肝癌患者睡眠障礙與術(shù)后生活質(zhì)量相關(guān)性的縱向研究*

李繁榮，趙新華，唐娟，龐春華，楊莉潔，韋雙雙，游雪梅，2

（1廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院1a肝膽外科，1b頭頸外科，1c護理部，廣西南寧，530021；2廣西區(qū)域性高發(fā)腫瘤早期防治研究重點實驗室，廣西南寧，530021）

世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)（International Agency for Research on Cancer，IARC）癌癥負擔(dān)數(shù)據(jù)顯示［1］，2020年中國肝癌死亡人數(shù)約占全球肝癌死亡人數(shù)的47%，居中國癌癥死亡順位的第2位。肝癌作為一種高死亡率的惡性疾病給患者身心帶來了嚴重傷害，多數(shù)患者存在不良身心癥狀。其中，睡眠障礙在肝癌手術(shù)患者中發(fā)生率較高［2］。研究發(fā)現(xiàn)［3-4］，高達71.9%的肝癌手術(shù)患者發(fā)生睡眠障礙，即使手術(shù)結(jié)束后1個月，仍有60.0%的肝癌患者報告睡眠質(zhì)量不佳。隨著肝癌診療技術(shù)的不斷提高，患者生存期延長，其生活質(zhì)量成為研究關(guān)注的重點。睡眠在疾病康復(fù)中占據(jù)重要地位，良好的睡眠對改善肝癌患者的生活質(zhì)量具有重要作用［5］。因此，應(yīng)減輕患者的睡眠障礙，以改善其生活質(zhì)量。但目前，關(guān)于肝癌手術(shù)患者睡眠障礙與生活質(zhì)量的研究多為橫斷面調(diào)查［6-7］，未縱向探討兩者的變化特點，入院時睡眠障礙與術(shù)后生活質(zhì)量的相關(guān)性尚不明確。因此，本研究通過縱向調(diào)查肝癌手術(shù)患者入院時、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月和術(shù)后6個月的睡眠障礙與生活質(zhì)量的變化特點，并探討入院時睡眠障礙與患者術(shù)后6個月生活質(zhì)量的相關(guān)性，為制訂針對性的干預(yù)措施，提高患者的生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為前瞻性隊列研究，采用便利抽樣法，選取2021年9月至2022年5月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院首次診斷為原發(fā)性肝細胞癌并行手術(shù)治療的214例患者作為研究對象。納入標準：①年齡18～75歲；②首次診斷為原發(fā)性肝細胞癌，診斷符合國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局制定的2019年版原發(fā)性肝癌診斷標準［8］；③住院行手術(shù)治療；④無嚴重心、腦、肺、腎等疾病；⑤無家族性精神病史，既往無精神疾病史、無意識障礙，思維正常；⑥預(yù)估生存時間≥12個月；⑦能夠獨立或在研究者的指導(dǎo)下完成本問卷。排除標準：①合并其他類型惡性腫瘤者；②近兩個月內(nèi)有手術(shù)史者。根據(jù)文獻［9］相關(guān)性研究樣本量計算原則，樣本量為變量數(shù)的5～10倍，本研究共16個變量，考慮10%的失訪，計算所需樣本量89～178例，本研究最終納入樣本量214例。所有患者知情同意參與本研究。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷由研究者參考文獻［4］自行設(shè)計，內(nèi)容主要包括患者人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料，前者包括年齡、性別、民族、文化程度、職業(yè)狀態(tài)、婚姻狀況、家庭人均月收入、有無吸煙、有無飲酒，后者包括巴塞羅那臨床肝癌（Barcelona clinical liver cancer，BCLC）分期、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥、合并癥、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、有無大血管侵犯。

