從“因郁致病”和“因病致郁”探討情志與婦科疾病的關系

馬昊天，趙瑞華

（中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

隨著生物-心理-社會醫學模式的普及，人們逐漸認識到心理社會因素可以通過影響人的情緒情感狀態而導致情志異常和（或）軀體癥狀的發生。女性自身感情較為細膩，對來自社會、家庭等壓力敏感，心理狀態多變，容易發生臟腑經絡氣血失調；而女性經、孕、產、乳等特殊生理活動以臟腑氣血為用，易傷氣血而致氣血相對不足，故較易因情志而導致婦科疾病。因此，探討情志與婦科疾病的關系，對婦科疾病的防治和保持婦女心身健康具有重要意義。

1 情志致病的主要病因病機源流

情志是中醫學對現代意義上的情緒和情感的特有稱謂[1]。宋代醫家陳言《三因極一病證方論》中指出，情志是“人之常性，動之則先自臟腑郁發，外形于肢體，為內所因”，這與心理學中強調情緒情感是主觀體驗和行為反應的結合相一致。情志的醫學理論雛形源于《黃帝內經》，后得到歷代醫家對其傳承致新，至今已形成“情志-結氣-病機之郁-情志之郁”的主要病因病機源流認識。早在《內經》時期，便萌生“五行-五臟-五志”的生理關系模式和“情志致病基本病機乃氣機紊亂”的觀點[2]。“結氣”一詞最早在張仲景的《金匱要略》中提出，結氣是“婦人之病”的致病因素之一。隋代巢元方在《諸病源候論》中言“結氣者，憂思所生也”，并以氣機變化為中心對情志致病機理著重探討。遂中醫情志研究開始注重以“郁”為核心的病機演化，即“病機之郁”。元代朱丹溪從病理性質角度總結出“六郁”病證，強調“怫郁”所致氣郁是其他郁病的基礎[2]。明代趙獻可從五臟氣化角度著手，由《內經》“五運之氣所乘致郁”中提煉得出：五郁之中以木郁為先導，木郁即肝郁，凡郁皆肝病。明代張景岳根據不同情志的致病屬性和郁的病理特性，代表性地提出怒郁、思郁、憂郁的觀點，即“情志之郁”[3]。

2 不良情志的形成與致病特點

情志本身具有雙重性和相對性等特點，諸如生理性和病理性、致病性和治病性。由此可將具有致病性和病理性的情志定義為不良情志。不良情志包含常見的煩躁、抑郁焦慮等負性情緒情感，其形成取決于以下三點：1）外環境中客觀事物的刺激（包括刺激時間、強度、頻率等）。2）個體內在心理應激情況（包括心理承受能力、心理處理能力、人格特征等）。3）個體內在臟腑經絡氣機變化。換而言之，在不良情志的外部表現下，內含著人體對各種應激壓力源的心理應激反應和生理變化過程；并且內里外在之間呈現為互相照應、同時并舉的特征。

不良情志可致情志郁證、臟燥等情志病發生。而在婦人，又以情志郁證較為多見。情志郁證的病機變化成為婦科疾病發生發展轉歸的重要影響因素之一。而且在婦科疾病發生發展過程中也會累生不良情志，促進情志病的產生或加重。因此，在不良情緒的影響下，情志病和婦科疾病可相兼出現，相互影響。

3 情志之郁所致婦科疾病的機理探析

梳理中醫婦科經典可知，引起婦科疾病的情志之郁主要有怒郁、思郁和憂郁。這與張景岳的“情志三郁”認識較為符合。而且張景岳認為，“情志三郁”早期多為實證，后期臟腑受傷、正氣已損，則虛郁居多[4]。

3.1 怒郁與婦科疾病

女子賴肝血下注沖任以化經水、孕胞胎，又賴肝氣疏泄以通達全身氣機、調暢精神情志。故《臨證指南醫案·調經》有“女子以肝為先天”之說。怒為肝之志，若其志不舒，可致肝失疏泄而氣機郁結，亦會變生氣逆、化火之實郁病機；又或致肝失所藏、肝血虧耗，而生虛郁之征象。

