腦鳴中西醫研究進展

劉 玉,惠振亮,任非非

(1.陜西中醫藥大學,陜西 咸陽 712046;2.陜西省中醫醫院腦病一科,陜西 西安710003)

腦鳴,一種以癥狀命名的疾病,指患者在無外界聲源刺激的情況下,自覺顱內間歇性或持續性鳴響,如流水、汽笛、蟬鳴、電流等[1],極大程度影響患者的聽力、睡眠,甚至社交,多被西方醫學歸為耳鳴的一種[2]。隨著現代社會生活方式的不斷變化,腦鳴的發病率也隨之增加,尤其是在合并多種慢性疾病或不良生活方式的情況下,比例逐年增高,或將成為影響患者生存質量的“頑疾”之一[3-4]。因此,從中西醫兩方面,深入探討腦鳴的中西醫診治進展,為其探索行之有效的新思路具有重要意義。

1 腦鳴的西醫認識

1.1 機 制 西醫學對腦鳴單獨的研究相對較少,認為腦鳴亦屬耳鳴[5],聲音的位置因人而異,故多從耳鳴論治,將其機制分述如下。

按聲音的來源分為客觀性腦鳴與非客觀性腦鳴：①客觀性腦鳴指腦部有實際病灶存在,有一個可識別的聲源,患者和檢查者都可以聽到。此種情況通常歸因于顱內血管疾病,認為是因腦血管痙攣導致顱內血管一過性狹窄,血液湍流,引起血管壁振動而出現聲響。劉逸冰等[6]選取224例患者的3D CE-MRV影像結果進行對比,其中111例患者表現為頭頸靜脈引流通路狹窄,認為腦鳴的發病機制可能是由于管腔狹窄導致了腦脊液吸收障礙、顱內血流動力學紊亂、顱內壓力升高。②非客觀性腦鳴即主觀性腦鳴,此類病變常發生在與聽覺相關的傳導路徑上。延腦的耳蝸神經核至大腦皮質聽覺中樞整個通路的任意一區域受損害,均能引起腦鳴。當神經-電活動出現異常,且聽覺系統仍處在連續的激活狀態時,即被皮層感知為異常信號,或因蝸及蝸神經微動力學活動的改變,將輸入至聽覺中樞的信號翻譯成了鳴響,表現為腦鳴[7]。

按聲音的性質分為(耳鳴角度)搏動性耳鳴與非搏動性耳鳴：①搏動性耳鳴又可進一步分為血管性與非血管性,血管性再分為動脈和靜脈兩類。動脈血管性的鳴響被認為是控制不良的高血壓和動脈粥樣硬化狹窄導致的湍流,而靜脈原因最常見的是特發性顱內高壓,也稱為假性腦瘤,與腦脊液壓力的節律變化有關[8]。非血管性的搏動性顱鳴被認為是由頭部或頸部的肌肉、骨缺陷、骨骼等紊亂的聲音信號而產生。②非搏動性耳鳴被認為是由于損傷誘導的反應性神經可塑性在聽覺和非聽覺通道內產生的,與上述非客觀性腦鳴本質上相符合。

此外,情緒、遺傳、年齡、噪聲暴露、聽覺注意力等與腦鳴亦有關聯。心理因素是腦鳴加重的重要因素,據現代研究得知,焦慮、抑郁是腦鳴發病的機制之一,負面情緒會產生疊加效應,加重腦鳴,造成惡性循環[9-11]。另有研究者表明大腦會預測它應該聽到的內容與耳蝸傳遞給大腦的聲學信息之間的差異,在正常的聽覺感知中,這種差異激活了聽覺注意力系統,并在大腦中得到矯正,而腦鳴患者會發生異常神經活動,差異仍然存在,并使聽覺注意力保持活躍,進而加重腦鳴[12]。

1.2 治 療 目前,西醫針對腦鳴沒有獨立的認識和治療,一般定義為耳鳴,而針對原發性的耳鳴亦沒有特效藥物,大多是對癥治療或是緩解癥狀。治療方法分為管理和藥物治療,管理又包括物理治療、聲學治療和心理治療。

