收肌管聯合IPACK阻滯對前交叉韌帶重建術后鎮痛和關節功能的影響

滿家政,馮仕明,王立偉,王濤,張軍

(東南大學附屬徐州市中心醫院運動醫學科,江蘇 徐州 221009)

前交叉韌帶損傷是膝關節運動損傷中較為常見的一種。據統計,美國每年大約有25萬例前交叉韌帶損傷患者[1]。前交叉韌帶是膝關節內重要的組成部分,其具有控制膝關節前向穩定性和旋轉穩定性的作用,若不及時修復,往往可繼發膝關節半月板和軟骨損傷,進而加速膝關節的退變[2]。目前,關節鏡下前交叉韌帶重建術是治療前交叉韌帶損傷的金標準[3]。為了確保患者的手術滿意度和良好的臨床結果,術后鎮痛及早期功能鍛煉至關重要。

在多模式鎮痛中,區域阻滯起著重要的作用,其可以減少圍手術期疼痛和阿片類藥物的使用。既往研究表明,股神經聯合坐骨神經阻滯可有效減輕術后疼痛,但股神經阻滯往往引起股四頭肌無力,坐骨神經阻滯會引起踝關節跖屈和背伸受限,不利于術后早期功能鍛煉[4]。另外,收肌管阻滯雖然可提供相似的鎮痛效果,且不影響股四頭肌肌力,但不能減輕膝關節后方的疼痛,效果并不完全[5]。

近些年,腘動脈與膝關節后囊間隙(infiltration between the popliteal artery and capsule of the knee,IPACK)阻滯[6]被用于解決膝關節后方疼痛,其主要是阻斷支配膝關節后方的終末感覺支,包括腓總神經、脛神經、閉孔神經關節支。目前IPACK阻滯已經成功地被用于膝關節置換術后鎮痛[7-8],但其在關節鏡下前交叉韌帶術后鎮痛等方面的研究相對較少。因此,本研究采用隨機對照研究方法,評估IPACK阻滯在前交叉韌帶術后鎮痛的有效性,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)患者年齡≥18歲;(2)經MRI和關節鏡診斷為單純前交叉韌帶斷裂,無半月板撕裂及側副韌帶斷裂;(3)術前炎癥指標正常,無感染征象;(4)美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ、Ⅱ級;(5)生活能自理,有溝通能力;(6)身體質量指數(body mass index,BMI)<30 kg/m2。排除標準:(1)患者年齡<18歲;(2)局麻藥過敏;(3)凝血功能障礙;(4)穿刺部位有感染;(5)ASA分級Ⅲ級及以上;(6)既往有膝關節外傷史或手術史;(7)周圍神經病變;(8)長期服用阿片類藥物;(9)癡呆或認知障礙者。本研究通過東南大學附屬徐州市中心選取2019年2月至2022年2月東南大學附屬徐州市中心醫院收治的60例前交叉韌帶斷裂患者。按隨機數字表法分為觀察組(收肌管+IPACK阻滯)和對照組(收肌管阻滯)各30例,兩組患者年齡、性別、側別、BMI和ASA分級差異無統計學意義(P>0.05,見表1),具有可比性。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2 方法

1.2.1 IPACK阻滯 患者取仰臥位,髖關節外展、膝關節稍屈曲,常規消毒鋪巾。將超聲探頭垂直于大腿內側下1/3處,尋找股骨與股血管橫截面后向足部平行移動。當股動脈穿出收肌管而進入腘窩時,將探頭轉向與足端方向垂直移動,確定腘動脈和股骨干的間隙,從外向內進行穿刺,針尖置于腘動脈和股骨干間的肌筋膜間隙。回抽確定無血后,注入0.75%羅哌卡因10 mL,觀察平面內麻藥擴散情況(見圖1)。

注:*為針尖注射部位,**為腘動脈,***為股骨

1.2.2 收肌管阻滯 患者取仰臥位,髖關節外展、膝關節稍屈曲,常規消毒鋪巾后將超聲探頭放置在髕骨正上方與腹股溝連線中下1/3處,依次辨認股骨、縫匠肌、股動脈、隱神經等結構,利用平面內技術將針尖引導至收肌管內縫匠肌下股動脈旁,回抽無血后,注入0.75%的羅哌卡因10 mL,并觀察平面內麻藥的擴散情況(見圖2)。