3.1.1 怒傷肝氣郁結 怒郁致肝氣不暢，沖脈血海不能按時蓄溢而經周失常，可見經行后期量少或先后不定期，乃至閉經。有研究發現，月經失調患者的消極情緒以憤怒為多，并且常以沉悶應對，即怒而生郁；五志與證候相關分析提示情志“怒”與肝郁血瘀呈正相關關系，癥狀常表現為月經后期、月經量少等[5]。《萬氏婦人科·經過期后行》中記載“性急躁，多怒多妒者”可因“氣逆血少”而月經后期而至。《萬氏婦人科·經閉不行》亦有闡述“惱怒怨恨”可至沖脈氣血運行郁滯而經水不行。《傅青主女科·調經》篇指出，婦人經來前后無定期不單有氣血虛弱能致，亦可因怒郁所生“肝氣之郁結”。怒傷肝郁氣急，違忤厥陰風木疏藏之能，令沖任胞宮受損，盈泄失司，則生崩漏之患。如《傅青主女科·郁結血崩》中云：“蓋肝之性急，氣結則其急更甚更急……故崩不免也。”經水適下依賴于沖任胞宮氣暢血行，若怒郁肝氣結滯致經水不暢，不通則痛而痛經。正如傅青主所述：“經欲行而肝不應，則抑拂其氣而疼生”。若怒郁氣結化熱，于經水開泄之時入于血室，則有月經失調、寒熱往來、夜有譫語之癥見。傅青主亦觀察到這類女性出現“經水忽來忽斷，時疼時止，寒熱往來”的表現，點明“肝氣之郁結”是其基本病機所在。婦人產后情志不遂生郁怒，肝木失于條達，則可致乳絡不通而缺乳；或致沖任瘀阻，出現產后腹痛或惡露不下等疾患。如《外科馮氏錦囊秘錄精義》闡明其中“厥陰之氣不行，故竅不得通，而汁不得出”的病機要點。《濟陰綱目》指出“思慮動怒，氣所壅遏，血蓄經絡” 導致惡露不下的病機演變。《婦人規》有述，婦人“恚怒傷肝，氣逆而血留”，瘀血停滯于下腹，結塊而成癥積。

3.1.2 怒傷肝郁化火 怒傷肝氣郁結，可有化火之嫌。火氣內擾沖任，經血妄行，則可見月經先期，甚或崩漏；而或沖任郁閉，可致經水不行。《萬氏婦人科》中認為，月經先期而至的病因病機為“性急躁，多怒多妒，責其氣血俱熱，且有郁也。”《婦科玉尺·月水不調》指明“嫉怒褊急”累生肝火，導致“沖任失守，血氣妄行”而發為崩漏。《陳素庵婦科補解·經行發狂譫語》篇中指出，肝木受怒郁所困化火，經行血去之時，“風熱乘之，客熱與內火并而相搏”，神明受擾，則“心神昏悶”而經行情志異常。傅青主有言，赤帶乃肝經怒火內熾克犯脾土，太陰濕土失運，終得濕熱之氣下蘊帶脈為病。乳頭為厥陰肝經支絡所屬，乳房在中醫臨床歸屬中與肝關系密切，故有“乳為肝竅”之說[6]。產后肝經郁火上循及乳，可致乳汁自泌。正如《胎產心法》所述，“肝經怒火上沖，故乳脹而自溢”。亦或有郁火煎灼，乳汁淤積熱盛，則生乳癰等病。

3.1.3 怒傷肝郁氣逆 《素問·本病論》曰：“人或恚怒，氣逆上而不下，即傷肝也。”怒氣引動肝臟剛亢之性，過于升動，則有氣逆之變。經行時陰血下趨，沖氣偏盛，怒郁引沖氣挾肝氣上逆，氣火上擾清竅則發為經行頭痛、衄血等疾。即宋代醫家陳自明所謂：“恚怒則氣逆，氣逆則血逆……”，妊娠后陰血下聚沖任胞宮以養胎元，沖脈氣旺，又腹中內含胎體，氣機多有不暢，故肝郁氣逆之病機可發生于妊娠病之中。若郁結之肝氣夾沖脈氣機作逆，腹中氣機升降不調、胎元受擾，則見子懸脅疼、胎動不安。《傅青主女科·妊娠子懸脅疼》篇有云：“今肝氣因憂郁而閉塞，則胎無血蔭……此乃郁氣使然也”。《婦人規·胎動欲墮》篇指出，“怒氣”是“妊娠胎氣傷動”的重要病因。《婦人規》中尚記載婦人郁怒可致“肝氣逆而血不調”，動血則見妊娠卒然下血，胎失所養則見胎萎不長等。

3.1.4 怒傷肝血 怒傷肝體，肝血不藏而妄動，可致崩漏或產后惡露不盡等疾患。《女科正宗·崩漏總論》及《婦人規·產后惡露不盡》均論述到其中不離“肝為血之府”的生理基礎以及“肝傷則不能藏血”的關鍵病機。沖脈起于胞中而通于肝，若怒傷日久肝血虧耗，失于下注沖脈，則可見月經不調、月經量少或閉經[7]。如《濟生集·回生歌》中所言：“怒傷肝血，血衰氣盛，定無生育，先為經閉……”。

3.2 憂郁思郁與婦科疾病

心藏神而主通明，司人之精神情志等心理活動，亦影響女性生殖生理活動。如國醫大師夏桂成教授以“心（腦）-腎-子宮軸”立論，尤為重視心 （腦）對于女性月經節律以及生殖內分泌變化的調節作用[8]。脾居于中焦，以化生后天氣血為用，脾健血旺則經水有源；其氣健運主升，有統攝血液，固攝胞宮之能。《女科經綸》有載，“婦人經血屬心脾所統”“心脾平和，則經候如常。”思是心理認知活動的一方體現，思之擔心即生憂慮[9]。如《類經·臟象類》所云：“意志雖定，而復有反復計度者，曰思。深思遠慕，必生憂疑，故曰慮。”遂憂思二志常相兼出現，且慮在心，并由乎脾意。故憂思成郁可損及心脾，致心氣郁閉或心脾陰血耗傷，在脾臟亦可見脾虛血滯、脾不統血之證。

