血清HCY、Cys-C水平在老年腦小血管病合并OSAHS認知障礙中的表達及嚴重程度評估價值

張晨， 郝建春， 李云峰， 孟令章

腦小血管病（cerebral small vascular disease，CSVD）是由于多種病因?qū)е履X內(nèi)小動靜脈發(fā)生異常的疾病，該疾病是與年齡存在高相關(guān)性，也是誘發(fā)血管性認知功能障礙（vascular cognitive impairment，VCI）的重要病因［1，2］。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）病理狀態(tài)表現(xiàn)為睡眠過程中患者出現(xiàn)反復性低通甚至呼吸暫停，嚴重患者甚至出現(xiàn)認知功能下降［3-5］。OSAHS屬于全身性疾病，與心腦血管疾病發(fā)生存在密切關(guān)聯(lián)性，因此CSVD患者合并OSAHS發(fā)生率較高，而認知障礙是CSVD合并OSAHS患者常見并發(fā)癥，具有高發(fā)病率、社會負擔重等特征，臨床認為及時檢測及合理診療對于改善認知障礙患者預后至關(guān)重要［6］。血清同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）、胱抑素C（cystatin C，Cys-C）水平與CSVD及OSAHS發(fā)生、認知障礙發(fā)生及進展存在一定相關(guān)性［7，8］。但目前血清HCY、Cys-C水平用于老年CSVD合并OSAHS患者中認知障礙評估以及病情分期，已有相關(guān)研究，但二者聯(lián)合應用的相關(guān)研究數(shù)據(jù)較少，結(jié)論尚缺乏統(tǒng)一性。基于此，本研究將對老年CSVD合并OSAHS患者應用血清HCY、Cys-C水平評估認知障礙中的表達及嚴重程度評估價值進行分析，旨在為臨床及時篩查及防治提供依據(jù)。試驗報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇唐山弘慈醫(yī)院2020年1月—12月就診的150例老年CSVD合并OSAHS患者進行回顧性研究。根據(jù)是否發(fā)生認知障礙分為觀察組（合并認知障礙）41例、對照組（未合并）109例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。參照《腦小血管病相關(guān)認知功能障礙中國診療指南》［9］標準：（1）CSVD標準，經(jīng)頭部MRI檢測證實存在CSVD；認知障礙標準：患者表現(xiàn)出在注意力、加工速度和執(zhí)行功能等認知功能域的認知下降，采用蒙特利爾認知量表（Montreal Cognitive Scale，MoCA）評估，該量表包括6個維度，總計30分，＜26分表示存在認知功能障礙。（2）輕度認知障礙，表現(xiàn)出一個或多個認知功能下降但不足以影響生活獨立性；重度認知障礙：表現(xiàn)出2個及以上認知功能障礙且導致生活獨立性受損。

參照《成人阻塞性睡眠呼吸暫停基層診療指南》［10］標準：患者具有高血壓、肥胖、冠心病等發(fā)病危險因素，表現(xiàn)出打鼾、夜尿增多、睡眠紊亂等癥狀，甚至出現(xiàn)記憶力減退癥狀，經(jīng)初篩便攜式診斷儀檢測證實出現(xiàn)阻塞性事件，呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI） ≥ 5次/h或無癥狀且AHI≥15次/h。

納入標準：（1）符合上述指南OSAHS、CSVD及相關(guān)認知障礙臨床癥狀及標準；（2）由OSAHS、CSVD誘發(fā)的認知障礙；（3）未合并其他心腦血管疾病者。

排除標準：（1）排除長期服用阿片類及其他安眠藥物者；（2）存在嚴重失眠、慢性心功能不全、阿爾茨海默病等類似相關(guān)疾病者；（3）由其他病因誘發(fā)的認知功能障礙。

1.2 方法 （1）血清采樣：采集患者早晨空腹靜脈血液3 ml，并放置于EDTA促凝管中靜置，進行離心操作（3 000 r/min，離心10 min，離心半徑15 cm）獲取上層血清后，于2 h內(nèi)進行指標檢測。

（2）HCY、Cys-C水平檢測：均采用全自動生化分析儀（來源：日立7600-020型號）檢測。采用酶循環(huán)速率法（試劑盒來源：上海華臣生物試劑有限公司）檢測HCY水平，采用膠乳增強免疫比濁法（試劑盒來源：上海羽朵生物科技有限公司）檢測Cys-C水平。

