從震顫分析評估特發(fā)性震顫與ET-PD進(jìn)展

亓愛芹 劉燁輝 賀鳳嬌

[摘要]?目的?探討原發(fā)性帕金森病（idiopathic?Parkinsons?disease，IPD）患者、特發(fā)性震顫（essential?tremor，ET）患者與特發(fā)性震顫發(fā)展為帕金森病（Parkinsons?disease?developed?from?esential?tremor，ET-PD）患者的震顫特征的差異。方法?分別納入IPD患者30例、ET30例及ET-PD患者20例，比較3組靜止性、姿勢性震顫的頻率、收縮型式及有無諧波的差異。結(jié)果?IPD組、ET組和ET-PD組3組患者在發(fā)病年齡、病程、統(tǒng)一帕金森病評定量表（essential?tremor，UPDRS）評分上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。IPD組、ET組和ET-PD組3組患者靜止性震顫平均震顫頻率、姿勢性震顫的平均震顫頻率、靜止?fàn)顟B(tài)下出現(xiàn)交替性震顫比率、姿勢狀態(tài)下出現(xiàn)交替性震顫比率、靜止?fàn)顟B(tài)下諧波出現(xiàn)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），姿勢狀態(tài)下諧波出現(xiàn)率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論?IPD組、ET組與ET-PD組分別具有明顯差異的震顫特點(diǎn)。ET-PD組兼具二者的特點(diǎn)，又有其獨(dú)特性，震顫分析有助于該病的識別。

[關(guān)鍵詞]?特發(fā)性震顫發(fā)展為帕金森病；帕金森病；震顫；肌電描記術(shù)

[中圖分類號]?R741.044??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.08.008

Evaluating?the?outcome?of?idiopathic?tremor?through?tremor?analysis

QI?Aiqin，?LIU?Yehui，?HE?Fengjiao

Department?of?Neurology，?Jinan?City?Peoples?Hospital，?Affiliated?to?Shandong?First?Medical?University，?Jinan?271199，?Shandong，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?differences?in?tremor?characteristics?between?patients?with?primary?Parkinsons?disease?（IPD），?essential?tremor?（ET），?and?Parkinson's?disease?developed?from?essential?tremor?（ET-PD）.?Method?Thirty?IPD?patients，?30?ETs，?and?20?ET-PD?patients?were?included，?and?the?frequency，?contraction?pattern，?and?presence?of?harmonics?of?static?and?postural?tremors?were?compared?among?the?three?groups.?Results?There?were?statistically?significant?differences?（P<0.01）?among?the?IPD?group，?ET?group，?and?ET-PD?group?in?terms?of?age?of?onset，?disease?course，?and?the?unified?Parkinsons?disease?rating?scale?（UPDRS）?score.?There?were?statistically?significant?differences?（P<0.05）?in?the?average?frequency?of?stationary?tremors，?average?frequency?of?postural?tremors，?rate?of?alternating?tremors?in?stationary?state，?rate?of?alternating?tremors?in?postural?state，?and?rate?of?harmonic?occurrence?in?stationary?state?among?the?IPD?group，?ET?group，?and?ET-PD?group，?as?well?as?in?the?rate?of?harmonic?occurrence?in?postural?state?（P<0.05）.?Conclusion?The?IPD?group，?ET?group，?and?ET-PD?group?each?have?significant?differences?in?tremor?characteristics.?The?ET-PD?group?has?both?characteristics?and?uniqueness，?and?tremor?analysis?can?help?identify?this?disease.

[Key?words]?Idiopathic?tremor?developing?into?Parkinsons?disease;?Parkinsons?disease;?Tremor;?Electromyography

特發(fā)性震顫（essential?tremor，ET）是一種神經(jīng)系統(tǒng)常見的運(yùn)動障礙，致病原因復(fù)雜。病因診斷至關(guān)重要，但是目前存在一定難度。己確認(rèn)11種病因，原發(fā)性帕金森病（idiopathic?Parkinsons?disease，IPD）和ET在所有震顫癥狀的患者中比率達(dá)90%左右[1-2]。帕金森病（Parkinsons?disease，PD）雙上肢的動作性震顫為特發(fā)性震顫的主要表現(xiàn)，可伴有頭面部、聲音震顫，少數(shù)伴下肢震顫[3-4]。研究表明，ET患者有發(fā)展為IPD的趨勢。另外，ET與IPD之間的遺傳關(guān)聯(lián)也在一些家族中被觀察到[5]。兩者之間可能存在聯(lián)系的病理生理機(jī)制也越來越受到研究者的重視。雖然一些臨床證據(jù)、流行病學(xué)特點(diǎn)提示ET與IPD之間存在聯(lián)系，但哪些表現(xiàn)可提示ET將發(fā)展為帕金森病（Parkinsons?disease?developed?from?esential?tremor，ET-PD）尚不清楚。本研究對ET-PD患者與ET患者、IPD患者的震顫特點(diǎn)進(jìn)行比較。以期從眾多ET患者中及早甄別出可能發(fā)展為IPD的患者，并及早給與準(zhǔn)確的臨床干預(yù)，延緩病情進(jìn)展。