注:*為針尖注射部位收肌管,**為股動脈,***為縫匠肌

1.2.3 前交叉韌帶解剖重建術 靜吸復合麻醉后,患者取側臥位,大腿根部上氣囊止血帶,手術區常規消毒鋪巾。建立高位前內側、前外側入路,置入關節鏡,探查前后交叉韌帶及內外側半月板損傷情況,確認前交叉韌帶斷裂后退出關節鏡。于脛骨結節內側1橫指處作一長20～30 mm縱形切口,依次切開皮膚、皮下組織,暴露鵝足肌腱后,扇形切開縫匠肌筋膜,顯露股薄肌與半腱肌肌腱,剝離脛骨止點后用取腱器取出肌腱,清除肌腱附著的肌肉組織,用2號愛惜邦線對肌腱尾端進行編織,對折后備用,若編織肌腱粗度不夠,取同側部分腓骨長肌腱。高位前內側為觀察入路,低位前內側為操作入路,刨刀清除滑膜、等離子刀清理前交叉韌帶股骨止點區域,保留脛骨側部分殘端;屈膝90 °,自前內側低位操作入路置入導針標記解剖中心點,改為屈膝120 °,用直徑4.5 mm空心鉆頭鉆透對側骨皮質,測深后選擇15 mm長的Endobutton,測量編織肌腱粗度后用相應直徑的股骨鉆頭制作股骨側粗骨隧道。脛骨隧道內口定位選擇足印區中心,外口定位于關節線下方40 mm、內側副韌帶的前緣,制作脛骨隧道。將移植物經脛骨隧道引入股骨隧道,股骨側用Endobutton固定,全范圍屈伸膝關節20次,使移植物在骨隧道內充分舒展,并檢查移植物等長性滿意。拉緊移植物,脛骨側用可吸收界面螺釘固定。逐層縫合后無菌敷料包扎。患者均安裝自控靜脈鎮痛泵(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA),鎮痛泵成分(舒芬太尼100 μg+托烷司瓊10 mg+NaCL稀釋到100 mL),自控0.5 mL/次。

1.2.4 術后處理 術后24 h拔出尿管,鍛煉排尿功能;術后予艾瑞昔布和地佐辛聯合鎮痛;術后3 d復查血常規、炎癥指標;出院前復查膝關節正側位X線片。

1.2.5 術后處理及康復鍛煉 術后患肢予卡盤支具固定;進行直腿抬高訓練、踝泵訓練、股四頭肌收縮訓練;術后1周內膝關節屈曲至90 °;6周內屈膝達120 °;6周內支具保護下適度負重活動;12周后完全負重活動。

1.3 觀察指標 阻滯區域有效性評價采用針刺法測定,分為3級。0級:感覺正常;1級:感覺減退;2級:感覺消失。感覺減退即為阻滯成功。觀察兩組患者術前、術后6 h、12 h、24 h、48 h靜息和動態(被動屈膝90 °時)數字評分法(numeric rating scales,NRS)評分、術后48 h PCIA按壓次數和地佐辛使用例數、術后24 h膝關節主動活動范圍、術后兩組患者頭暈、惡心嘔吐發生情況。

2 結 果

2.1 靜息和動態NRS評分 觀察組患者術后6 h、12 h、24 h靜息和動態NRS評分都低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);術后48 h兩組患者靜息和動態NRS評分結果差異均無統計學意義(P>0.05,見表2)。

表2 兩組患者靜息和動態NRS評分比較分)

2.2 PCIA按壓次數 觀察組患者術后6 h、12 h、24 h PCIA按壓次數少于對照組患者,差異有統計學意義(P<0.05);術后48 h,兩組患者按壓PCIA次數差異無統計學意義(P>0.05,見表3)。

表3 兩組患者術后PCIA按壓次數比較次)