1.3 觀察指標 （1）對比兩組血清HCY、Cys-C水平。（2）分析血清HCY、Cys-C水平與CSVD合并OSAHS患者認知障礙的相關(guān)性。（3）多因素logistic回歸分析認知障礙的獨立影響因素。（4）做受試者工作特征（ROC）曲線分析HCY、Cys-C及聯(lián)合指標對CSVD合并OSAHS患者認知障礙的預測價值。（5）對比不同病情程度認知障礙患者HCY、Cys-C水平。（6）做ROC曲線分析HCY、Cys-C及聯(lián)合指標對認知障礙病情分期的評估價值。

1.4 統(tǒng)計學方法 將研究數(shù)據(jù)納入SPSS 23.0軟件中分析，符合方差齊性且近似服從正態(tài)布的計量資料以（±s）表示，兩組組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；采用Spearman分析HCY、Cys-C水平與CSVD合并OSAHS患者認知障礙的相關(guān)性；多因素Logistic回歸分析認知障礙的獨立影響因素；建立認知障礙影響因素的預測模型以及認知障礙病情分期評估模型，做ROC曲線分析（采用雙側(cè)檢驗，α=0.05），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組臨床資料 兩組患者一般資料（性別、年齡、基礎(chǔ)合并癥類型、BMI）對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而觀察組MoCA評分明顯低于對照組（P＜0.05）（見表1）。

表1 對比兩組臨床資料特征（±s）

表1 對比兩組臨床資料特征（±s）

組別觀察組對照組統(tǒng)計值P值n 41 109--男/女22/19 56/53 χ2=0.062 0.803年齡（歲）67.58 ± 4.39 67.61 ± 4.34 t=0.038 0.970 MoCA（分）19.56 ± 1.23 26.45 ± 1.37 t=28.200＜0.001高血壓24 65 χ2=0.015 0.903糖尿病17 38 χ2=0.559 0.455 BMI（kg/m2）24.35 ± 1.27 24.22 ± 1.35 t=0.534 0.594

2.2 對比兩組血清HCY、Cys-C水平 觀察組患者HCY、Cys-C水平明顯高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 對比兩組血清HCY、Cys-C水平（±s）

表2 對比兩組血清HCY、Cys-C水平（±s）

組別觀察組對照組t值P值n 41 109--HCY（μmol/L）21.35 ± 4.29 17.87 ± 4.25 4.458＜0.001 Cys-C（mg/L）1.67 ± 0.35 0.89 ± 0.27 14.492＜0.001

2.3 分析血清HCY、Cys-C水平與CSVD合并 OSAHS患者認知障礙的相關(guān)性 MoCA總分與血清HCY、Cys-C呈負相關(guān)關(guān)系（r=-0.756、-0.713，P＜0.001）。而MoCA量表中視空間與執(zhí)行能力、注意力、抽象能力三個維度與血清HCY、Cys-C呈負相關(guān)關(guān)系（r=-0.362、-0.381、-0.258、-0.432、-0.312、-0.232，P＜0.05），其他維度不存在相關(guān)性（見表3）。

表3 分析血清HCY、Cys-C水平與CSVD合并OSAHS患者認知障礙的相關(guān)性

2.4 分析血清HCY、Cys-C水平對CSVD合并OSAHS患者認知障礙的預測價值 以是否為認知障礙為自變量（認知障礙=0，非認知障礙=1），以血液中HCY、Cys-C水平為自變量，進行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示HCY、Cys-C水平均是認知障礙的獨立影響因素（P＜0.05）（見表4）。

表4 認知障礙的影響因素Logistic分析

構(gòu)建聯(lián)合預測方程Y=2.945+（-0.254）ATG5+（-0.016）Cys-C，繪制ROC曲線分析單項指標檢測聯(lián)合檢測在認知障礙診斷的價值。結(jié)果顯示，血清HCY、Cys-C聯(lián)合預測AUC為0.843（0.747～0.934），且均高于單一診斷指標（P＜0.05）；其敏感度、特異度分別為89.32%、79.25%，具有很高預測價值（見圖1、表5）。

圖1 血清HCY、Cys-C水平對CSVD合并OSAHS患者認知障礙的預測價值ROC曲線

表5 分析血清HCY、Cys-C水平對CSVD合并OSAHS患者認知障礙的預測價值

2.5 分析血清HCY、Cys-C水平對CSVD合并OSAHS患者認知障礙病情分期評估價值 根據(jù)診斷標準中蒙特利爾認知量表認知障礙病情評估，觀察組41例患者中，認知障礙程度輕度32例，重度9例。輕度認知障礙患者HCY、Cys-C水平明顯低于重度認知障礙患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表6）。

