選擇性尺動脈持續循環壓迫降低老年冠狀動脈介入治療患者橈動脈閉塞的效果觀察

周小平, 喬積民, 李 凱, 王志梅

(南京醫科大學附屬南京醫院/南京市第一醫院, 1. 心內科, 2. 急診科, 江蘇 南京, 210006)

中國冠心病患者在2021年達到了1 100萬例。隨著人口老齡化進程的加速,老年冠心病患者發病人數將繼續增長,預計增長幅度約為70%[1-2]。經橈動脈行冠狀動脈介入治療(TRI)已成為國內外診療冠心病指南[3-4]推薦的首選路徑。橈動脈閉塞(RAO)是TRI術后最常見的并發癥之一,發生率為5.4%～10.1%[5]。由于橈尺動脈間側支循環豐富, RAO患者鮮有缺血癥狀。近年來,動靜脈造瘺、多次行TRI與冠狀動脈旁路移植術的老年患者人數逐年上升,如何預防或減少RAO發生已成為臨床研究的熱點。研究[6-7]指出橈動脈非閉塞性壓迫可有效減少RAO發生,而在實施橈動脈非閉塞性壓迫后解除尺動脈壓迫,肱動脈血會再次流向尺動脈,使橈動脈壓力降低,導致壓迫效果不佳。研究[8-9]表明,阻斷尺動脈血供1 h可減少TRI術后RAO, 而臨床為減少尺動脈損傷,僅阻斷尺動脈1 h, 不利于穿刺處橈動脈內膜修復。本研究在橈動脈非閉塞性壓迫的基礎上,采用定制脈搏波血壓計選擇性對尺動脈持續循環壓迫4 h, 觀察其降低老年患者TRI術后RAO的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年8月—2023年9月在本院行TRI治療的450例老年患者為研究對象。納入標準: ① 年齡≥60周歲者; ② Allen試驗陽性者; ③ 首次行TRI者; ④強生6F Cordis鞘穿刺者; ⑤ 術后應用ZXD-Ⅱ螺旋式壓迫器者。排除標準: ① 術前橈動脈閉塞或狹窄者; ② 術后前臂血腫者; ③ 凝血指標異常者; ④ 術中反復行橈動脈穿刺者; ⑤ 收縮壓>140 mmHg者; ⑥ 選擇性尺動脈壓迫期間拇指血氧飽和度(SpO2)<95%者; ⑦ 選擇性尺動脈壓迫期間不能耐受疼痛者。采用隨機數字表法將450例老年患者分為對照組和試驗組,每組225例。本研究得到本院倫理委員會的審批,并與每位患者簽署了研究知情同意告知書。450例老年患者全部配合完成本研究。2組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組患者在TRI術后通過反向Barbeau試驗完成橈動脈非閉塞性壓迫。反向Barbeau試驗[7]: 患者取平臥位,術肢平直放置并監測術側拇指SpO2, 在橈動脈螺旋式壓迫器旋緊壓迫不出血的同時,護士持續壓迫術側尺動脈,使肱動脈血流向橈動脈至拇指動脈,待患者手部蒼白且SpO2測不出或無波形時,逐漸降低橈動脈壓迫強度至拇指SpO2≥95%且避免出血,即橈動脈非閉塞性壓迫。術后2、3 h, 護士分別給予壓迫器逆時針減壓3/4圈,術后4 h取下壓迫器[10]。試驗組在對照組的基礎上,采用定制脈搏波血壓計(瑞光康泰RBP-9807 PLUS, 專利號: ZL201921841348.8)選擇性地對術側尺動脈采取持續循環壓迫4 h。預設袖帶充氣壓力(高壓)高于術側肱動脈收縮壓30 mmHg, 壓迫時間55 min(期間尺動脈前向血流完全阻斷); 排氣壓力(低壓)為患者術側肱動脈舒張壓,壓迫時間5 min(期間尺動脈前向血流能順利通過尺動脈受壓處),循環壓迫4個周期[11]。中途穿刺處如有出血,順時針旋轉加壓至不出血,松取壓迫器方法、頻次同對照組。持續循環壓迫期間,當患者拇指SpO2<95%或不能耐受疼痛等不適時,即刻停止尺動脈壓迫。

