CT定量評估肌肉含量與非酒精性脂肪性肝病嚴重程度的相關性研究*

逯睿琦 劉 宇 朱 繪 楊 磊

1.湖北中醫藥大學檢驗學院 (湖北 武漢, 430000) 2.湖北省中醫院 湖北中醫藥大學附屬醫院 湖北省中醫藥研究院放射科 3.湖北中醫藥大學中醫臨床學院

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精、病毒和藥物等明確肝損傷因素所致的以脂肪過度沉積于肝細胞內為主要特征的臨床病理綜合征[1,2]。目前NAFLD全球患病率為25%,其中約20%NAFLD患者同時患有非酒精性脂肪性肝炎(NASH),而后可能進展為肝纖維化、肝硬化,甚至肝癌[3]。由于早期無臨床癥狀,往往被忽視從而未能得到及時有效的預防治療。目前研究認為肌肉減少癥是其獨立危險因素,肌肉減少癥是以肌肉質量和力量逐漸喪失為特征的綜合征[4,5]。歐洲老年肌少癥工作組(EWGSOP)建議當存在低肌肉量合并低肌肉質量或者軀體功能降低即可診斷為肌肉減少癥[6]。肌肉消耗大量能量并維持機體能量平衡,當肌肉質量減少則增加脂肪堆積和NAFLD風險。目前臨床常用的NAFLD檢查方式有肝活檢、超聲、MRI和CT。活檢是NAFLD診斷分級的金標準[7],但肝活檢是一項侵入性檢查,并且局部抽樣結果不能代表肝臟整體情況,因此不適用于常規診斷和治療評估。MRI質子密度脂肪分數(PDFF)是肝脂肪變性的無創參考標準[8],其中常用技術有MRS和多回波Dixon MRI[9, 10],但MRI檢查存在諸多禁忌證,因此其臨床應用受到一定限制。超聲檢查方式便捷,是臨床普遍選擇的半定量檢查方式,然而超聲在確定輕度脂肪變性方面的敏感性和特異性較低且易受操作者主觀因素影響[11]。研究表明CT能夠客觀準確地估計肝臟脂肪含量[12],并且肝脾CT比值(CTL/S)比單獨肝臟CT值(CTL)診斷肝細胞變性的準確率更高[13, 14],同時已有研究證實CT可以用于評估經皮活檢標本肌間脂肪組織(IMAT)[15,16]。目前相關機制研究證實了肌肉含量與NAFLD的相關性,但尚未有研究詳細報道不同程度NAFLD與肌肉脂肪之間的相關性,所以本研究擬通過CT分析不同程度NAFLD與肌肉含量變化,旨在探討不同程度NAFLD與肌肉含量之間的關系,以期為臨床在預防和治療NAFLD方面提供有價值的指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2022年6月至2023年4月于湖北省中醫院肥胖專科就診的患者69例,男41例、女29例,年齡(30.97±9.53)歲,通過CTL/S分為正常組、輕度NAFLD組、中度NAFLD組和重度NAFLD組。每組人數分別為16、21、17、14例,年齡分別為(31.06±10.61)歲、(35.91±9.43)歲、(27.98±8.4)歲、(27.1±6.91)歲。每組患者一般資料信息基本特征比較見表1。

表1 不同組別一般資料基本特征比較

1.2 納入及排除標準 納入標準:于湖北省中醫院肥胖專科就診且BMI≥24 kg/m2的患者;行全腹部非增強CT檢查,并可以測得CTL/S者;知情后自愿參與,并簽署自愿同意書者。排除標準: 圖像運動偽影較大影響測量;具有明顯的肝炎、肝硬化及其他肝臟良惡性腫瘤;酒精性及藥物性肝損傷病史;合并有甲狀腺功能異常、慢性營養不良等代謝性疾病;有其他影響測量的腹部疾病;臨床資料不完整。所有受檢者均通過病例查閱病史。本研究經湖北省中醫院倫理委員會批準,納入本研究之前,所有患者均已簽署書面知情同意書。

