從肝論治帕金森病非運動癥狀

周 艷,王 順,白 妍

(1.黑龍江中醫藥大學,黑龍江 哈爾濱150040;2.黑龍江中醫藥大學第二臨床醫學院,黑龍江 哈爾濱150001;3.黑龍江省中醫藥科學院研究所,黑龍江 哈爾濱150036)

非運動癥狀(Non-motor symptoms,NMS)貫穿帕金森病(Parkinson disease,PD)的發病過程,包括嗅覺障礙、睡眠障礙、便秘、抑郁、焦慮、認知障礙等。PD前驅期以非運動癥狀為主,且發病率逐年增高。PD臨床期,運動癥狀與非運動癥狀并見。嗅覺障礙是PD的早期和敏感標志,患病率達90%[1];便秘患病率為70%～80%[2],且在PD出現典型運動癥狀前數年即可出現胃腸道癥狀[3]。睡眠-覺醒障礙發病率達65%～70%[4];抑郁、焦慮發病率為40%～50%[5],是帕金森病常見的非運動癥狀[6]。研究表明,抑郁、焦慮等精神癥狀加劇PD患者的運動癥狀和睡眠障礙[7];認知障礙發病率為26%[8]。非運動癥狀既是帕金森病的誘發因素,又是帕金森病嚴重程度的表現。60%的帕金森病患者有1項以上非運動癥狀,25%的患者發生4項以上非運動癥狀[9]。故筆者從中醫學的角度對帕金森病非運動癥狀的病機治法進行探討,以期服務于臨床。

1 中醫對帕金森病非運動癥狀的認識

“顫證”首見《證治準繩·雜病》,云：“顫,搖也;振,動也,筋脈約束不住,而莫能任持,風之象也”。肝風內動,筋脈失養是顫證的基本病機。將帕金森病非運動癥狀(抑郁、焦慮、睡眠-覺醒障礙、嗅覺障礙、便秘、認知障礙)歸屬于中醫“顫證”合并“郁證”“不寐”“失嗅”“便秘”“癡呆”范疇。NMS臨床表現不同,總體病機符合顫證病機基本特點。本文以肝為核心,分別從內風、肝火、痰濁、血瘀、血虛五種病證要素探討帕金森病非運動癥狀的病機及治法。

2 從肝論治帕金森病非運動癥狀的生理基礎

《黃帝內經》曰：“陰在內,陽之守也;陽在外,陰之使也?！标U明陰陽互根互用的特性。肝藏陰血,是陽用功能的基礎,如《平人絕谷篇》闡述：“血脈和利,精神乃居”。肝主疏泄屬陽,是陰血生成的促動力量。肝體陰而用陽體現了功能與物質之間相互依存、相互促進的關系。

2.1 肝藏血 《素問·五藏生成》云：“故人臥,血歸于肝……,指受血而能攝”。肝能調節、分配全身血量以養眼目、充骨骼、濡筋脈。全身血量充足是肝調控血液發揮濡養臟器、筋脈的前提和基礎。肝血不足,筋失濡養則四肢拘急、運動遲緩、活動不利;因此,肝血足,以養肝體,防肝陽過亢,生風動血,變生諸疾。

2.2 血舍魂 《素問·宣明五氣》云：“心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,腎藏志?！鄙?、魂、魄、意、志藏于五臟,因于血,神志得藏,主明以位,五臟得安?！侗孀C奇聞·離魂》曰：“心,肝子……肝傷則血燥,血燥則魂不藏”。肝血充足以養肝魂,肝血虧則魂不歸位?！峨y經》云：“魂者,陽之精,氣之靈也?！被隇楦沃尻柣??！毒霸廊珪ぱC》云：“以至滋臟腑,安神魂……凡形質所在,無非血之用也”。陰血養臟腑,安神魂。肝血虧虛,不能潛藏肝陽,肝陽浮動于外,則魂不舍肝。

2.3 肝主疏泄 《內經》曰：“百病皆生于氣”,明確氣的升降出入與疾病的關系?！陡裰掠嗾摗吩唬骸爸鏖]藏者腎也,司疏泄者肝也”?！额惤洝吩疲骸澳練鈩?生氣達,故土體疏泄而通也”。強調厥陰風木應條達、疏通,以促進氣的運行[10]。因此肝主疏泄,是人體氣機正常運行的關鍵。

