腹腔鏡小兒先天性膽總管囊腫根治術治療體會

胡云梅 徐琦 顏培宏 鄭一 楊鵬 余丹丹 雷澤宇

(貴陽市婦幼保健院,貴州 貴陽 550000)

先天性膽總管囊腫治療多采用囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術。腹腔鏡輔助下膽總管囊腫根治術出血少、暴露佳,手術切口小、愈合快,住院時間短,較開腹手術具有一定優勢[1]。2020年1月至2021年5月我院為8例先天性膽總管囊腫患兒行腹腔鏡手術,1例由于肝總管直徑較細,術中出現吻合口漏,遂中轉開腹。現將本組病例資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組8例患兒,男2例,女6例;年齡0.5～8.1歲,平均3.8歲。因“腹痛、嘔吐或黃疸、腹瀉”入院,住院后均無發熱、寒戰。5例腹痛、2例腹瀉、2例黃疸、3例嘔吐;8例均未捫及右上腹包塊。5例入院血常規升高,白細胞總數14～24×109/L;5例谷丙轉氨酶升高(131～546 μ/L);3例膽紅素升高(31.5～136.5 μmol/L);3例血淀粉酶139～1662 μ/L;4例CRP 16.7～35.9 μg/L;8例患兒B超、CT及MRCP檢查提示膽總管囊腫,其中Ⅰ型6例、Ⅳ型2例,1例合并副肝管,3例合并胰膽合流異常。囊腫直徑15～60 mm。

1.2 方法術前準備:入院時有腹痛、嘔吐、黃疸等膽管炎、胰腺炎臨床表現,先予以抗感染、保護肝功能等保守治療,12～20 d后再行腹腔鏡先天性膽總管囊腫切除、肝總管空腸Roux-en-Y吻合術。入院時無炎癥表現的患兒,常規抗炎治療5～7 d,完善術前準備后行腹腔鏡膽總管囊腫根治術。所有患兒均在術前1～2 d復查B超或CT了解膽管擴張是否改善。手術經過:氣管內插管全身麻醉,常規消毒、鋪巾。4孔法施術,臍下做約10 mm切口,開放直視下穿刺10 mm Trocar,建立氣腹,壓力維持在8～10 mmHg,于右鎖骨中線平臍水平做5 mm主操作孔,右腋前線肋緣下、左鎖骨中線肋緣下2 cm處做5 mm輔助操作孔。術中見膽總管梭型、球型擴張,囊腫直徑約15～60 mm。懸吊牽引肝圓韌帶,暴露第一肝門,游離膽囊三角,分離膽囊動脈予結扎、切斷。懸吊牽拉膽囊頸部,暴露囊腫,切開囊腫前壁,吸盡膽汁,探查囊腔內、膽總管下端有無結石。游離囊腫壁至囊腫遠端明顯變細處,予結扎并切斷膽總管,向近端游離膽總管至膽囊頸管水平以上橫斷肝總管,探查左右肝管及肝總管有無狹窄、結石。肝總管斷端宜呈喇叭口狀,前壁保留一舌形瓣,經腹壁懸吊。游離、切除膽囊及膽囊管相連部分膽管。腹腔鏡下找到距Treitz韌帶,在其遠端約15～20 cm處空腸,選擇合適血管弓,用無損傷腸鉗經擴大臍部切口送出,橫斷空腸,閉合遠斷端,將遠端空腸拖出,保留膽支腸袢30～35 cm行空腸端側吻合,并于吻合口上方縫合5 cm抗反流瓣。關閉小腸系膜裂孔,腸管還納腹腔。重新建立氣腹,于橫結腸系膜無血管區建立系膜孔,將遠端閉合空腸袢經系膜孔無張力提至肝門下。于遠端空腸袢距盲端1.0 cm系膜對側緣切開,大小與肝總管斷端直徑相當,行肝總管與空腸端側吻合術,前后壁分別行連續間斷縫合。將吻合口下方空腸縫合兩針懸吊于肝門處減輕吻合口張力。縫合橫結腸系膜裂孔,肝下及盆腔分別留置一根引流管。1例3歲患兒因膽管炎、胰腺炎入院,經抗炎治療12天后手術,術中發現局部炎癥仍較為明顯,組織水腫質脆,肝總管直徑較細約5 mm,縫合完畢時發現吻合口漏,予加強處理仍無明顯好轉,遂中轉開腹,術后恢復可。