3.2.1 憂思傷心，心氣郁閉或心脾陰血耗傷 憂思內郁傷心，心氣不得下通，使胞脈不暢、血海滿盈不利，則可發為閉經。正如《濟陰綱目·經閉門》引丹溪之言：“或因七情傷心，心氣停結，故而血閉不行，宜調心氣、通心經，使血生而經自行矣”。憂思積郁日久，病及心脾二臟化赤生血之功能，沖脈血海乏源，則見月經量少、后期，乃至閉經。《婦科玉尺》有論：“惟憂愁思慮，心氣受傷，則脾氣失養，郁結不通，腐化不行， 飲食減少，斯有血枯血閉，及血少色淡，過期或數月一行也” 。

3.2.2 憂思傷脾，脾虛血滯或脾不統血 憂思為過，損及脾土致脾氣失健，氣虛推動無力，血行緩滯而成癥積；又有氣虛統血失常，胞宮開闔失職，則見經期延長、月經量多，或生崩漏之虞。《景岳全書·婦人規》中有述：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之……憂思傷脾，氣虛而血滯·則留滯日積，而所以成癥矣”；張景岳亦指出，崩漏等月經失調的發病機理之一是憂思郁氣，“先傷脾胃，次及沖任而然”。

4 婦科疾病所致情志之郁和病機之郁的內涵探討

婦科疾病發展過程可以加重臟腑氣機郁結和瘀血痰濕等病理產物的生成，形成“病機之郁”。如子宮內膜異位癥中醫基本病機屬于“離經之血，瘀積成癥”[10]，子宮肌瘤則以“痰瘀互結”等為病理基礎[11]，此類疾病病程長緩，故在病機演變中尤易阻滯沖任胞宮氣機和干擾陰血正常運行，加劇郁結之病勢；此外，婦科疾病過程中的疼痛、出血等癥狀困擾，帶給患者更低的自我效能感，增加負性情緒的產生，令患者形成急躁、焦慮多疑等偏頗性格與抑郁、易怒等情志狀態。如痛經發作之時不僅軀體難忍，精神心理亦受煎熬，久之便易產生對行經的潛在抑郁焦慮情緒和消極應對表現[12]。再如崩漏常因非時下血而惱人。反復移植失敗的不孕患者病恥感較高，心理負擔明顯[13]，而且移植周期各階段的抑郁焦慮感受較重[14]。此類均為因病所致“情志之郁”的體現。

5 “因郁致病”和“因病致郁”的理論內涵

“因郁致病”和“因病致郁”的理論認識由諸多醫家臨證思驗匯集而成。“郁”和“病”作為兩大關鍵要素，其內在含義和交互關系得到詳細剖析。“郁”具體可分類為自然氣化之郁、病機之郁、情志之郁（也稱“狹義之郁”）、癥狀之郁和引申之郁等，具有多角度、交叉性的特點[15]。“病”的含義有廣義、狹義之分：1）廣義泛指情志病、婦科病、內科病等各種病證。其特點是強調由外邪、內傷等因素引起的臟腑經絡氣機郁滯的病機所在。2）狹義特指情志所致身心病癥。其特點是強調不良情志在疾病中的病因誘因所在。

清代醫家王安道《醫經溯洄集·五郁論》中記載：“凡病之起也，多由乎郁。”清代醫家葉天士在臨證中總結“七情之郁居多”，指出“因情感不遂，則郁而成病矣。”明代醫家徐春甫也注意到“郁為七情不舒”，日久形成“郁結”病機， 則“變病多端”。清代醫家何夢瑤《醫碥》論道：“百病生于郁……一有怫郁，當升不升，當降不降，當化不化，或郁于氣，或郁于血，病斯作矣。”總結出各種因素令機體氣血生成運行等失調成郁，則可致病。《景岳全書》中記述：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也。”疾病若長期遷延難愈或反復發作不休，可伴生煩躁、抑郁焦慮等不良情緒，此即因病導致情志之郁。總應戴思恭所言：“大抵諸病多有兼郁，或郁久而生病，或病久而生郁”。在臨床實踐中，“郁”“病”兩者常并行出現，互為因果，形成“郁-病-郁”的惡性循環。

6 小結

以郁病理論為核心，探討情志之變在婦科疾病的發生發展轉歸中的作用有著重要意義。“郁-病-郁”的因果循環特質看似纏繞，實則并未脫離中醫辨證 “某一階段的總體病理概括”。因此，在臨證中應當積極關注于此，發揮中醫的整體觀念和辨證論治優勢，更好地理解婦科疾病內涵和把控疾病態勢、施以有效診療。