1.2.1 物理治療：如重復經顱磁刺激、無創電刺激、激光治療等當下也是治療的熱門手段,但治療有限且證據不足。

經顱磁刺激治療耳鳴已有時日,但治療的效果一直存有爭議。有數據顯示,重復經顱磁刺激無效,不推薦用于治療耳鳴[13],但亦有研究者認為不同刺激頻率及強度的重復經顱磁刺激對主觀性耳鳴患者有一定程度的改善[14],其結果的代表性有一定的局限性,還需大樣本的研究證實。

無創電刺激可分為經顱交流電刺激、經顱直流電刺激(tDCS)、經皮耳迷走神經刺激(taVNS)、經顱隨機噪聲刺激。一項關于tDCS的系統評價表明,tDCS可以改善耳鳴的響度和痛苦,效果大小為小到中等,但只有左顳頂區的tDCS治療產生了顯著的效果[15]。CHEN等[16]認為taVNS是一種可行且安全的技術,但其參數的設置存在很大的異質性,難以進行總結。因此,電刺激的治療效果尚無定論。

低水平激光治療(LLLT),由于其可能改變細胞機制恢復受損的內耳而被用作耳鳴的治療,一定程度上可改善慢性耳鳴,但沒有足夠的證據證實LLLT對耳鳴嚴重程度的影響[17]。

1.2.2 聲學治療：聲學治療在耳鳴中作為一種單獨且有效方法的證據亦是不確定的,但目前也未有相關的不良反應,主要有掩蔽療法、音樂療法、助聽器、聲學協調復位神經調控等。

掩蔽療法即聆聽與耳鳴音調響度相匹配的特定外部聲音來抑制或緩解耳鳴癥狀,但療效證據仍然不足。DURAI等[18]研究了掩蔽的三種類型,能量、信息和兩者的結合,發現能量和信息結合的掩蔽在更多個體中是一種有效的聲音治療,但需要獨立和更大的樣本來證實,且有效性存在個體差異。

音樂療法是通過個體的耳鳴特征與音樂的頻譜相匹配,在各種音樂模式中,量身定制的缺口音樂訓練(TMNMT)最為突出,在降低耳鳴的響度以及與慢性主觀性耳鳴相關的功能和情緒障礙方面TMNMT的效果很突出,但研究表明其療效可能需要很長時間才能發展成熟[19]。

助聽器目前多被用于治療伴有聽力損失的耳鳴,但主要是針對耳鳴感知而并非耳鳴本身,主要通過外來聲音的輸入來緩解耳鳴。一項關于三種常用的新設計數字可編程助聽器效果的研究表明,助聽器可以緩解耳鳴,且具有內置掩蔽器助聽器的效果更好,主要是通過放大環境聲音提供額外的聽覺刺激和掩蓋耳鳴聲音本身起作用[20]。故雖助聽器不能解決耳鳴,但其是耳鳴治療與管理的一部分。

1.2.3 心理治療：心理治療包括咨詢和認知行為療法(CBT)。2019年的歐洲指南推薦對慢性耳鳴使用CBT,且被認為是耳鳴唯一有效的治療方法,具有良好的證據基礎,通過幫助患者制定替代策略來減輕耳鳴的影響,進而改善生活質量,方法包括面對面、小組或個人、基于網絡的CBT,而面對面的CBT可能對耳鳴癥狀有更大的積極影響[21-22]。一項Cochrane評價證明,CBT可以有效減少耳鳴對生活質量的負面影響,且不良反應少見[22],尤其是在提高一個人應對耳鳴引起的情緒困擾的能力方面是有效的。有研究者[23]亦建議患者避免接觸噪聲,盡早開始CBT治療,可以最大限度地減少耳鳴對生活質量的影響,并幫助患者培養應對技能,從而減輕病情的影響。以上可知,CBT或將是未來耳鳴治療必不可少的一環。

1.2.4 藥物治療：本病的治療目前無特定藥物,多從抗抑郁、改善睡眠、改善循環等方面進行伴隨癥狀的治療。

苯二氮卓類藥物常被用于治療耳鳴的合并癥,如失眠、焦慮等。有研究表明[24]阿普唑侖和氯硝西泮可在一定程度上改善耳鳴的響度和煩惱,但這只能認為苯二氮卓類藥物有治療耳鳴的潛力,并不具備解決耳鳴的能力。

