名中醫(yī)朱瑩基于“木郁達之”理論論治功能性腹脹

鄒勇斌,朱 瑩

(湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,湖南 長沙 410007)

功能性腹脹(Functional bloating,FB)是一種僅患者自覺腹部脹滿不適,但臨床檢查結(jié)果卻并未發(fā)現(xiàn)明顯異常,持續(xù)時間至少6個月,近3個月癥狀符合診斷的一類疾病[1]。目前現(xiàn)代醫(yī)學認為FB的發(fā)病機制可能與腸道對刺激的高反應性、胃腸道動力缺乏、神經(jīng)內(nèi)分泌因素、幽門螺桿菌感染(HP)、食物(乳糖等)不耐受、社會心理因素等諸多因素有關(guān)[2]。西醫(yī)治療時癥狀多易反復,而中醫(yī)藥在治療FB方面有其獨特的優(yōu)勢,尤其是伴有情緒不暢者則具有更大的治療效果,根據(jù)FB主要以腹脹、噯氣及病程長等特點,中醫(yī)學將其歸類為“痞滿”“腹脹”“聚證”等范疇[3]。

朱瑩教授作為湖南省名中醫(yī),從事臨床工作三十余載,診療經(jīng)驗豐富,筆者有幸跟隨朱教授學習,獲益良多,現(xiàn)將其基于“木郁達之”理論治療功能性腹脹的經(jīng)驗略述一二,以資佐證。

1 病因病機

功能性腹脹屬于功能性胃腸病,中醫(yī)學將其歸屬為“痞滿”的范疇,縱觀中醫(yī)古籍中的論述,痞滿的病因不外乎脾胃素虛、飲食不節(jié)、感受外邪、情志不暢、藥物損傷等[4],本病病位主要在肝,與脾、胃諸臟有關(guān)。而朱瑩教授指出其發(fā)病與情志因素有極大的關(guān)系,正如《靈樞·本神》曰：“愁憂者,氣閉塞而不行。”其指出憂愁抑郁的患者容易導致氣機運行失常而出現(xiàn)阻滯不通[5],木郁在其中發(fā)揮著重要作用,木郁達之一詞最早見于《素問·六元正紀大論》,對五氣之郁的論述“郁之甚者,治之奈何”[6-7]。其后引申為肝郁,肝主疏泄與調(diào)暢情志密切相關(guān),肝性喜條達,惡抑郁,其經(jīng)脈布胸脅循少腹,若疏泄不及則?？芍赂螝庥魷?經(jīng)氣不利,導致木郁土壅,故可見脘腹痞滿;疏泄太過則常為肝火熾盛,木旺克土,脾失健運,氣機運行不利,可致胃脘部脹悶不適。若進一步發(fā)展則可繼發(fā)其他病機,或致氣滯血瘀,或肝陰不足。

2 治則治法

朱瑩教授根據(jù)其多年的臨床經(jīng)驗,指出功能性腹脹需從肝氣郁滯、肝郁脾虛(氣虛、陽虛)、肝火熾盛等三方面論治,基于“木郁達之”理論,從肝入手,如《論內(nèi)經(jīng)五郁之治》云：“木郁之治,宜于達矣”,達,謂通達、通暢義[8],總結(jié)性地運用調(diào)氣柔肝、健脾疏肝、瀉火清肝之法,并強調(diào)疏肝行氣之法應貫穿在治療本病的全過程,佐以滋肝陰養(yǎng)肝血,再同時配合調(diào)暢情志,合理運動,以加強治療效果。

2.1 調(diào)氣柔肝,行氣消脹 《景岳全書·痞滿》中云：“凡有邪有滯而痞者,實痞也”[9],提出痞滿與邪實有關(guān),實痞者可散可消?；颊咂剿囟囡嬍巢划?加之工作壓力較大,長期的飲食不規(guī)律,引起的食物積滯于胃腸,此類患者癥狀可見早飽、納食不香,其病在脾胃,多肝胃不和,實邪阻滯,不通則脹(痛)。朱教授在治療中注重調(diào)氣柔肝,兼以行氣消脹,善于運用柴胡疏肝散合逍遙散加減治療,柴胡疏肝散處方：醋北柴胡、川芎、陳皮各6 g,香附、枳殼各10 g,甘草3 g,白芍12 g;逍遙散處方：當歸、白芍各12 g,茯苓15 g,柴胡6 g,(漂)白術(shù)30 g,甘草3 g,厚樸10 g。臨證化裁：腸鳴、腹痛較甚者,常佐以延胡索、威靈仙等藥物祛風勝濕、止痛。食欲不振者加麥芽,萊菔子消食除脹,健脾和胃。