1??資料與方法

1.1??研究對象

收集2020年3月至2023年4月在山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院門診或住院患者80例，30例IPD患者80例、30例ET患者、20例為ET-PD患者。IPD納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)帕金森病診斷流程，均無排除標(biāo)準(zhǔn)，支持標(biāo)準(zhǔn)與警示標(biāo)準(zhǔn)條數(shù)相差≥2條。符合國際帕金森和運(yùn)動障礙學(xué)會2015年制定的IPD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。ET納入標(biāo)準(zhǔn)：①病程≥3年；②雙上肢動作性震顫為主，伴或不伴其他部位的震顫（頭面部、下肢、聲音）；③無共濟(jì)失調(diào)、肌張力障礙、帕金森綜合征等其他神經(jīng)系統(tǒng)體征。符合《中國原發(fā)性震顫的診斷和治療指南（2020）》[7]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。ET-PD納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為ET5年或5年以上的患者出現(xiàn)PD表現(xiàn)，包括震顫、運(yùn)動減少、強(qiáng)直和姿勢反射障礙的至少2項核心運(yùn)動癥狀。符合Jankovic[8]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：Hoehn-Yahr（H-Y）分級>4級，嚴(yán)重認(rèn)知障礙、帕金森疊加綜合征、繼發(fā)性帕金森綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)等。

1.2??震顫分析

記錄所有受試者性別、年齡、病程、臨床診斷、H-Y分期、MDS修訂的統(tǒng)一帕金森病評定量表?（unified?Parkinsons?disease?rating?scale，UPDRS）評分。其中H-Y分期為關(guān)期[9]。記錄所有患者的震顫分析結(jié)果。震顫分析采用Nicolet?EDX八導(dǎo)肌電圖儀（美國尼高力公司）。第三掌骨遠(yuǎn)端放置加速器。尺側(cè)腕屈肌和尺側(cè)腕伸肌肌腹貼放記錄電極，參考電極貼放于相應(yīng)遠(yuǎn)端肌腱處。坐位體位，雙手自然放松放于雙側(cè)大腿上，記錄靜止性震顫；雙手向前平舉，五指分開，記錄姿勢性震顫。每種體位記錄30s。所有測試均在患者關(guān)期進(jìn)行[10]。主要的觀測及記錄震顫的主峰頻率、波幅、主動肌和拮抗肌是否交替、是否存在諧波共振。1.3??統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS?19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，3組間比較采用方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較行非參數(shù)Kruskal-Wallis?H檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??一般資料比較

患者共80例，其中，男41例，女39例。發(fā)病年齡69.0（60.5，75.0）歲；病程70.0（37.0，214.5）個月。UPDRS?Ⅲ運(yùn)動功能評分為（16.9±9.21）分。

三組男女比率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.492）。三組發(fā)病年齡比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。三組病程比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。三組UPDRSⅢ評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表1。

2.2??IPD組、ET組及ET-PD組臨床特征比較結(jié)果

三組出現(xiàn)靜止性震顫的比率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。三組姿勢性震顫的比率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。三組比較動作性震顫的比率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.118）。三組震顫再出現(xiàn)的時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表2。

2.3??IPD組、ET組及ET-PD震顫分析的結(jié)果比較

三組靜止?fàn)顟B(tài)下震顫頻率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。三組姿勢狀態(tài)下震顫頻率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。三組在靜止?fàn)顟B(tài)下出現(xiàn)交替性震顫比率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。三組姿勢狀態(tài)下出現(xiàn)交替性震顫比率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。三組在靜止?fàn)顟B(tài)下諧波出現(xiàn)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。三組姿勢狀態(tài)下諧波出現(xiàn)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3??討論

