明確病變?cè)?而且可以用于肘管綜合征臨床分型預(yù)測(cè),為臨床提供指導(dǎo)。但其作用尚不能完全替代肌電圖,并且本文仍需解決相關(guān)局限性來(lái)進(jìn)一步完善。