1.2.2 匹茲堡睡眠障礙指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）［10］PSQI是使用最廣泛的睡眠障礙評估量表之一，由匹茲堡大學(xué)精神科醫(yī)生BUYSSE博士等編制，由劉賢臣等［10］進行漢化。該量表包括19個條目，可對患者的主觀睡眠質(zhì)量（1個條目）、睡眠潛伏期（2個條目）、睡眠持續(xù)性（1個條目）、睡眠效率（3個條目）、睡眠紊亂（9個條目）、使用催眠藥物（1個條目）和日間功能障礙（2個條目）7個維度進行評估，能夠較全面地評估患者的睡眠狀況。以總分7分為界值，總分≥8分表示睡眠障礙，總分越高表明睡眠障礙越嚴重。本研究中量表總的Cronbach α系數(shù)為0.753。

1.2.3 肝膽腫瘤治療功能評定量表（functional assessment of cancer therapy-hepatobiliary，F(xiàn)ACT-Hep）中文版由朱兆承等［11］修訂，可用于評估肝癌患者的生活質(zhì)量，該量表由癌癥普適量表和肝膽腫瘤特異性量表組成，內(nèi)容包括生理狀況（7個條目）、社會/家庭狀況（6個條目）、心理狀況（6個條目）、功能狀況（7個條目）和肝膽腫瘤特異狀況（19個條目）5個維度共45個條目，每個條目采取0～4分評分，總分45～180分，得分越高表明肝癌患者的生活質(zhì)量越高。本研究中量表總的Cronbach α系數(shù)為0.800。

1.3 調(diào)查方法

隨訪時間點結(jié)合美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)對癌癥患者睡眠障礙的評估建議［12］以及肝癌患者術(shù)后隨訪復(fù)查的時間要求［13］由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查者選擇患者入院時、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月進行評估。患者入院時的調(diào)查：采用問卷現(xiàn)場調(diào)查，在患者入院后48h內(nèi)進行，調(diào)查問卷包括一般資料調(diào)查問卷、PSQI及FACT-Hep，調(diào)查者向調(diào)查對象講解調(diào)查目的、意義和填寫方法，獲取患者同意后，發(fā)放調(diào)查問卷，并簽署知情同意書。及時解答研究對象提出的問題，對調(diào)查對象不理解的條目進行解釋，必要時一對一指導(dǎo)患者填寫。所有問卷當場回收，收回過程中逐項檢查問卷有無漏項，發(fā)現(xiàn)漏項請調(diào)查對象及時補充完整。患者術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月分別使用PSQI及FACT-Hep進行睡眠障礙和生活質(zhì)量評估，通過面對面、電話或微信語音、問卷星二維碼等方式進行調(diào)查。147例通過電話或微信語音進行問卷調(diào)查時，逐條詢問問卷條目，客觀記錄患者的回答。58例采用問卷星調(diào)查時，及時在后臺核查問卷答案，對缺漏或填寫不符合邏輯的條目答案與調(diào)查對象再次核對，保證患者正確填寫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料服從正態(tài)分布以進行描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較使用χ2檢驗或Fisher確切概率法。睡眠障礙和生活質(zhì)量得分的縱向比較使用重復(fù)測量方差分析。入院時睡眠障礙對術(shù)后6個月生活質(zhì)量的影響采用多重線性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查完成情況

入院時共214例患者完成調(diào)查；術(shù)后1個月時，1例拒絕調(diào)查，1例失訪，3例死亡，共完成有效隨訪209例；術(shù)后3個月時，1例死亡，共完成有效隨訪208例；術(shù)后6個月時，2例死亡，1例失訪，共完成有效隨訪205例。本研究最終205例患者完成研究。

2.2 肝癌患者人口學(xué)資料及疾病相關(guān)資料

肝癌患者人口學(xué)資料及疾病相關(guān)資料見表1和表2。由表1和表2可見，入院時睡眠障礙患者115例（56.1%），無睡眠障礙組例90（43.9%），兩組比較，年齡、文化程度、職業(yè)狀態(tài)、手術(shù)方式、有無合并癥有差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 肝癌患者人口學(xué)資料（n=205；±S；n/%）

