基于“相火在位”理論探討藏腎疏肝法治療潰瘍性結腸炎

屈鈺珂,唐旭東,俞赟豐,龍 丹,朱 瑩

(湖南中醫藥大學第一附屬醫院,湖南 長沙 410021)

潰瘍性結腸炎(Ulcerative colitis,UC)是一種慢性結直腸非特異性炎癥性疾病,病變主要累及大腸黏膜及黏膜下層,臨床上以反復發作的腹痛、腹瀉、黏液膿血便為主要表現[1]。本病病因尚未明確,可能與多因素導致的腸道免疫失衡相關[2]。當前潰瘍性結腸炎發病率呈逐年上升趨勢,其因病因不明、臨床表現多樣化、病情遷延難愈等問題已成為我國消化系統的疑難病種[3]。目前西醫治療以氨基水楊酸、糖皮質激素、免疫抑制劑等控制炎癥反應及調節免疫方法為主,雖然可實現部分臨床緩解,但仍存在較高臨床復發率及合并多種并發癥的風險[4]。UC屬于中醫“腸癖”“泄瀉”“腹痛”“便血”等范疇,中醫對本病病因病機認識具有獨特優勢。中醫相火學說理論內涵豐富,其中“相火在位”涉及腎肝兩臟的藏疏配合,通過重新整合肝腎二者關系,有望從“相火在位”角度為中醫治療潰瘍性結腸炎提供新的理論指導及方藥借鑒。

1 “相火在位”的理論內涵

1.1 “相火在位”的概念 相火概念最早記載于《素問·天元紀大論》曰：“君火以明,相火以位”,《格致余論·相火論》記載：“以位而言,生于虛無,守位稟命,因其動而可見,故謂之相火”[5]。君火藏于心,君火配于上位故守而不動以司神明,而相火灼燃于君主之下,游行與臟腑之間故動而不守以溫煦全身,君相二火,各守本位,以司其職。因此相火并不歸屬固定臟腑器官,而是代君行事,隨行于三焦經絡上下內外之間,五臟六腑均依賴相火的推動溫煦之能,故相火可視為元陽之火周行五臟的統稱。朱丹溪稱：“天非此火不能生物,人非此火不能有生。”相火作為各臟腑生化不息的能量來源,為促進人體生長發育與維持組織氣化代謝提供了物質保障,是生命實現生化運轉、更新代謝的重要前提。生理情況下,相火在位,為生命源泉之火,火守六腑,氣轉五臟,氣火流轉,方可御敵擋邪,自有百病不侵。病理狀態下,朱丹溪認為“相火易起,五性厥陽之火相扇,則妄動矣。”若相火失位,相火亢妄,藩灼炎上,火攻六腑,氣逆五臟,氣火調轉,正邪抗爭則百病諸起;另一方面,李東垣在《脾胃論》中指出：“火與元氣不兩立,一勝則一負。”相火失位,則會化為賊火,消耗元氣,損傷正元,元氣既傷,邪氣自當乘虛而入,久則正虛邪滯,怪病叢生[6];《黃帝內經》曰：“壯火食氣,氣食少火,少火生氣,壯火散氣。”若相火失位,相火虛衰,五臟無以溫運化養,生命原動力不足,自有陰寒凝結,穢濁聚集,難免病墜三陰,耗氣損命,生機難復。故相火在位是相火發揮氣火流轉、預疾防病的首要前提。

1.2 腎藏肝疏是實現“相火在位”的前提 關于相火的來源,朱震亨在《格致余論》中論述：“主閉藏者腎也,司疏泄者肝也,二者皆有相火。”《傷寒懸解·卷六》曰：“手足少陽之相火,蟄藏于癸水也。”意在說明相火是由腎中精元氣化所成,寄源于下焦肝腎兩臟,此二者為相火發源的重要場所。《黃帝內經素問集注》曰：“少陽三焦之氣,生于命門,游行于外內,合于包絡而為相火。少陽初生之氣歸于上焦而主納,歸于中焦而主化,納化水谷之精微,而生此精,以養此形”[7]。一方面,藏寄命門相火需依靠肝疏泄氣機之性方得宣發,相火得肝風疏泄之令則化為少陽膽火,繼而漫布三焦、流竄五臟六腑及皮筋膜肉之間發揮溫煦生化、流運轉樞之能;另一方面相火隨氣機輸布三焦,宣降上焦肺腑之氣機、運化中焦脾胃之精微、暖藏下焦腎腑之真陽,三焦精微共聚下焦命門,腎水得溫氣化成形,奉化腎精而源源不竭,故而相火之源得以生生不息。《萬病回春》記載：“相火者,輔助之火也,生于虛無,寄于肝腎之間,聽命而行”[8]。相火敷布與流轉雖依賴多臟腑共同協作,然下焦肝腎二臟為相火源成、流布的核心兩環,其中腎為相火起源之本,肝為相火疏泄之主臟,直接影響膽腑行令相火之職。相火失其腎封藏之腎精,則化源不及,相火衰弱;失其肝疏泄之氣津,則相火行令失其掌管之能,或見相火亢旺、灼烈五臟,或見相火異位、化生紊亂,故欲維持相火在位的正常生理狀態,需著重協調下焦腎肝二臟的藏疏關系,使腎精封藏,肝疏膽腑,方可使相火在位,行令三焦,氣火流轉,發揮溫運生息之能。