改善循環是目前臨床上的常用療法。研究顯示鹽酸倍他司汀可誘導前庭血流量增加,改善耳蝸循環,減少耳蝸功能障礙和中樞聽覺亢進的影響,但亦有研究與其相悖,表示鹽酸倍他司汀治療成人原發性耳鳴無效[25]。此外,中藥提取物如銀杏葉提取物被認為可以影響血液流變學以增加血流量從而用于治療耳鳴,有研究者經臨床隨機對照試驗發現燈盞花注射液治療腦鳴總有效率達83.8%[26],但其局限在于樣本量較小。

靜脈注射麻醉藥物利多卡因也被用來改善耳鳴。有研究者用利多卡因離子電滲療法治療慢性耳鳴,認為對該病有積極作用,但由于證據受限,仍須進一步地研究證實[27]。

以上藥物并未被臨床認可或獲批,且多從耳鳴角度出發,對腦鳴這一分支的獨立治療微乎其微,但藥物治療的便利備受患者青睞,且可緩解伴隨癥狀,故藥物使用和研發仍十分必要。

2 腦鳴的中醫認識

2.1 病 機 中醫認為,本病病位在腦,常稱之為“腦鳴”,病因病機多為腎精虧虛、心脾氣血兩虛而致腦髓失養,或因肝火上擾、痰瘀互結等所致清竅不通,故主要責之于肝、脾、腎三臟[7],而歸根結底,離不開五臟的精、氣、血、津液和神。亦有醫者認為是外感邪氣,風、痰、瘀等賊邪乘虛而入,阻滯腦竅而發。

第一,從藏象與精氣血津液神的聯系來論：①《靈樞·經脈》有載：“人始生,先成精,精成而腦髓生”。《靈樞·海論》所言：“髓海不足,則腦轉耳鳴”,而《素問·逆調論》又言：“腎不生則髓不能滿”,即腎精虧虛是導致腦鳴的重要因素。②脾胃為氣機升降之樞紐,若脾氣虧虛,則推動與調控不能,精微不得上呈,清陽不振,則發為腦鳴。脾胃亦為氣血生化之源,若氣血生化乏源,上充腦髓不能,亦可發為腦鳴。③肝主疏泄,調暢氣機,若肝之疏泄太過,則肝氣亢逆,上擾清竅,發為腦鳴;若疏泄不足,肝氣郁結,郁而化火,肝火上炎,上擾巔頂,亦發腦鳴。④《素問·陰陽應象大論》中有載：“人有五臟化五氣,以生喜怒悲憂恐。”《顱囟經》又云：“元神在頭曰泥丸,總眾神也?！笔且阅X為元神之首,為眾神之長,若腦神紊亂,則情志失常,不良的情緒刺激擾亂臟腑氣機,故而進一步加重腦神的紊亂。

第二,從精氣血津液神的內部聯系來論：①精與氣的關系：“精化為氣”(《素問·陰陽應象大論》)。②精血津液的關系：“精血同源”“津血同源”,精血津液之間相互滋生、相互轉化,若精氣血不足,腦竅失養,發為腦鳴。③氣與血的關系：“氣為血之帥”,故氣機有失則致氣滯血瘀、氣虛血瘀?！把獮闅庵浮?血足則氣旺,氣血不足,百病乃生。④氣與津液的關系：津液的輸布有賴于氣的推動,若氣機失調,則水液失司,聚濕成痰,與血交阻,痰瘀互結,清竅不利,腦鳴則見。⑤精氣神的關系：不論精、氣、血、津、液哪一方失調,必會牽一發而動全身,導致腦神失調,腦主神明的功能紊亂從而發生腦鳴?！额惤洝z生類》中有：“雖神由精氣而生,然所以統御精氣而為運用之主者,則又在吾心之神?！?/p>

2.2 中醫藥治療

2.2.1 從腎論治：腦為髓之本,腎生髓藏精,從腎論治多以虛證為主,治療以補腎填精為法,但因虛致實亦常有之,治療須標本兼治。劉慶憲[28]從肝脾腎論治腦鳴,將其證型分為五種,認為腦鳴不止虛證,常虛實相兼,故補髓與祛瘀并舉,腦鳴乃除。吳遠華教授認為腦鳴責之于先天不足加后天失養,夾痰、夾瘀上干腦竅,治療上采用動靜藥性理論新思路,因風行善變,唯風藥可到,無孔不入,故取“同氣相求”之意引邪外出,善用蟬蛻、天麻等祛風藥,重視調氣,且善用藥對,療效顯著[29]。