震顫是臨床上最常見的不自主運(yùn)動癥狀，可見于多種疾病，包括IPD、ET、多系統(tǒng)萎縮等。流行病學(xué)、臨床研究提示ET和IPD之間存在關(guān)聯(lián)，研究表明，部分ET患者經(jīng)過幾年后，臨床癥狀增多，出現(xiàn)步態(tài)異常或肌肉強(qiáng)直；部分以震顫和步態(tài)異常就診的患者追問病史過程中發(fā)現(xiàn)早期為ET，而目前發(fā)展為ET-PD。提示部分ET可能發(fā)展為ET-PD，但具有哪些特點(diǎn)ET患者將發(fā)展成ET-PD尚不清楚。根據(jù)ET和IPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對于典型病例，二者鑒別并不困難，但臨床實(shí)踐中，本研究發(fā)現(xiàn)存在較多非典型病例。如單側(cè)或不對稱起病的ET；動作性或運(yùn)動性震顫為主，而早期無明顯肌張力障礙和運(yùn)動遲緩；部分ET患者伴有帕金森病樣癥狀，甚至非運(yùn)動癥狀，稱為ET疊加。這些都對IPD與ET的鑒別診斷帶來挑戰(zhàn)，同時也提示二者之間可能存在聯(lián)系。有研究對ET和震顫型IPD患者進(jìn)行丘腦腹側(cè)丘腦亞核刺激均有一定的效果，提示二者在通路上有一定的交叉。在初始被診斷為ET的患者中，有1/3的患者最終被證實(shí)為IPD[11-12]。以上這些特點(diǎn)決定了單純依靠臨床表現(xiàn)，很難將所有ET和IPD區(qū)分開來。

震顫分析在震顫的電生理評估中被廣泛應(yīng)用[13]；可對各種原因?qū)е碌恼痤澠鸬揭欢ǖ蔫b別診斷作用[14-15]。本研究觀察ET-PD患者震顫分析特點(diǎn)顯示：靜止性震顫、姿勢性震顫、動作性震顫出現(xiàn)的比率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。IPD出現(xiàn)靜止性震顫的比率最高；ET出現(xiàn)姿勢性震顫及動作性的比率最高，而ET-PD患者比率均在兩者之間。說明其兼具ET和IPD兩種震顫的特點(diǎn)[16]。觀察三組靜止?fàn)顟B(tài)、姿勢狀態(tài)震顫頻率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。ET-PD患者震顫頻率介于IPD與IET之間。

三組在靜止?fàn)顟B(tài)出現(xiàn)交替性震顫比率差異有統(tǒng)計學(xué)意義；三組姿勢狀態(tài)出現(xiàn)交替性震顫比率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究ET-PD患者中，部分患者存在一側(cè)同步收縮，另外一側(cè)交替收縮的現(xiàn)象。在以往研究中也發(fā)現(xiàn)，交替與同步收縮兩種爆發(fā)形式在三種疾病中的發(fā)生比例不同[17-18]。交替震顫與同步震顫同時出現(xiàn)是否提示ET-PD的可能尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

在震顫分析中，進(jìn)行本研究疾病鑒別主要指標(biāo)之一是震顫峰頻率，通過加速計和肌電信號的傅里葉轉(zhuǎn)換和信息整合，獲得震顫頻率、波幅以及諧波共振的信息，反映基底核-丘腦小腦皮質(zhì)-丘腦環(huán)齒狀核-下橄欖核環(huán)路和肌電信號的變化情況。諧波共振指頻譜中所含有的頻率是基波的整數(shù)倍。諧波發(fā)生的具體機(jī)制目前并不清楚，但在IPD患者中較為常見。研究顯示，IPD組諧波發(fā)生率高達(dá)95.9%，ET組的諧波發(fā)生率為55.7%[19]。在本研究中，靜止?fàn)顟B(tài)下諧波出現(xiàn)率及姿勢狀態(tài)下諧波出現(xiàn)率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。提示諧波出現(xiàn)率可能提示ET向ET-PD的轉(zhuǎn)化。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)ET-PD患者的震顫頻率介于兩者之間，諧波及交替比率與ET患者相比，更接近IPD組的陽性比率，提示出現(xiàn)諧波及存在交替性震顫更有可能進(jìn)展為ET-PD。目前認(rèn)為，中樞震蕩器是IPD的震顫起源，同樣也是ET的震顫起源。而ET-PD患者震顫的產(chǎn)發(fā)生為基底節(jié)-小腦-丘腦環(huán)齒狀核-下橄欖核環(huán)路[20]。在丘腦腹側(cè)丘腦亞核進(jìn)行刺激對ET和震顫為主的IPD患者有效，提示兩者在通路上有一定的交叉。

綜上所述，應(yīng)用震顫分析對鑒別ET和IPD敏感度及特異性較高。而ET-PD患者的震顫分析結(jié)果中，靜止性震顫出現(xiàn)率、諧波出現(xiàn)率及姿勢狀態(tài)下交替比率均趨向于IPD表現(xiàn)。提示伴有靜止性震顫、諧波出現(xiàn)、姿勢性狀態(tài)下出現(xiàn)交替性震顫的ET患者，進(jìn)展為ET-PD的可能性增高。但是需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，以及縱向研究進(jìn)一步加以驗(yàn)證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–11–03）

（修回日期：2024–02–01）