1.3 術后處理及隨診術后予以心電監護、抗炎、靜脈營養等處理。術后第1～2天拔除尿管,第2～4天拔除胃管,第4～5天開始進食流質。術后第1、3、7天查血常規、肝腎功、電解質。術后第5～7天拔除引流管,第8～14天患兒正常飲食,無發熱、腹痛等,血象、肝腎功能恢復正常后出院。術后隨訪6～12個月。

2 結 果

8例術后無發熱、腹痛、嘔吐、黃疸、腹瀉等,未捫及腹部包塊;7例完成腹腔鏡手術,手術時間240～290 min,術中出血量20～150 mL;1例中轉開腹,手術時間480 min,術中出血量100 mL;腹腔鏡患兒術后8～12 d出院,中轉開腹患兒術后15 d出院;術后均隨訪6～12個月,患兒無發熱、腹痛、嘔吐、黃疸,復查血常規、肝功能、淀粉酶未見明顯異常,B超及MRCP無吻合口狹窄、反流性膽管炎、粘連性腸梗阻等并發癥。

3 討 論

先天性膽總管囊腫可并發結石、感染,遠期可癌變。該病病因不詳,可能與先天性膽管發育不良、先天性膽胰管合流異常、膽總管遠端狹窄、遺傳等有關[2-3]。主要表現為“間歇性上腹痛、右上腹包塊及黃疸”三聯癥。以及惡心、嘔吐、腹瀉等消化功能紊亂。B超檢查對診斷先天性膽管囊腫有很大幫助,MRCP則可作為小兒先天性膽總管囊腫的手術方式依據[4-5]。Alonso-Lej法分為Ⅰ型:膽總管囊腫;Ⅱ型:肝外膽管憩室;Ⅲ型:膽總管末端囊腫;Ⅳa型:肝內外膽管多發性囊腫;Ⅳb型:肝外膽管多發性囊腫;Ⅴ型:肝內膽管單發或多發性囊腫,即Caroli病。膽總管囊腫主要治療方法是手術,肝管十二指腸吻合術或肝管空腸Roux-en-Y吻合術[6-8]。由于腹腔鏡技術普及,近年來大多數膽總管囊腫手術均在腹腔鏡下完成。

典型三聯癥診斷膽總管囊腫并不困難,但往往臨床上多見不典型病例,本組患者中均未捫及右上腹包塊,僅2例黃疸,B超檢查發現膽總管囊腫。因此,對于臨床表現不典型的病例,我們仍需高度重視。存在惡心、嘔吐、腹瀉等消化不良、不明原因黃疸或肝功能異常的建議常規B超檢查,必要時MRCP確診,減少漏診率。

并發癥的預防應注意以下方面:(1)術前糾正患兒全身情況,如貧血、低蛋白血癥等;(2)積極治療膽系感染,術前復查B超或CT了解膽管擴張情況;(3)嚴格掌握手術適應癥,根據患兒情況選擇合適手術方式;(4)術中仔細操作,避免損傷門靜脈、肝臟及小腸等周邊組織;(5)根據術中情況決定放置引流管,可及時發現有無活動性出血、吻合口瘺等,及時為醫師指導治療方案;(6)術后予抗炎、營養支持治療,加強監護、護理。

腹腔鏡下膽總管囊腫根治術的手術并發癥發生率較傳統開放手術相比無明顯差異,但腹腔鏡膽總管囊腫根治術術中出血少、暴露佳,手術切口小、愈合快,住院時間短,療效滿意,較傳統開腹手術具有明顯優勢,但其存在手術操作時間長、吻合技術難度高等缺點。目前,腹腔鏡仍不能完全替代傳統開放手術,腹腔鏡術者均需具備開腹手術的經驗和能力,且有腹腔鏡禁忌的仍需傳統開放手術解決。

利益沖突說明/Conflict of Intetests

所有作者聲明不存在利益沖突。

倫理批準及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究通過貴陽市婦幼保健院倫理委員會(科學倫理委員會)批準,患兒及其監護人均知情同意。