1.3 “相火在位”與免疫調節的關系 《內經》曰：“正氣存內,邪不可干。”相火概念與人體免疫系統存在一定關聯性,人體免疫功能涉及免疫防御、免疫監視、免疫穩定等功能,這與相火在位暗含的氣火流轉、敷布三焦、御邪抗敵等生理特點具有相似性[9]。相火失位導致氣火攻逐、相爭相亢,這與免疫系統過度反應,由保護性免疫轉為人體組織、細胞自我免疫攻擊的表現十分契合[10];若相火溫煦失權、生化無力,人體免疫體系增殖分化不足,無法做出適當的免疫應答清除外來病邪,則易導致免疫低下及免疫缺陷等,相火失位最終可導致免疫紊亂,正邪共聚,邪侵毒犯,正衰邪亢,發為復雜的免疫系統相關疾病[11],故糾正相火失位的病理狀態在一定程度上可調節免疫、恢復免疫平衡從而達到治病目的。胡駿等[12]認為相火源于命門腎精、通行三焦,相火妄動之“不辨自我”是各組織免疫攻擊損害的根本原因;趙昌林[13]認為肝主疏泄是調節人體免疫功能活動的核心環節,肝疏泄失職是導致免疫功能下降紊亂、誘導免疫相關疾病發生甚至惡性腫瘤轉移的重要原因之一;董燕平教授將免疫細胞歸屬“腎藏精”概念,并運用相火免疫理論指導免疫相關疾病治療,臨床療效顯著[9]。綜上,相火在位理論與免疫調節密切相關,而從腎藏肝疏探討免疫相關疾病治療具有重要的臨床意義。

2 “腎失封藏、相火妄動”為潰瘍性結腸炎發病根本

潰瘍性結腸炎屬于腸道免疫失衡的一種疾病,相關研究表明,免疫功能失調在UC發病機制中起著中心位置,其中腸道菌群失衡、黏膜免疫系統過度活躍以及黏膜防御機制不足等先天性和適應性免疫系統紊亂是UC發病的重要原因[14]。中醫認為黏膜作為臟腑組織之間起著連接、保護作用的膜狀結構,可歸屬于廣泛的三焦范疇,三焦為氣津疏散之通道,屬少陽所司,少陽膽腑所行令之相火可游行三焦,其中腸腑擁有最大的網膜結構,亦為人體能量吸收、轉化的重要場所,故可視為中焦相火敷布的具象解剖位置[15]。腸道黏膜的免疫失衡與相火源成、敷布關系密切,相火化源不足,則無力敷布三焦,相火抗邪驅動力不足,則黏膜免疫防御機制低下,無以趨化相關免疫細胞,導致腸腑免疫呈低弱化進展;另一方面,相火亢妄失位,化為病理性妄火,燃灼腸腑,促擾正氣邪化,導致正邪相爭,出現黏膜免疫機制的過度防御,促進變態炎性的持續性進展,最終導致腸腑黏膜免疫紊亂的病理狀態[16]。

《局方發揮》曰：“所謂下迫者,即里急后重之謂也,其病屬火,相火所為也。”腎精虧耗,封藏不足是UC致病的首要病機,腎失封藏,無以氣化,相火生成不足,敷布三焦無權,另一方面腎水不得溫煦,乙癸同源,肝失腎水之溫養,疏泄不及則無以權司少陽膽腑,相火失令,亢妄三焦,繼而燃灼腸腑,肝失疏泄則氣津留滯,熱蒸濕動,濕熱蘊結,化瘀阻絡,纏綿腸腑,繼而結毒損膜,穿腸溢血,發為腹痛、下利膿血等典型臨床表現,是UC急性發作期的核心病機;相火失位,化為妄火,濕熱瘀膠著,耗傷元氣元陽,加之正氣虛衰,腎精化源不足,相火漸弱,正邪相亢相安,寒熱錯雜、虛實夾雜是為UC后期病情纏綿難愈,并見發作期與緩解期呈現交替發作特點的重要病機[17]。臨床研究表明,運用補腎溫陽法治療UC能調節機體免疫,緩解腸道炎癥反應,促進腸黏膜損傷恢復[18];而采取“溫清共用法”治療UC可有效緩解臨床相關癥狀,能在較短時間內停用西藥相關支持,減少不良反應[19]。綜上所述,UC的發病可從相火失位進行考慮,其發病機制涉及本虛標實,其中濕熱蘊腸、瘀毒互結為病機之標,腎失封藏、相火妄動為病機之本。