1.3 研究方法

1.3.1 CT指標 采用聯影UCT530,按常規劑量進行腹部非增強CT掃描,掃描范圍從橫膈膜頂部到髂前上棘連線水平,檢查時囑受檢者雙手抱頭,吸氣末屏氣。掃描參數:管電壓120 kV,自動毫安秒,FOV 512×512,窗寬窗位:300/40,采用腹部重建算法,應用質控體模對測量軟件每周進行一次校準。在未知受試者臨床指標的情況下,由2名分別具有5年及10年腹部疾病診斷經驗的影像科醫師獨立閱片,意見不統一時由高年資醫師進行閱片診斷。所有受試者均使用 40排螺旋CT(聯影UCT530)進行 CT 檢查,肝脾CT值在盡可能最大的層面測量,感興趣區(ROI)≥1 cm2,避開大血管和膽管結構。在肝右葉和同平面的脾位置測量兩次,取平均值后相比。根據中華醫學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組修訂的《NAFLD診療指南》中的影像診斷依據[17]:NAFLD CTL/S>1;其中輕度NAFLD(0.7～1);中度NAFLD(0.5～0.7);重度NAFLD(>0.5)。選擇在最低肋骨邊緣和最高髂嵴邊緣之間的Z軸水平中點的軸向CT圖像測量腹圍(cm)[18](圖1), 使用Materialise公司的測量分析軟件(Mimics)測量腹圍周長、腹圍長徑、腰大肌、豎脊肌、腹直肌、腹斜肌與腹橫肌面積、腹腔體積(最高髂嵴)、腹腔脂肪體積(最高髂嵴)[19-21](圖2)。

圖1 CT影像圖顯示 冠狀位和矢狀位中Z軸中點(藍線)

圖2 CT影像圖顯示 a腰大肌(綠色區域),豎脊肌(紫色區域),腹直肌(黃色區域),腹斜肌和腹橫肌(紅色區域);b腹腔體積(綠色區域);c腹腔脂肪體積(藍色區域)

2 結果

2.1 相關性分析 采用Pearson相關性分析CTL/S值與腹腔各指標,發現CTL/S與腹圍周長、腹圍長徑、豎脊肌、腹直肌、腹斜肌與腹橫肌、腹腔體積(最高髂嵴)呈負相關關系(P<0.05)。CTL/S與腰大肌、腹腔脂肪體積(最高髂嵴)無統計學意義(P>0.05)(見圖3)。

注:*P≤0.05,**P≤0.01,***P≤0.01

2.2 不同組別CT指標比較 見表2。

表2 不同組別CT指標比較

2.3 CT測量肌肉含量在鑒別不同程度NAFLD中的診斷價值 CT指標中豎脊肌、腹直肌、腹斜肌與腹橫肌和腹腔體積(最高髂嵴)在診斷輕度NAFLD的效能檢驗中具有統計學意義(P<0.05,AUC≥0.78),以上指標在中度和重度NAFLD中均無統計學意義(P>0.05),見表3,圖4。

表3 CT指標對不同程度脂肪肝診斷效能的ROC曲線

3 討論

近年來NAFLD的發病率逐年增高并呈現年輕化的趨勢。NAFLD也是導致晚期肝病和原發性肝癌的第二大原因。主要的風險因素包括肥胖、血脂異常、2型糖尿病和代謝綜合征,在各種危險因素中,肌肉減少癥被認為在NAFLD的病理生理中起重要作用[22],有研究表明肌肉質量的肌肉脂肪浸潤比例增加與NAFLD的風險、嚴重程度和肝纖維化有關[23]。骨骼肌作為胰島素刺激葡萄糖吸收的主要效應器官,對于機體血糖穩態的維持發揮著重要調節作用[24, 25],肌肉減少癥可能會導致胰島素抵抗,并且激活炎癥反應途徑,從而增加NAFLD的風險[26,27]。目前對NAFLD的肌肉脂肪浸潤比例的診斷主要采用US、MRI和CT,但是由于US特異性和敏感性較低,對檢查結果的分析依靠操作者的主觀判斷,MRI檢查費用較昂貴,并有禁忌證要求,其臨床應用均受一定限制。近年來,越來越多研究證實CT用于NAFLD診斷的可行性[28],肝細胞脂肪變性改變正常肝臟組織CT值,故可以通過CT值變化反映NAFLD嚴重程度,據統計CT在診斷活體肝供體受試者的30%以上大泡性脂肪變性方面的結果準確可靠[29],并且也有相關文獻證實CT為識別脂肪浸潤情況、肌肉和IMAT方面提供了一種非侵入性的替代檢查方式[30]。但是目前為止,多數研究多是有關CTL/S與NAFLD的相關研究,尚未有研究詳細報道CT評估肌肉含量與NAFLD嚴重程度的臨床意義和價值,故本研究考慮使用CT測量腹部肌肉含量評估其與NAFLD嚴重程度,以期確定不同程度NAFLD患者的肌肉含量變化,為臨床診斷治療不同程度NAFLD提供客觀準確的指標。