3 風、火、痰、瘀、虛五種病機證素

帕金森病非運動癥狀病機證素為風、火、痰、瘀、虛,病位涉及肝、脾、腎三臟,以肝為發病之首?！吨t必辨》云：“人之五臟,惟肝易動難靜。其他臟有病,不過自病……惟肝一病,即延及他臟”。肝有病易牽連其他臟腑,與“肝為五臟之賊”的說法相合。肝為厥陰風木之臟,具有升動之性。肝用剛強,主疏泄升發;肝失其用,氣機受阻,大腸不能傳導,“玄府郁閉”不通,出現便秘癥狀?！案慰嗉薄?肝性喜緩,筋脈柔和;肝體急則血絡失養,拘急收引;肝用陽氣不展,風木簌簌,導致震顫。木火相煽,厥陰木氣生發太過,上攻巔頂則頭搖,游于四末則肢搖。足厥陰肝經“循喉嚨之后,上入頏顙”。肝經循行經過鼻咽部,因此木火灼傷肺金,致鼻竅失聰,嗅覺失靈,發為失嗅癥?！夺t方論》曰：“凡郁病必先氣病,氣得疏通,郁于何郁。”氣機不暢是郁證的病機關鍵。肝氣推動津液的布散,肝失條達,疏泄失職,氣不行津,津失輸布,易于成濕化痰?！豆沤襻t鑒·痰飲》云：“痰乃津液所化……或四肢麻痹不仁,皆痰所致,百病中多有兼痰者。”痰濕內生、氣、血、津液運行不循常道,筋脈失于滑利,則肢體關節麻痹不仁、活動失靈。肝氣推動血行,氣機不利,血行緩慢,形成血瘀。痰氣凝滯,血行遲滯。肝藏魂,肝血能鎮守肝魂,夜間睡眠-覺醒障礙責之肝血不守,魂魄不安。精生髓,藏于腦,精血相互滋生,肝血能助精化生,以充養腦髓,健腦益智。肝血虛,腦髓不充,神失其用,認知功能下降。

3.1 肝風內擾 《素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩,皆屬于肝。”《素問·陰陽應象大論》云：“風勝則動?！币磺酗L邪致病引發人體動的癥狀,皆與肝相關?！冻嗨椤吩唬骸邦澱裾叻呛睦?乃木火上盛?！蓖跤姥自菏空J為內風是顫病的誘發因素[10],并貫穿帕金森病整個過程。肝陽化風、陰血虧虛、陰陽失衡、筋失濡養,脈失約束,肢體發為強直、拘急不收。

3.2 肝火傷陰 《讀醫隨筆·周學?！吩疲骸肮史才K腑十二經之氣化,皆必借肝膽之氣化鼓舞之,始能條暢而不病。”肝用過及,氣有余,化火傷陰,筋脈不能正常任持,故顫振不拘?！端貑栃C原病式·火類》云：“熱甚于內……不得眠……由水衰火旺,而猶火之動也?！?火熱是不得眠的致病因素?！栋Y因脈治·內傷不得臥》云：“肝火不得臥之因,或因惱怒傷肝,肝氣怫郁,或盡力謀慮肝血所傷?！鼻橹臼б?思慮傷血導致肝火上炎,陽不入陰、陽入陰淺而不寐?！镀諠臼路健分^：“臥則魂歸于肝,神靜而得寐”。神魂清靜,夜寐而安,若陰虛陽浮,陽不入陰,則神魂難安而不寐。《太平圣惠方·肝臟論》云：“治肝實熱,頭疼目眩,心膈虛煩,大腸不利”,肝火灼傷津液,腸失濡潤,導致大便堅硬難出。木火刑金,金水不能相生,則腎水生化無源,影響腑氣肅降,大腸傳導不利發為便秘。氣郁化火,火熱灼津,則致熱秘。陰傷血燥,上干清竅,鼻竅不利,則為失嗅?！端貑枴ご探摗吩疲骸案紊谧?肺藏于右”,肝升肺降,升降相因,氣血相宜。若肝郁化火,上逆犯肺,肺失宣降,則鼻不聞香臭。

3.3 氣滯痰阻 有學者認為痰濕為顫證的致病因素,提出“風火勝而脾虛,則不能行其津液,而痰濕亦停聚”[11]。故肝旺乘脾,聚濕成痰,阻滯經絡,筋脈失養,發為本病。肝主疏泄,通利三焦?！端仂`微蘊·噎膈解》云：“飲食消腐,其權在脾;糞溺疏泄,其職在肝?！备沃魇栊?膽汁分泌,助脾運化,亦調暢氣機,通降六腑,助大腸傳導糟粕。肝氣橫逆犯胃,脾胃升降失宜,脾氣不得散精,腸道失于濡潤,腑氣不通,糟粕干結難下。肝調氣而導滯下行,肺氣得以肅降有常,津液得布,胃腸之氣得通,水谷積滯則能疏利下出。