表6 對比不同病情程度認知障礙患者HCY、Cys-C水平（±s）

表6 對比不同病情程度認知障礙患者HCY、Cys-C水平（±s）

組別輕度認知障礙重度認知障礙t值P值n 32 9--HCY（μmol/L）19.03±4.25 23.83±4.31 2.985 0.005 Cys-C（mg/L）1.39±0.33 1.74±0.37 2.740 0.009

以病情分期為因變量（輕度認知障礙=0，重度認知障礙=1），以HCY、Cys-C、聯(lián)合水平為自變量繪制ROC曲線，分析HCY、Cys-C、聯(lián)合在認知障礙病情分期中的評估價值。結(jié)果顯示，血清HCY、Cys-C聯(lián)合預測對認知障礙病情分期評估的AUC為0.925（0.849～0.976），高于單一指標（P＜0.05）敏感度、特異度分別為95.67%、89.67%（見圖2、表7）。

圖2 血清HCY、Cys-C水平對CSVD合并OSAHS患者認知障礙病情分期ROC曲線

表7 分析血清HCY、Cys-C水平對CSVD合并OSAHS患者認知障礙的預測價值

3 討論

隨著我國人口老齡化進程，老年CSVD合并OSAHS患者數(shù)量也出現(xiàn)逐年增長趨勢。認知功能包括預壓、記憶、執(zhí)行等多個維度，是人腦接受外界信息，并經(jīng)過內(nèi)部加工處理轉(zhuǎn)化為內(nèi)在心理活動的過程［11］。諸多研究顯示，CSVD、OSAHS的發(fā)病機制與總體認知功能及各認知域存在相關(guān)性，CSVD可以通過破壞皮質(zhì)及皮質(zhì)下神經(jīng)環(huán)路，繼而影響認知腦區(qū)功能［12］。而OSAHS通過紊亂睡眠結(jié)構(gòu)、缺氧、血流灌注不足等機制誘發(fā)腦細胞死亡或腦區(qū)受損，尤其是慢性缺氧可導致海馬區(qū)神經(jīng)元變性，海馬區(qū)作為短期記憶信息轉(zhuǎn)變、存貯的重要部位，一旦此區(qū)域神經(jīng)元出現(xiàn)病理性損傷，會對患者的認知功能、記憶力造成巨大影響［13］。同時OSAHS致血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平下降，也會對人體認知功能造成一定損傷。

HCY屬于蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，該指標參與了CSVD發(fā)生機制，其機制如下：HCY可以通過產(chǎn)生超氧化物及過氧化物，持續(xù)加重機體血管內(nèi)皮細胞損傷，促使血管平滑肌缺氧，繼而對凝血機制進行持續(xù)性破壞，逐漸形成腦小血管病變病理狀態(tài)［14，15］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者HCY水平明顯高于對照組患者，輕度認知障礙患者HCY水平明顯低于重度認知障礙患者。郁潔等［16］研究中，納入86例CSVD患者，經(jīng)合并認知功能障礙和無認知功能障礙者間對比得出，合并認知功能障礙者的HCY水平顯著更高，HCY診斷CSVD合并認知功能障礙的敏感性為75.61%、特異性為71.11%，說明HCY水平對診斷CSVD患者是否存在認知功能障礙有一定輔助診斷價值。張芾等［17］研究中，納入78例CSVD患者、52例健康體檢者，其中CSVD合并認知功能障礙者的HCY水平更高，HCY水平預測CSVD合并認知功能障礙的AUC為0.938，提示HCY水平升高可能參與CSVD認知功能損害。說明HCY水平可以反映認知功能障礙及程度，高水平HCY損傷機體認知功能機制可能在于：（1）HCY高水平可以加重腦血管損傷或誘發(fā)神經(jīng)毒性；（2）HCY高水平可以通過抑制內(nèi)皮依賴性血管舒張反映，繼而誘發(fā)內(nèi)皮功能損傷［18，19］；（3）HCY高水平可以通過加速血管平滑肌增長速度，繼而對血管擴張能力產(chǎn)生影響作用。而高水平HCY通過加重腦血管疾病，繼而形成認知功能障礙。且水平越高，腦血管疾病越嚴重，認知功能障礙越嚴重［20］。