2.2 健脾疏肝,升發(fā)條達 《素問病機氣宜保命集》云：“脾不能行氣于脾胃,結(jié)而不散,則為痞”[10],指出若脾失健運,脾胃功能失常,會導致氣機郁結(jié)不散,而發(fā)痞滿,《景岳全書·痞滿》云：“虛寒之痞,治宜溫補,使脾胃氣強,則痞開而飲食自進,元氣自復矣?！敝飕摻淌趽?jù)此在論治痞滿一病時尤其重視顧護脾胃,她認為痞滿其病雖在肝,但與脾胃密切相關(guān),脾胃既傷則飲食不化,谷氣缺失則正氣不足,正氣既乏則無力祛邪而為病也[11],另如唐容川《血證論》云：“木氣沖和調(diào)達,不致遏郁,則血脈通暢”[12],表明全身氣機順暢依賴于肝氣條達,“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之”[13],亦表明肝脾不和可致痞滿,肝脾兩臟同屬于中焦,肝主疏泄而調(diào)暢氣機,性喜條達而惡抑郁,主掌一身氣機之升降出入。脾主運化,必須依賴于肝主疏泄而運化有權(quán),若二者運行不暢,或肝郁脾虛、或肝脾失調(diào)。朱教授臨證時常發(fā)現(xiàn)患者易因平素情緒焦慮,誘發(fā)功能性腹脹加重的例子,此肝脾二臟之病也,治療虛痞當以健脾疏肝為主,兼以升發(fā)條達,方選柴芍六君子湯合補中益氣湯加減,柴芍六君子湯處方：醋北柴胡、陳皮各6 g,白芍12 g,西洋參5 g,半夏9 g,(漂)白術(shù)30 g,甘草3 g,茯苓15 g;補中益氣湯處方：升麻、人參、陳皮、柴胡各6 g,白術(shù)、甘草各9 g,黃芪18 g,當歸3 g。臨證酌情加減西洋參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰。貫葉金絲桃、郁金、合歡皮疏肝解郁,調(diào)暢情志。

2.3 瀉火清肝,滋陰養(yǎng)血 肝疏泄太過,伴情志不遂,日久氣郁化火,則木旺克土,橫逆犯胃則痞滿不適,胃氣降而不暢,其氣上逆,升降失常,故患者時可見反酸燒心等癥狀,即《素問·玉機真臟論》言：“五臟相通,移皆有次;五臟有病,則各傳其所勝”[14]。此所致肝胃不和,肝體陰而用陽,肝臟必須依賴于血液的滋養(yǎng)才能發(fā)揮其正常的生理功能,肝為剛臟,非柔潤而不和,其相互制約,相互促進,如《素問·經(jīng)脈別論》云：“食氣入胃,散精于肝”,同樣指出脾胃氣機升降協(xié)調(diào),離不開肝木疏泄功能的正常運行,同時肝臟之精氣的儲藏,又與脾胃的運化和傳輸密不可分。此外朱教授臨證時常注重患者舌下絡脈,治法上多清肝瀉火,滋陰養(yǎng)血,方選肝胃百合湯合桂枝茯苓丸化裁加減,肝胃百合湯處方：醋北柴胡、黃芩各5 g,郁金、烏藥、川楝子、百合各10 g,丹參15 g;桂枝茯苓丸處方：桂枝、茯苓、牡丹、桃仁、白芍各6 g。臨證時若患者反酸癥狀較重,可予以加用左金丸,或?qū)⒋ㄩ痈臑橥呃阕釉鰪娭扑嶂?另加牛膝引血下行,此類患者還多伴有焦慮癥狀,故每次接診患者時,朱教授都會予患者貫葉金絲桃、合歡皮開郁安神,每獲良效。

3 預防調(diào)攝

《素問·四氣調(diào)神大論》曰：“是故圣人不治已病治未病”,明確指出未病先防的治療原則,《丹溪心法·不治已病治未病》亦言：“未病而先治,所以明攝生之理”。據(jù)此朱教授充分發(fā)揚“未病先防,既病防變”的思想,在患者出現(xiàn)功能性腹脹癥狀時,首先囑患者要充分調(diào)暢情志。在飲食方面,朱教授曾明確指出沒有特別禁忌的食物,只是要減少引起自身不適癥狀的食物,總體原則為忌飽食,慎甜食,飲食均衡,葷素搭配。盡量不吃辛辣刺激食物,慎食生冷物;運動方面,囑患者需飯后快走半小時,以微微發(fā)汗為宜,加快腸道蠕動,尤其要向老年患者強調(diào)家務操勞并不是一種鍛煉[15],此外,運動鍛煉亦需要長期堅持,才可從中獲益。