《四圣心源·六氣解》曰：“凡病之起,無不因于木氣之郁”。氣機不暢形成氣郁,厥陰風木下陷,肝氣郁滯見抑郁[12]?！端貑枴ご笃嬲摗费裕骸案污諆擅l滿,臥則驚”,指出肝氣壅滯,臥而不安。肝木助脾土散精,輸布津液。肝郁乘土,脾運失職,濕聚成痰,形成痰郁;以氣郁為主,可變生痰火之郁。循經上擾,蒙蔽心竅,心煩難寐?；鹩羰垢瓪怆y通,濁氣上逆,上犯于腦,擾動神明,形成抑郁、焦慮等情志疾患。肝木疏泄脾土,肝氣助津液的輸布代謝。肝郁不能調暢氣機、運化水液,聚而成痰,氣機郁滯加重,痰濁難以運化,形成惡性循環,導致癡呆?！侗孀C錄》云：“肝郁則木克土,而痰不能化……使神明不清而成呆病矣。”因此肝郁克脾,脾虛生痰濁是癡呆的致病機制。

3.4 氣滯血瘀 《靈樞·邪客》云：“邪氣惡血,固不得主留,主留則傷筋絡骨機關,不得屈伸,故拘攣矣?！毖隽魷?筋絡關節屈伸不利?！兜は姆ā吩唬骸鞍肷聿凰?大率多痰,在左屬死血瘀血血虛”。痰濁、瘀血、血瘀、血虛是肢體活動不利的病因?！侗孀C錄·呆病門》提出：“呆病之成必有其因,大約其始也,起于肝氣之郁?！卑V呆之始的核心病機為肝氣郁結,肝郁不舒,為從肝論治癡呆奠定理論基礎?！秱摗吩唬骸捌淙松仆?必有蓄血?！毖隽魷j脈,腦絡不通,腦竅失養,神明失用,出現反應遲鈍、神情淡漠。情志失調影響肝氣的生理功能,氣隨血行,血隨氣動,肝氣不舒則心血不能養神而引起失眠。血瘀既是導致失眠的致病因素,又是失眠產生的病理產物[13]。謝晶日老師常配伍川芎、桃仁、丹參、路路通等活血之品,以達氣暢血行,脈道滑利,晝精夜瞑[14]?！督饏T要略淺注補正》言：“肝主疏泄大便,肝氣既逆,則不疏泄,故大便難。”肝主疏泄,氣機調暢,升降有序,助大腸排出糟粕。肝氣郁滯,腑氣不降,大腸傳導失職,糟粕內停,可致便秘。因此,肝臟得以正常疏泄,則肝氣升發,全身氣機暢達、氣和志達、氣血得以運行,臟腑功能協調正常。

3.5 肝血虧虛 《景岳全書·血證》載：“人有陰陽,即為血氣,陽主氣,故氣全而神主;陰主血,故血盛而形強,人生所賴為斯而已?！毖哄︷B筋骨以強壯形體。《血證論·臥寐》云：“肝病不寐者,肝藏魂,人寤則魂游于目,寐則魂返于肝?！备尾徊匮?血不養魂,魂不得安,出現夜臥不寧,暗耗心肝之血,影響情緒。PD伴有快速眼動期睡眠行為障礙(RBD)的患者,由于睡眠質量差可能導致抑郁、焦慮癥狀加重[15]。帕金森病患者往往失眠與抑郁、焦慮并見[8]。《金匱翼》云：“肝虛者,陰虛也?！币夜锿?肝腎陰虛,水不涵木,木乏滋榮致陰虛風動,擾動清陽,陽不入陰則不寐;肝血不足,血虛生風,血不養筋,筋脈拘攣,伸縮不能,屈伸不利。《靈樞·海論》云：“髓海有余,則輕勁多力,自過其度。髓海不足,脛酸眩冒,懈怠安臥?！彼韬５某涫⒅苯佑绊懼w的運動,髓海充足,四肢輕健有力;髓海不足,四肢酸軟無力。足厥陰肝經稟手厥陰心火之余氣,肝為陰中之陽,具有陰血易傷、陰火易旺的特點。若戕灼肝體,更令肝陰耗竭,則肝經、頭目清竅失養,虛熱內生,加之血虛日久引發陽亢,可見四肢震顫、運動遲緩。