2.2.2 從脾論治：脾胃為氣血生化之源,若功能失常,則氣血乏源,清陽不升,腦竅失養,發為腦鳴,或水液失司,痰濕內阻,濁陰不降,上犯腦竅,亦為腦鳴。國醫大師熊繼柏在治療清陽不升型腦鳴時,法取健脾益氣,方選益氣聰明湯,臨證依其兼癥適當加減化裁,療效更甚[30]。

2.2.3 從肝論治：從肝論治,重在調暢氣機,不可使其郁結,亦不可使其太過,如此五臟得安,腦鳴不生。周士強[31]認為氣機升降失常是腦鳴發病的基本病理過程,前者使氣血津液運化失常,產生的病理產物進一步阻滯氣機升降,惡性循環,百病始生,治療方用四逆散調暢肝脾氣機,療效顯著。肝為風木之臟,喜條達惡抑郁,情緒的調節對于病情影響重大,王東生認為腦鳴伴頭暈,情緒激動后加重,多為肝郁之象,使用小柴胡湯治療肝郁痰濁證之腦鳴,考慮子病及母,在疏肝時亦須化痰降濁,效如桴鼓[32]。

2.3 針灸治療 中醫的針灸療法不僅能減輕腦鳴,還能有效緩解腦鳴所伴隨的不良情緒,如睡眠障礙、煩躁、焦慮、抑郁等,從而提高患者的生活質量,臨床的治療角度多為以下幾種。

以經絡辨證選穴為主?！夺t學衷中參西錄》中有言：“人之神明有體用,神明之體藏于腦,神明之用出于心”,可見,腦與心共司人體精神活動。督脈循行過腦,“腧穴所在,主治所在”,徐先鵬等[33]基于“通督調神”理論,選取督脈穴位(百會、風府、神庭),對27例腦鳴患者進行經顱重復針刺法治療,總有效率達85.2%,值得參考。

以電針治療為主。有學者認為毫針的粗細和電針波形參數的選擇對于腦鳴的治療效果不同,越細的針產生緊張情緒的可能性越小,療效越好,且實證選密波,虛證選疏波,高頻100 Hz的電針可止痛、緩解焦慮煩躁情緒,但用其10～15 min后,改為可以改善循環的2 Hz疏波,療效頗佳[34]。

此外,還有以“溫、通、補”為特點的溫通針法,通過提插捻轉和關閉法以激發經氣、推動氣血運行,以達到補腎益髓的效果,從而治療腦鳴。

2.4 特色療法 除去以上療法,亦有醫者另辟蹊徑,采用不同治法或是聯合診治而取得顯著成效,如電針配合RS音樂、筋膜松解、耳尖放血等。徐靜艷等[35]選取腦鳴患者15例,以電針刺激患側暈聽區配合個體化的耳鳴RS音樂治療腦鳴,總有效率86.67%。用舒緩的音樂調節患者的情緒,阻斷不良情緒對腦鳴的惡性影響,這一思路值得探究。“虛則補之,實則瀉之”,耳尖放血療法可使氣隨血行,疏通氣機以平肝潛陽,可以此治療肝陽上亢型腦鳴。因此,特色療法充分體現了精氣血津液神理論在腦鳴發病及治療中的重要性。

3 小 結

西醫目前對耳鳴的治療首推以心理治療為主的CBT,經臨床觀察,腦鳴患者在轉移注意力時鳴響可不被感知,故腦鳴可能是一種有意識的聽覺感知,而意識則可通過活動參與得到動態調節,此種理論與中醫上的“調神”理論甚為相似,即為共點。因此,基于本文的淺析略有一二：①針對遺傳、年齡等因素可開展進一步研究以尋找新的治療手段,本病在多方面治療手段上缺乏更加規范及更大樣本的臨床證據。②腦鳴此病易反復,與情緒心理因素有一定關系,在治療腦鳴的過程中可針對“調神”或“意識”進行更深入的探討,在中醫藥治療和針灸的基礎上還需“移情易性”,方可見其良效。③因年輕人和老年人患病原因有所不同,治療當因人制宜,辨證論治,以取得最佳療效。④抗焦慮抑郁藥物雖未被證實對腦鳴有直接的治療作用,但對于患者保持積極的心態和情緒,緩解伴隨癥狀不可或缺。