1.3 定制脈搏波血壓計的設計

在瑞光康泰RBP-9807雙管雙袖帶脈搏波血壓計基礎上升級為雙氣泵、雙傳感器、安卓系統芯片,植入藍牙程序,并定制雙氣囊袖帶,雙氣囊之間間隔2 cm, 雙氣囊充氣后無氣囊段處于懸空狀態,無氣囊段正下方動脈不受壓迫。通過藍牙App可以自由設置袖帶充氣壓力(高壓)、排氣壓力(低壓)、充氣壓迫時間、排氣壓迫時間與壓迫周期,并自動補壓,當袖帶壓力低于機器預設壓力1 mmHg時,機器立即感知并自動補壓至預設壓力。見圖1。

A: 定制脈搏波血壓計雙氣囊; B: 定制脈搏波血壓計結構; C: 定制脈搏波血壓計藍牙App監測。

1.4 觀察指標

① 出血: 實施橈動脈非閉塞性壓迫后橈動脈穿刺處出血。② 疼痛: 通過視覺模擬評分法對前臂疼痛進行評估, 0分為無痛, 10分為難以忍受劇痛,疼痛與分值呈正相關[12], 記錄解除壓迫器前疼痛最高分。③ 拇指皮溫: 由同批次T40W-PT華漢維溫度計測得術側拇指體表溫度。④ 護士工作量: 護士參與患者壓迫器松取時間、操作血壓計壓迫尺動脈時間。⑤ 延時取壓率: 術后4 h未能取下壓迫器的患者比率。⑥ 橈動脈血流速度: 由副主任醫師經床邊血管超聲測得術前與解除壓迫器前0.5 h橈動脈血流速度。⑦ 橈動脈閉塞: 血管超聲提示術側橈動脈無前向血流[13]。⑧ 橈動脈狹窄: 血管超聲提示術前、術后的術側橈動脈內徑減少超過15%[14]。

1.5 統計學分析

2 結 果

2組患者穿刺處出血、疼痛、拇指皮溫與護士工作量、延時取壓率比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。試驗組患者解除壓迫器前0.5 h橈動脈血流速度高于對照組,術后24 h橈動脈閉塞率與狹窄率低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組患者出血、疼痛、拇指皮溫與護士工作量、延時取壓率比較

表3 2組患者橈動脈血流速度及術后24 h橈動脈閉塞率與狹窄率比較

3 討 論

隨著臨床涉及橈動脈的操作、檢查日漸增多,橈動脈在守護老年患者健康中的地位日漸突出,預防或減少老年患者TRI術后RAO發生尤為重要。橈動脈非閉塞性壓迫近年來廣泛應用于TRI術后RAO的預防,降低了RAO的發生率[6-7], 然而在進行尺動脈壓迫時,壓力往往施加過高且不可量化,加上壓迫面積較小,患者常伴有橈動脈穿刺處與尺動脈受壓處雙重疼痛。此外,僅阻斷尺動脈血流1 h不利于穿刺處橈動脈內膜修復。本研究結果顯示, 2組患者穿刺處出血、疼痛、拇指皮溫比較差異無統計學意義(P>0.05), 與現有研究[7, 15]結果一致,這是因為2組患者實施了橈動脈非阻斷性壓迫,在施加最小壓力止血的同時,橈動脈血可不同程度通過穿刺處供應手部[16]。試驗組通過定制中空雙氣囊袖帶選擇性的對尺動脈持續循環壓迫4 h, 每個循環中55 min高壓壓迫雖阻斷了尺動脈對手部的供血,但增加了橈動脈供血; 5 min低壓壓迫在保證尺動脈對手部供血的同時,仍可分流部分血液至橈動脈,也增加了橈動脈供血,因此手部血供充足,且尺動脈阻斷壓力、時間均在患者耐受范圍內。本研究結果也顯示, 2組護士工作量與延時取壓率的差異無統計學意義(P>0.05), 這是因為試驗組雖然增加了護士捆綁袖帶并設置了血壓計運行參數的操作時間,但由于定制的脈搏波血壓計為程序化自動運行,藍牙App程序操作簡單,護士僅需操作前捆綁袖帶與一次性設置各運行參數即可。此外, 2組患者實施最小壓力非阻斷性壓迫,橈動脈血能順利通過穿刺處,在保證不出血的同時,橈動脈正向血流的快速沖刷可以促進橈動脈逆向穿刺處內膜的修復與愈合,促進穿刺處傷口止血。因此,采用定制血壓計選擇性地對術側尺動脈采取持續循環壓迫4 h, 是安全、有效、可行的,不會增加老年患者橈動脈穿刺處出血、疼痛、拇指皮溫與護士工作量、延時取壓率。