4 典型病例

王某,女,43歲,2021年9月19日初診。主訴：腹部脹滿不適9年余。現(xiàn)病史：患者自訴9年前因卵巢囊腫術(shù)后出現(xiàn)腹部脹痛,多次于外院就診治療,療效欠佳,遂就診于朱教授門診處?；颊咴V腹部脹滿不適,與情緒有關(guān),伴反酸呃逆,惡心嘔吐,可見胃內(nèi)容物,口苦無口干,納寐可,二便調(diào)。平素性情易急躁。苔白,脈弦。西醫(yī)診斷：慢性胃炎;脂肪肝。中醫(yī)診斷：腹脹,肝郁脾虛兼胃氣上逆證。治以疏肝健脾、和胃降逆,方予以柴芍六君子湯合肝胃百合湯加減。方藥如下：醋北柴胡、陳皮、云木香各6 g,紫蘇梗、法半夏、姜厚樸、白及、麩炒枳實、郁金、醋延胡索、鹽菟絲子、醋香附各10 g,煅瓦楞子、山藥各30 g,茯苓15 g,白芍12 g,甘草3 g,黃芩5 g。予上方14劑,水煎服,日1劑,分早晚2次溫服。并囑患者保持心情舒暢,切勿過度勞累,晚飯后快走半小時,注意飲食。二診：2021年9月29日,患者訴腹脹現(xiàn)呈發(fā)作性,服藥期間未發(fā)腹脹,停藥后癥狀反復,現(xiàn)癥見口干口苦,偶覺胸悶,納寐可,小便調(diào),服藥期間大便可增至2～3次/d。苔白,脈弦。繼續(xù)予上方加太子參、土炒白術(shù)、炒麥芽各10 g,中藥用量隨證加減,予上方10劑,水煎服,日1劑,分早晚2次溫服。三診：2021年10月9日,患者自訴服上方后已無明顯腹脹,現(xiàn)癥見口干口苦喜冷飲,汗出較多,勞累后加重,胃脘部稍脹滿不適,服藥期間大便1～2次/d,小便調(diào)。苔白,脈弦。去太子參、土炒白術(shù),另加炒萊菔子、旋覆花、炒稻芽各10 g。予上方10劑,水煎服,每天1劑,分早晚2次溫服。電話隨訪時,患者病情穩(wěn)定,諸癥消失。

按：患者平素性情急躁,氣病居多,郁占首位,郁必先傷肝,而致肝失疏泄,一方面可導致膽汁排泄異常,脾胃之氣升降失常,納運失司,導致胃腸病證的發(fā)生;另一方面又可導致情志的改變,患者容易出現(xiàn)急躁易怒等肝疏泄太過或情志抑郁、悶悶不樂等肝疏泄不及的表現(xiàn)[16]。朱教授四診合參,辨證屬肝郁脾虛兼胃氣上逆證,治療上注重疏肝健脾,和胃降逆。初診予茯苓、甘草健脾滲濕,柴胡、白芍二者配伍一疏一斂,相得益彰,使得肝氣不郁,陰血又能固守,相互為用,疏肝而又不傷陰血,斂肝而不郁滯氣機;陳皮、半夏配伍降逆和胃理氣,半夏性辛散溫燥,入脾胃肺經(jīng),此方取其降逆消痞散結(jié)之效;陳皮性味辛溫入脾肺經(jīng),善于理氣,煅瓦楞子、醋延胡索二者制酸止痛,腹脹甚者,加姜厚樸、麩炒枳實行氣消脹,郁金開郁活血。如此氣滯得疏,諸癥緩解。二診患者訴腹脹呈間斷性,大便次數(shù)增多,故加用土炒白術(shù)補脾止瀉,太子參加強益氣健脾之功。三診患者訴腹部基本無明顯腹脹,二便調(diào),故上方去土炒白術(shù)、太子參,加用萊菔子、稻芽以發(fā)揮消食除脹之效,旋覆花降氣化逆。后電話隨訪時,患者病情穩(wěn)定,諸癥消失。

5 小 結(jié)

FB的發(fā)病機制尚沒有統(tǒng)一的認知,多年來主要涉及胃-十二指腸動力減弱、腸道菌群變化及內(nèi)臟敏感性增加等方面[17],亦有些專家認為與胃腸黏膜受損有關(guān)[18],西醫(yī)尚未完全闡明其發(fā)病機制,也沒有有效的治療方法,在臨床治療中每多采取促進胃腸蠕動、抑制胃酸分泌、根除HP感染等治療方法[19-20],雖有一定的治療效果,但多數(shù)患者部分癥狀仍可能持續(xù)存在,復發(fā)率高,影響生活質(zhì)量,且患者每多產(chǎn)生耐藥性。

中醫(yī)古籍中并未有功能性腹脹的病名,但根據(jù)其癥狀可歸屬于“痞滿”范疇,其病機多為氣機升降失常[21],著眼于臨床表現(xiàn),辨證論治,在治療有這方面癥狀的患者時發(fā)揮了不可或缺的作用,如今人們快節(jié)奏的生活使得FB發(fā)病率逐年遞增,為此采取積極有效的措施可顯著提高患者生活質(zhì)量[22]。朱瑩教授認為該病多為慢性過程,經(jīng)常反復發(fā)作,通過長期的臨床實踐發(fā)現(xiàn)氣郁體質(zhì)者易患此病[23],遂基于從肝論治,充分發(fā)揮肝主疏泄的作用,運用柔肝、疏肝、清肝等治法,以柴芍六君子湯為底方加減,臨證不應拘泥其病,當以隨證加減,同時有研究表明,人體異常的精神情志因素會引起腦-腸肽反應,大腦支配胃腸運動,內(nèi)臟敏感性增強,進而加重功能性腹脹癥狀[24-25],故朱教授在用藥過程中佐以開郁安神、活血健脾的中藥,并且常囑咐患者平素保持心情愉悅,輔以心理疏導,且多運動,注意飲食,臨床治療每多見奇效。