變量n無睡眠障礙組（n=90）睡眠障礙組（n=115）統(tǒng)計值P年齡（歲）52.8±10.950.2±10.754.8±10.7t=-3.0060.003性別男174（84.9）79（87.8）95（82.6）χ2 =1.0510.305女31（15.1）11（12.2）20（17.4）民族漢族136（66.3）54（60.0）82（71.3）χ2 =2.8890.089少數(shù)民族69（33.7）36（40.0）33（28.7）文化程度小學(xué)55（26.8）15（16.7）40（34.8）χ2 =8.7790.032初中69（33.7）34（37.8）35（30.4）高中及中專40（19.5）19（21.1）21（18.3）大專及以上41（20.0）22（24.4）19（16.5）職業(yè)狀態(tài)在職82（40.0）47（52.2）35（30.4）χ2 =10.1090.006下崗或待業(yè)92（44.9）33（36.7）59（51.3）病退或退休31（15.1）10（11.1）21（18.3）婚姻狀況未婚5（2.4）4（4.4）1（0.9）已婚190（92.7）83（92.3）107（93.0）離異2（1.0）1（1.1）1（0.9）喪偶8（3.9）2（2.2）6（5.2）家庭人均月收入（元）＜5000 137（66.8）63（70.0）74（64.3）χ2 =0.7280.394≥5000 68（33.2）27（30.0）41（35.7）-0.272*

（續(xù)表1）

表1 肝癌患者人口學(xué)資料（n=205；±S；n/%）

注：*采用Fisher確切概率法。

變量n無睡眠障礙組（n=90）睡眠障礙組（n=115）統(tǒng)計值P吸煙有80（39.0）36（40.0）44（38.3）χ2 =0.0640.800無125（61.0）54（60.0）71（61.7）飲酒有57（27.8）23（25.6）34（29.6）χ2 =0.4040.525無148（72.2）67（74.4）81（70.4）

表2 肝癌患者疾病相關(guān)資料 （n/%）

2.3 肝癌患者睡眠障礙及生活質(zhì)量的縱向變化

2.3.1 肝癌患者睡眠障礙的縱向變化入院時、術(shù)后1個月、3個月、6個月肝癌患者睡眠障礙的發(fā)生率分別為56.1%（115/205）、63.4%（130/205）、57.1%（117/205）、51.2%（105/205）。肝癌患者睡眠障礙得分縱向變化見表3。由表3可見，重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，PSQI總分隨時間變化差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。進一步兩兩比較結(jié)果顯示，與入院時相比，肝癌患者術(shù)后1個月和3個月的睡眠障礙得分均上升，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），術(shù)后6個月的睡眠障礙差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.508）。

表3 肝癌患者睡眠障礙得分的縱向比較（分，±S）

表3 肝癌患者睡眠障礙得分的縱向比較（分，±S）

注：匹茲堡睡眠障礙指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）。

變量入院時術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月FP PSQI總分7.4±3.58.3±2.98.0±3.17.6±3.411.340＜0.001

2.3.2 肝癌患者生活質(zhì)量得分的縱向變化肝癌患者生活質(zhì)量得分的縱向變化見表4。重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，肝癌患者生活質(zhì)量總分及各維度得分隨時間變化，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001）。對生活質(zhì)量總分進一步兩兩比較，結(jié)果表明與入院時相比，肝癌患者術(shù)后各時間的生活質(zhì)量得分均下降，在術(shù)后1個月達到最低，在術(shù)后3個月逐漸上升，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001）。

表4 肝癌患者生活質(zhì)量得分縱向比較 （分，±S）

表4 肝癌患者生活質(zhì)量得分縱向比較 （分，±S）

注：對生活質(zhì)量總分進行兩兩比較，入院時vs術(shù)后1個月，術(shù)后1個月vs術(shù)后3個月，術(shù)后1個月vs術(shù)后6個月，術(shù)后3個月vs術(shù)后6個月，均P＜0.001。