4 帕金森病非運動癥狀臨床論治

4.1 肝風內擾-平肝滋陰 《醫學綱目·顫振》言：“風顫者,以風入于肝臟經絡,上氣不守正位,故使頭招面搖,手足顫掉也”。肝風內擾證以平肝潛陽,熄風止顫,兼以滋陰為治則。選方鎮肝熄風湯。方中牛膝、白芍、玄參、天冬、龜板滋肝腎之陰以固本。實驗證明,牛膝-白芍對肝陽上亢型帕金森病樣小鼠行為和腦黑質神經元超微結構均有改善[16]。代赭石、生龍骨、生牡蠣三藥共用,潛鎮降逆以平肝陽,川楝子、生麥芽、茵陳清瀉肝陽兼顧標實諸證。震顫較重者可選用蟲類藥,如僵蠶、全蝎、地龍、蜈蚣等,以熄風止痙,搜風通絡。實驗研究表明鎮肝熄風湯能上調PD肝陽上亢證大鼠中腦組織谷氨酸半胱氨酸連接酶催化亞基(GCLc)基因的表達,減輕腦內氧化應激損傷,具有抗PD的作用[17]。“頭為精明之府”“督脈為諸陽之會”,針刺頭穴和督脈穴位可改善PD患者的情緒、睡眠和肢體運動功能。穴位選取百會、大椎、風池三穴合用能調神通絡。百會為手足三陽、足厥陰經交會之處,能協調陰陽平衡;大椎為手、足三陽經之會,督脈由此入腦,針刺大椎可通督解痙,改善肌張力。風池穴能行氣活血、通經活絡,配大椎穴以治頭顫;陽陵泉、太沖穴以平肝熄風、通經活絡;懸鐘、丘墟、以疏肝利膽、填精益髓。一項實驗表明電針和頭針干預PD大鼠可提高大鼠黑質多巴胺能神經元合成多巴胺的功能,減少細胞凋亡,改善大鼠行為學表現[18]。

4.2 肝火傷陰-清熱養陰 《素問·生氣通天論》云：“陽氣者,精則養神,柔則養筋。”陽氣能使筋脈柔和。陽氣過亢生火,灼傷陰液,肢體活動笨拙、遲緩、僵硬。肝能疏通氣機,氣血循行有常,為人之生理現象。氣化火傷陰,津失濡潤,筋脈不利,拘攣不收,此為病理之態。以清肝熱、養陰血為治則,選方丹梔逍遙散。丹皮味苦辛,苦能瀉陰火,辛以疏結氣,味厚入血分以行血。梔子氣寒,清瀉胃中熱氣,治陽明燥熱;色白入肺,治肺熱鼻紅;清心火除煩郁。當歸甘溫,養血、活血而不走,善入肝養血,入心清火。白芍味酸入肝,瀉水中之火以伐肝,善治心中煩悸。茯苓色白入肺,補肺金以生水,味甘以緩肝苦急之性,合白術、甘草健運中焦,生化氣血。柴胡輕清,升達膽氣,與薄荷、生姜同用以順肝木升散之性。針刺在百會、大椎、風池三穴的基礎上配太沖、陽陵泉疏肝行氣,照海、太溪滋腎陰、清肝火;太陽、安眠醒腦通絡;合谷、風池疏風通絡,通利鼻竅。實驗證明[19],百會向太陽穴方向透刺,能降低帕金森病大鼠杏仁核腫瘤壞死因子-α(TNF-α),升高白細胞介素-10(IL-10)的表達水平,減輕炎癥反應,促進帕金森病大鼠的腦組織功能恢復,緩解焦慮樣行為。

4.3 氣滯痰阻-理氣化痰 《傷寒論》言：“胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉側者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！碧禑巅諟?熱擾心神,導致譫語;一身盡重、不可轉側者與帕金森病身重、運動遲緩相符,是經氣不利、四肢失養所致。選方以柴胡加龍骨牡蠣湯加減。方中以小柴胡湯疏肝利膽,祛積聚結氣。龍骨氣平,質重以平肝氣,味甘以緩肝火,入肝膽經,斂神魂而定驚悸。牡蠣入心、腎二經,斂心神而止驚,氣平而寒,清濕熱,除拘急。鉛丹墜痰除熱、安驚悸。桂枝、茯苓合用宣通陽氣,暢利三焦;大黃泄熱和胃,此方能疏肝理氣、寧心安神、調理陰陽。若痰濁重者,加石菖蒲、遠志以豁痰開竅。柴胡加龍骨牡蠣湯通過調控AMPK/mTOR信號通路,對帕金森病抑郁大鼠有神經保護作用[20]。柴胡加龍骨牡蠣湯不僅能改善痰熱風動型帕金森病患者的運動癥狀,且對非運動癥狀有顯著療效[21]。針刺在百會、大椎、風池三穴的基礎上配合谷、曲池、豐隆、足三里、太沖。合谷、曲池可行氣通絡止痙。豐隆、足三里、太沖穴合用能疏肝行氣、健脾化痰。實驗表明,電針針刺“風府”“太沖”“足三里”能減少PD模型小鼠中樞神經系統和腸神經系統中α-突觸核蛋白的表達,增強腸道組織中TH的表達,不僅提高PD小鼠的腸道蠕動能力,改善便秘,且對腸道DA能神經元具有保護作用[22]。