2.3 術后膝關節活動范圍和地佐辛使用情況 術后24 h觀察組患者膝關節活動范圍大于對照組患者,差異有統計學意義(P<0.05);術后48 h觀察組患者地佐辛使用人數明顯少于對照組,差異有統計學意義(P<0.05,見表4)。

表4 兩組術后24 h膝關節活動范圍和地佐辛使用人數比較

2.4 神經阻滯及阿片類藥物副作用 兩組患者術后均無運動阻滯。觀察組2例患者出現惡心嘔吐;對照組2例患者出現頭暈,5例出現惡心嘔吐;兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

前交叉韌帶損傷是目前臨床較常見的運動損傷,其中以愛好籃球和足球的中青年為主,前交叉韌帶損傷后可產生明顯的膝關節不穩,對患者膝關節功能和日常生活造成嚴重影響[9-10]。關節鏡下前交叉韌帶重建是目前治療前交叉韌帶斷裂的主要方法,其目的在于恢復膝關節功能,預防半月板及關節軟骨損傷,優化患者遠期的生活質量[11]。術后良好的鎮痛可以促進患者早期功能康復、預防圍術期并發癥的發生[12],因此前交叉韌帶重建術后鎮痛仍是術后加速康復的重要任務。

對于很多前交叉韌帶重建采用自體腘繩肌腱移植的患者,供體部位相關的疼痛往往容易忽視。另外,目前區域阻滯麻醉中股神經阻滯和收肌管阻滯都不能覆蓋腘繩肌腱所在的大腿后部,因此支配膝關節后方的感覺并不能阻滯[13-14]。而腘動脈與膝關節后囊間隙包含支配膝關節后方感覺的腘窩神經叢,其主要包括坐骨神經關節支、閉孔神經后支和脛神經關節支,支配膝關節后方感覺。該部位的神經阻滯可有效改善膝關節后方的疼痛。

對于收肌管阻滯和IPACK阻滯中使用的羅哌卡因濃度及容量目前沒有統一標準。在本研究中,IPACK和ACB阻滯選用的是0.75%羅哌卡因10 mL。目前IPACK和ACB阻滯研究,選用的羅哌卡因濃度范圍為0.20%～0.75%,容量5～30 mL不等,最終鎮痛效果都令人滿意,鎮痛效果與選擇羅哌卡因濃度或容量并非成正相關趨勢[15]。本研究結果顯示,觀察組術后6 h、12 h、24 h靜息和動態NRS評分都低于對照組,且術后24 h內觀察組患者PCIA按壓次數少于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);另外,術后48 h觀察組患者地佐辛使用占比26.7%,對照組占比53.3%,差異有統計學意義(P<0.05)。在減輕前交叉韌帶重建術后疼痛、降低阿片類藥物的用量及增加關節活動等方面,IPACK聯合收肌管阻滯優于單純收肌管阻滯,這與既往相關研究結果相符[16]。

由于股四頭肌無力阻礙了術后早期行走和康復,增加了術后跌倒的風險,因此下肢周圍神經阻滯時,保留股四頭肌力量是非常必要的[17]。收肌管阻滯和IPACK阻滯技術不同于股神經阻滯、腰叢阻滯和髂筋膜阻滯,其只涉及痛覺纖維,保留了運動纖維。在本研究中,觀察組和對照組患者均無運動阻滯的出現。IPACK阻滯在保留運動功能的同時,提供了較好的術后鎮痛效果,觀察組術后24 h膝關節活動度優于對照組,有利于術后膝關節早期活動,加速膝關節康復,這一研究也符合當下快速康復的理念。

本研究仍存在以下不足:(1)研究對象數量相對較少,增大樣本量可能會發現顯著差異;(2)羅哌卡因使用的濃度和容量目前沒有統一標準。在未來的研究中,通過大量臨床試驗,研究出最適合IPACK和收肌管阻滯使用的藥物濃度,以便更安全地應用于臨床。綜上所述,收肌管聯合IPACK阻滯優于單純收肌管阻滯,更有利于減輕前交叉韌帶術后疼痛,允許術后早期活動,有利于加速術后康復。