Cys-C屬于2型半胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族，早期用于反映腎小球濾過功能，近年來諸多研究顯示該指標與心腦血管疾病存在密切關(guān)聯(lián)性，Cys-C與CSVD發(fā)生存在一定相關(guān)性［21，22］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者Cys-C水平明顯高于對照組患者，輕度認知障礙患者Cys-C水平明顯低于重度認知障礙患者。顧翠等［23］研究中，經(jīng)合并認知功能障礙與健康體檢者間對比得，合并認知功能障礙者，其Cys-C水平更高，提示認知功能障礙可能與Cys-C水平升高有相關(guān)性。賈娟等［24］研究中，有認知功能障礙者的Cys-C檢測值更高，Cys-C水平與MoCA評分呈負相關(guān)，提示Cys-C水平與認知功能損害可能相關(guān)。二者間影響因素可能是因為，Cys-C可以通過抑制組織蛋白酶B，促使細胞外基質(zhì)出現(xiàn)降解、沉積及改變失衡，繼而參與心腦血管疾病發(fā)生及進展機制［25，26］。其影響生理機制可能在于：（1）可以促進動脈血管粥樣硬化病理形成；（2）可以調(diào)節(jié)半胱氨酸蛋白酶活性，促使細胞外基質(zhì)降解及沉積，繼而直接破壞血管壁；（3）通過影響中性粒細胞的吞噬與趨化功能，繼而參與炎性機制影響腦血管疾病發(fā)生［27，28］。而當機體腦血管疾病發(fā)生時，將導致腦脊液內(nèi)Cys-C水平經(jīng)過血腦屏障進入機體血液循環(huán)中，繼而增加血液中Cys-C水平。而當患者表現(xiàn)出高水平Cys-C水平時，將可能誘發(fā)細胞凋亡、激活氧化應激，促使神經(jīng)變性，加重血管病變等，繼而形成認知障礙，且其水平表現(xiàn)與認知障礙嚴重程度呈現(xiàn)負相關(guān)性［29，30］。

MoCA總分與血清HCY、Cys-C呈負相關(guān)關(guān)系。說明血清HCY、Cys-C水平可以反映認知功能障礙程度。高水平HCY、Cys-C可以通過形成血管性損傷，加重神經(jīng)毒性，繼而阻斷認知功能各認知域皮質(zhì)下限位環(huán)路傳導，破壞認知功能［31］。此外ROC曲線分析顯示血清HCY、Cys-C聯(lián)合預測認知障礙AUC為0.843（0.747～0.934），且均高于單一診斷指標（P＜0.05）；其敏感度、特異度分別為89.32%、79.25%。血清HCY、Cys-C聯(lián)合預測在認知障礙病情分期評估的AUC為0.925（0.849～0.976），高于單一指標（P＜0.05）敏感度、特異度分別為95.67%、89.67%，因此可認為同時檢測血清HCY、Cys-C水平可以為臨床認知障礙預測以及病情分期提供更可靠的定量依據(jù)。此外HCY、Cys-C之間可能存在空間共存及相互影響機制。Cys-C水平可以通過抑制HCY分解過程中相關(guān)酶的活性，繼而阻斷其降解機制，形成體內(nèi)HCY積聚，兩個指標可共同參與認知功能損傷發(fā)生及進展，發(fā)揮協(xié)同功效，因此聯(lián)合指標可以作為篩查CSVD合并OSAHS患者早期認知功能障礙因子［32，33］。但目前Cys-C水平與認知功能之間關(guān)系研究存在一定爭議，該指標可以發(fā)揮神經(jīng)系統(tǒng)保護功能但其水平升高更易損壞患者認知功能。此外HCY、Cys-C之間影響機制也有待更進一步研究。

綜上所述，老年CSVD合并OSAHS患者的血清HCY、Cys-C水平與認知障礙發(fā)生及病情進展有著負相關(guān)性，兩者聯(lián)合檢測可以為認知障礙預測提供定量數(shù)據(jù)支持。但HCY、Cys-C聯(lián)合調(diào)控認知障礙的具體影響機制仍有待進一步完善。此外由于本研究為回顧性小樣本研究，今后還需要更多大樣本前瞻性臨床研究探討及證實本研究結(jié)論。

倫理學聲明：本研究方案經(jīng)由唐山弘慈醫(yī)院倫理委員會審批（批號：201912081），患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：張晨負責擬定寫作思路、起草論文并最后定稿；郝建春負責實驗操作、研究過程的實施；李云峰負責數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計學分析、繪制圖表；孟令章負責論文修改。