3 “藏腎疏肝”為潰瘍性結腸炎核心治法

3.1 填補下焦,封髓藏腎 腎精虧耗,腎失封藏為UC相火虛衰、膽火不布的原發宿因,腎精不足,化氣失司,陽氣不攝,癥見久瀉久痢,大便稀薄,夾有白凍,甚則滑脫不禁,腹痛綿綿,喜溫喜按,食少納差,形寒肢冷,腰酸膝軟,舌質淡胖,苔薄白潤,脈沉細等癥,治療上以填補下焦,封髓藏腎為先,可選用金匱腎氣丸、陽和丸、四神丸等方化裁填補腎精、溫助腎陽,藥用熟地黃、吳茱萸、菟絲子、補骨脂、肉豆蔻、肉桂之類。《雷公炮制藥性解》中記載：“熟地黃為補血之劑,而心與肝,藏血生血者也,故能入焉。”熟地黃甘苦溫平,除善補血填髓、滋益腎精外,亦可補血柔肝,是為滋養肝腎的佳品,若腎精虧極日久,草木平補乏效,可酌加龜板膠、鹿角膠等血肉有情之品峻補精血。腎精既養,然不得溫煦氣化則相火難生,故填補腎精的同時,當佐以助陽化氣之品。《本草備要》言肉桂：“入肝、腎血,補命門相火之不足。”肉桂辛溫純陽,常與熟地黃、鹿角膠相配伍,可溫補命門、助化相火。相火既衰,火不暖土,累及脾陽,脾腎兩衰,水濕下走腸道,見出腸鳴轆轆、下利稀薄、完谷不化者,可加入肉豆蔻、干姜、砂仁之品,其中肉豆蔻辛溫氣香,味苦而澀,《本草經解》言其：“功專燥脾溫胃澀腸。”故為溫腎暖脾、澀腸止瀉的專藥,砂仁溫脾暖腎,亦可燥化脾濕,另可酌加木香、炒麥芽調暢氣機、健運脾滯,防止氣滯濕阻,阻礙脾陽運化。

3.2 清遏余邪,疏肝斂陽

3.2.1 清熱疏肝以消妄火：《四圣懸樞》認為“肝脾郁陷,致成下痢膿血之疾。”肝氣疏泄不及,少陽膽火失司,木郁化火,繼而相火亢妄,藩灼腸腑是UC急性發作期主要病機之一。UC患者多伴隨不同程度焦慮、抑郁甚至躁郁等,心理因素對UC病情發展有直接影響作用[20],這與肝失疏泄、氣郁化火的病機相切合。肝郁化熱,相火亢逆,癥見腹部脹痛,便下膿血,里急后重,肛門灼熱,口干口苦,抑郁煩躁,舌質紅,苔黃燥,脈弦數等,治以調暢氣機、疏肝瀉熱,方用丹梔逍遙散、柴胡疏肝散、金鈴子散等加減,常用柴胡、貫葉金絲桃、郁金、佛手、合歡皮等品疏肝解郁、調暢氣機,使木郁得疏,化火乏源。相火既亢,燃灼三焦,欲清暢木郁之氣火,可酌情加入黃連、黃芩、梔子、百合等寒涼清解之品,此類藥物多善清消三焦妄火,力雄而效速,其中百合味甘性寒,清涼甘潤,清熱而不傷陰,養陰而不留邪,亦可除煩安神,為治療郁熱傷陰擾神之佳品。妄火亂攻,破血妄行,UC急性期見下利鮮血,淋漓不止者,可加入生地黃、牡丹皮、地榆炭涼血止血以治其標。《萬病回春》曰：“相火乃元氣之賊,無時而不煎熬真陰。”UC病程后期,相火亢妄,燃灼津液見口干煩渴者,可合用竹葉石膏湯、麥門冬湯,清透余熱的同時,滋養消灼之陰液,攻補兼施,寓消于補。