4.4 氣滯血瘀-理氣活血 血府逐瘀湯是治胸中血瘀之癥的方劑。桃仁入肝、大腸經,性潤,味苦甘,苦以散結化瘀、消積滯,甘以和血,主治瘀血血閉之癥。紅花入心、肝經,辛溫、逐瘀血而補血。赤芍能通達血脈,散瘀血。川芎辛溫,入肝,活血舒筋、理氣破瘀。牛膝苦酸,酸入肝可養血舒筋,苦能瀉火、逐血氣、破血通經。生地涼血滋肝,當歸養血活血,益陰清熱;桔梗、枳殼寬胸理氣,升降相濟;柴胡疏肝解郁,升達清陽,使氣行則血行;甘草調和諸藥為使。實驗表明,血府逐瘀湯合方中的牛膝、川芎可抑制PD患者細胞中的炎癥因子,預防神經細胞凋亡[23]。針刺在百會、大椎、風池三穴的基礎上配陰陵泉、陽陵泉、太沖以疏通經絡、調暢氣血。

4.5 肝血虧虛-補血柔肝 補肝湯源于《醫學六要》：“肝血虛損,目暗,筋緩不能自收”。補肝湯能補肝柔筋,以緩拘急。鼓峰論顫證“大抵氣血俱虛不能榮養筋骨,故為之振搖,而不能主持也”。氣血失榮、筋骨失養是顫證的病因之一。補肝湯以四物湯養血活血為基礎。熟地黃可滋腎益陰;白芍瀉水中之火,伐肝邪,滋陰養血;當歸味厚入心、肝二經,養血定風、清火熄風;川芎味辛氣溫,辛則潤,治筋急而攣,能活血舒筋;麥冬甘平益陰,除肺中伏火而生腎水,清心安神;酸棗仁助陰氣,補肝氣,《雷公炮制藥性解》曰：“味酸,性平無毒,入心脾肝膽四經,主筋骨酸寒,夜臥不寧”;木瓜味酸入肝暢達木氣,合甘草以舒筋緩急。針刺在百會、大椎、風池三穴的基礎上選取局部腧穴,足三里、三陰交補氣養血、健脾益胃,使氣血化生有源;內關、神門穴寧心安神、補益心氣,使神明得養,則主明以位;大鐘穴治療諸虛之癥,能健腦益智、益腎安神。

5 小 結

通過以肝為核心,從風、火、痰、瘀、虛五個方面闡述了帕金森病非運動癥狀的病機證素和非運動癥狀之間的相互聯系,是從整體把握帕金森病本質,凸顯中醫辨證論治優勢的體現。帕金森病非運動癥狀從肝論治,辨證有五：一為肝風內擾、肢體震顫、四肢拘急;二為肝火傷陰、筋脈失養、運動遲緩;陰虛陽浮,則不寐;肝火傷津,腸失濡潤,大便堅硬難出;肝火犯肺,肺氣不利,鼻不聞香臭;三為氣滯痰阻、邪滯經絡、運動不能;氣滯血緩,心神失養,心煩難寐;痰濁內生,神明不清,呆病乃成;四為氣滯血瘀,留滯絡脈,腦絡不通,神明失用,出現反應遲鈍、神情淡漠、失眠、抑郁等癥;五為肝血虛,神魂失養,則夜臥不寧,久則暗耗心肝之血,形成抑郁、焦慮情緒[24-25]。本病除中藥處方治療外,需配合針刺辨證選穴治療[26-29]。百會、大椎、風池可調神通絡;三陰交、照海、太沖穴相配能滋陰降火、行氣通絡、鎮靜安神;豐隆、內庭清胃瀉熱、化痰和中,配太沖、合谷能疏肝理氣,增強行氣化痰之力。神門、懸鐘、安眠養心安神,填精益腎;太沖、三陰交可理氣化瘀、解郁除煩,疏肝健脾;合谷、風池疏風宣肺,通利鼻竅。此外,還需配合情志調節,并囑患者慎起居、合理飲食,改善生活狀態。