圖4 CT指標對輕度脂肪肝診斷效能的ROC曲線

本研究結果顯示BMI在不同組別間無統計學意義,腹圍周長和腹圍長徑與CTL/S呈負相關,這與以往大多集中關注中心性肥胖與NAFLD之間的研究結果不同,通過本研究結論說明目前臨床對中心性肥胖的診斷僅依靠BMI或者腰圍存在一定的局限性,比如可能會將體脂率低、肌肉發達或腰圍超標的人群誤診斷為肥胖,從而影響NAFLD的診斷以及相關的研究結論。實際上,BMI與腰圍只能代表整體體脂情況以及綜合圍度的改變,不能反映不同肌肉含量和肌肉質量的變化,本研究中豎脊肌、腹直肌、腹斜肌與腹橫肌與CTL/S呈負相關,而與腰大肌無統計學意義,更加說明不同肌肉含量與NAFLD之間的相關性存在差異。目前已有相關研究證實不同肌肉在質量、空間分布和功能上都有所不同[31],所以本研究認為著眼于不同肌肉改變與NAFLD之間的關系可能能夠為其早期精確診斷以及預后評估提供新的思路。

本研究結果說明CT測量肌肉質量在診斷輕度NAFLD的潛在價值,也證實在NAFLD早期病程進展中肌肉成分的丟失比脂肪累積可能發生的更早,在對輕度NAFLD的診斷中肌肉含量可能是關鍵指標。這與以往研究結論是一致的,肌肉質量減少是NAFLD的獨立預測指標[32],肌肉減少可能會加劇肝脂肪變性[33,34]。可能由于肌肉質量的減少導致胰島素抵抗,引起葡萄糖代謝障礙從而導致脂肪堆積和NAFLD風險[35]。

總的來說,本研究使用CT測量肌肉質量探討與不同程度NAFLD的關系,結果表明不同肌肉含量與NAFLD之間的相關性存在差異,并且通過測量具體腹腔肌肉的含量可以準確診斷輕度NAFLD,為提高NAFLD的診斷率以及預防和治療,提供了新視角,并且提供了治療輕度NAFLD的一個新的研究方向—是否能夠通過運動保持腹腔肌肉含量達到控制NAFLD病程進展的目的,這可能也是本研究后續的重點。

本研究的局限性:首先本研究為單中心小樣本研究,為確定研究結果的普遍性,應擴大樣本種類和數量;其次本研究是以CTL/S進行分組,從更加準確嚴謹的角度來說,后續研究可以增加病理組織學等金標準來增加結論的可信性和準確性;最后與組織學結果相比,本研究采用的是CT指標對肌肉質量進行評估,結論的準確性需要進一步加強證實。但總體來說本研究也具備一定優勢,目前大部分研究集中在中心性肥胖和脂肪質量與NAFLD風險的相關性[23],而本研究分別分析腹部圍度和主要腹部肌肉脂肪分布與NAFLD的相關性,并且進一步對不同程度NAFLD中肌肉質量的變化進行研究,不僅從臨床客觀指標的角度證明了相關機制研究結論,而且為臨床有針對性的診斷輕度NAFLD和預防NAFLD風險提供了可靠的新思路。