3.2.2 利濕化濁以斂妄火：三焦乃氣津之通道,相火妄攻三焦,時常混夾濕邪,熱濕蒸動,如油裹面,難解難分,故熱得濕邪,繼而稽留不去,亢妄難斂是導致UC持續性進展的關鍵因素。《雜病廣要》言：“濕熱而始變,則有赤白諸般之色而為下痢。”濕熱膠著,夾雜致病,癥見腹痛腹瀉,下痢赤白,頭身困重,小便短赤,舌質紅,邊有齒痕,苔黃膩,脈滑數等。葉天士在《溫熱篇》中云：“或滲濕于熱下,不與熱搏,勢必孤矣。”故治療濕熱證的關鍵在于分消濕熱,其中利濕于內外,能使濕熱孤離,不使二者相搏,可選方溫膽湯、三仁湯、平胃散等,其中藥用法半夏、茯苓、陳皮之類乃燥濕于中焦,此為利濕于內;藥用薏苡仁、滑石、通草之類乃滲濕于下焦,導濕邪從小便而去,此為利濕于外,濕邪通過內外分消可速離機體,與熱分解,妄火無以與濕搏結,勢孤力弱,此時酌加疏肝清熱之品,可促使妄火斂降,以平其亢妄之性。若燥利濕邪乏效,濕邪化濁,繼而彌漫腸腑,可選用藿香、佩蘭、砂仁、白豆蔻之類,此類藥物氣味清靈,芳香醒脾,可宣化腑濁,開透腸竅,為祛濕化濁之佳品。“百病皆為痰作祟”,濕熱夾雜,易煉液為痰,故祛濕的同時要兼顧清化痰濁,可酌情加入竹茹、浙貝母、白芥子等藥,使痰祛濕化,痰濕同治,痰熱自當分解。

3.2.3 散瘀解毒以降妄火：相火離位,濕熱郁滯腸絡,熱極易化火釀毒,火毒灼傷血絡,瘀毒互結腸腑是導致UC后期病情纏綿難愈、預后不佳的核心病機。《證治準繩》言：“濕蒸熱瘀則為滯下,熱極腐化則為膿血。”《血證論》曰：“毒聚腸胃,將腸胃膏脂血肉,蒸化為膿。”瘀毒可在一定程度上反向助燃妄火,使妄火斂降失司,共同構成UC后期發病的病理因素,癥見腹痛劇烈,痢下鮮紫膿血,里急后重明顯,伴發熱急驟,煩躁神昏,舌質紅絳,苔黃燥,脈滑數等,治以活絡散瘀、清熱解毒,方選白頭翁湯、大黃黃連瀉心湯、薏仁敗醬散等,藥用白頭翁、秦皮、黃柏、敗醬草、赤芍之類[21]。其中白頭翁性寒味苦,可清熱解毒、涼血止痢,尤與一般清熱之品相比,更善于清解熱毒、散化瘀積,故《本草新編》言：“芩、連、梔子不足以解其毒,必用白頭翁,以化大腸之熱,而又不損脾氣之陰,逐瘀積而留津液”[22]。熱毒瘀結,久則變生膿腫,化為腸癰見膿血赤稠,味腥臭穢者,巧用敗醬草、赤小豆解毒活血、消腫排膿,《藥性論》曰：“敗醬草治毒風頑痹,主破多年瘀血,能化膿為水。”若毒邪深重、蘊結不散,可酌情加入蒲公英、土茯苓潰散毒邪,防止毒深潰腐,難解難分。瘀毒二者相互依存,病理互傳,不可單治其一,當同消同散,方能清散余邪,斂降妄火。

4 小 結

相火理論作為中醫傳統經典理論,其在中醫范圍內所探討的生理病理進程與現代醫學免疫系統具有一定契合度,筆者深入梳理“相火在位”的理論內涵,并結合潰瘍性結腸炎的病理特點,認為潰瘍性結腸炎發病機制與相火失位導致的腸腑免疫失衡紊亂關系密切[23-25],其中以“腎失封藏、相火妄動”為其病機根本,而濕熱蘊腸、瘀毒互結等病理產物蓄積為病機之標。根據相火失位的病機根源,確立“藏腎疏肝”法為潰瘍性結腸炎的核心治法,治療上采用封髓藏腎法補其相火虧虛以固其本,結合疏肝斂陽法以促相火源成、流布,并配合清熱、利濕、散瘀、解毒等法除其郁遏,通過“消、斂、降妄火”以治其標,肝腎同調,標本同治,綜合協調腎肝二者的封藏、疏泄關系,以期恢復相火在位、氣火周流的正常生理流轉,為UC的中醫辨治提供新的理論指導與方藥思路。