老年冠心病患者多伴有糖尿病、動脈粥樣硬化、高脂血癥等疾病,加上平時活動量較少,血流速度相對較為緩慢。TRI術中動脈穿刺、器械操作會引起血管壁與內膜的炎性反應、血小板聚集與增生[17], 術后對穿刺處實施壓迫,會進一步降低穿刺處的血流量與血流速度,導致RAO發生。本研究結果顯示,試驗組患者解除橈動脈壓迫器前0.5 h通過橈動脈穿刺處的血流速度優于對照組,原因為對照組尺動脈未阻斷,尺動脈血通過側枝循環逆向供應橈動脈,與橈動脈前向血流發生對抗,減慢穿刺處橈動脈的前向血流速度; 試驗組袖帶選擇性阻斷尺動脈后,肱動脈本應分流到尺動脈與橈動脈的前向血流均匯聚至橈動脈,使橈動脈血流量增加。橈動脈穿刺處施加最小壓力,血液能順利通過穿刺處,由于穿刺處面積較小,高流量小出口使通過橈動脈穿刺處的血流速度顯著增加[18]。本研究結果也顯示,試驗組術后24 h橈動脈閉塞率與狹窄率均優于對照組,與現有研究[19-20]結果一致,這是因為試驗組在選擇性阻斷尺動脈前向血流后,會引起橈動脈高灌注,使橈動脈穿刺處局部的纖維蛋白加速溶解,促進橈動脈內膜自我修復。橈動脈高灌注也會促進機體血管活性介質的釋放,改善橈動脈收縮與舒張[19]。此外,護士將定制袖帶捆綁于前臂近心端,加上袖帶較寬的壓迫面積,袖帶充氣加壓后,在阻斷尺動脈供應手部前向血流的同時,也阻斷了尺動脈兩大分支(尺側返動脈與骨間總動脈)的前向血流,使肱動脈前向血液徑直流向了橈動脈,也進一步增加了纖維蛋白溶解與血管活性介質的釋放,增加了血管內皮生長因子的溶度并增強了防御能力[20]。持續循環4 h的尺動脈壓迫可以促使上述活性介質、生長因子等含量進一步增加,盡可能降低了穿刺處炎性反應、血小板聚集與內皮增生,從而降低了TRI術后RAO發生率與狹窄率。因此,采用定制血壓計選擇性的對術側尺動脈采取持續循環壓迫4 h, 可以增加老年患者術側橈動脈血流速度,降低術后橈動脈閉塞率與狹窄率。

綜上所述,采用定制的脈搏波血壓計選擇性地對術側尺動脈持續循環壓迫4 h, 操作簡單方便,不增大老年患者出血風險、疼痛、護士工作量,不會導致延時取壓,同時還可以增加橈動脈血供,降低術后橈動脈閉塞率與狹窄率。但由于該方案未結合患者活化凝血時間進行個性化橈動脈壓迫器松取,加上使用定制脈搏波血壓計患者的主觀作用可能會對實驗結果產生一定偏倚,未來應開展更大規模的多中心臨床實驗研究,參照活化凝血時間優化壓迫器松取與尺動脈阻斷時間。