時間生活質(zhì)量總分生理狀況社會/家庭狀況心理狀況功能狀況肝膽腫瘤特異狀況入院時135.3±18.020.4±3.516.3±3.414.3±4.819.6±3.8 64.8±6.8術(shù)后1個月107.0±17.914.4±3.214.4±3.614.4±3.814.2±3.6 49.6±7.8術(shù)后3個月119.4±20.916.7±3.915.7±3.515.3±3.816.2±4.0 55.5±9.0術(shù)后6個月129.7±24.718.4±4.716.7±3.716.2±4.017.6±4.560.8±10.8 F 359.354245.252247.88627.783186.342298.407 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 肝癌患者入院時睡眠障礙對術(shù)后6個月生活質(zhì)量的影響

入院時有無睡眠障礙的肝癌患者術(shù)后6個月生活質(zhì)量的比較見表5。由表5可見，入院時發(fā)生睡眠障礙的患者，其術(shù)后6個月生活質(zhì)量總分及各維度得分均低于無睡眠障礙者，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。進一步采用多重線性回歸分析肝癌患者入院時睡眠障礙對術(shù)后6個月生活質(zhì)量的影響，睡眠障礙得分以原始值賦分，結(jié)果見表6。由表6可見，在校正潛在混雜因素后，睡眠障礙是術(shù)后6個月生活質(zhì)量總分降低的因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

表5 有無睡眠障礙肝癌患者術(shù)后6個月生活質(zhì)量的比較 （分，±S）

表5 有無睡眠障礙肝癌患者術(shù)后6個月生活質(zhì)量的比較 （分，±S）

生活質(zhì)量所有患者（n=205）無睡眠障礙組（n=90）睡眠障礙組（n=115）tP生活質(zhì)量總分129.7±24.7139.7±20.7121.8±24.85.624＜0.001生理狀況18.4±4.720.0±4.317.1±4.64.621＜0.001社會/家庭狀況16.7±3.718.5±3.015.3±3.56.857＜0.001心理狀況16.2±4.017.6±3.415.0±4.14.751＜0.001功能狀況17.6±4.519.5±3.916.0±4.36.012＜0.001肝膽腫瘤特異性狀況60.8±10.864.0±9.358.4±11.33.926＜0.001

表6 睡眠障礙對肝癌患者術(shù)后6個月生活質(zhì)量的影響

對不同分期的肝癌患者進行分層回歸分析，探討肝癌患者入院時睡眠障礙對術(shù)后6個月生活質(zhì)量的影響，結(jié)果見表7。由表7可見，在校正潛在混雜因素后，在BCLC A期患者中，入院時睡眠障礙是術(shù)后6個月生活質(zhì)量的影響因素，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），在BCLC B期和BCLC C期患者中，入院時睡眠障礙對術(shù)后6個月生活質(zhì)量的影響，均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表7 睡眠障礙與肝癌患者術(shù)后6個月生活質(zhì)量相關(guān)性的分層分析a

3 討論

3.1 肝癌患者睡眠障礙發(fā)生率高，其睡眠障礙水平呈先升后降的變化特點

本研究結(jié)果顯示，肝癌患者入院時睡眠障礙發(fā)生率高，為56.1%，與WANG等［14］研究結(jié)果（56.9%）相似，但低于索景歡等［3］的研究（71.9%），可能與研究對象存在臨床分期不同及樣本量差異有關(guān)。入院時患者處于疾病診斷初期，此時通常存在震驚、恐懼及無助等心理，從而導(dǎo)致睡眠障礙高發(fā)［15］。術(shù)后1個月時，患者的睡眠障礙發(fā)生率及嚴重程度達到最高，這可能由于癌癥治療及其副作用會加重睡眠障礙［16］。因肝臟手術(shù)時間較長、創(chuàng)傷較大，會引起人體出現(xiàn)一系列內(nèi)分泌及應(yīng)激代謝反應(yīng)，從而影響患者術(shù)后的睡眠質(zhì)量［17］。此外，術(shù)后1個月時患者仍存在明顯的不適癥狀及負面情緒，從而使得睡眠障礙嚴重［4，18］，提示臨床醫(yī)護人員應(yīng)重點關(guān)注患者術(shù)后1個月的睡眠情況。術(shù)后3個月和6個月隨著疾病好轉(zhuǎn)，患者的睡眠障礙水平也逐漸下降，在6個月時恢復(fù)到入院時水平，但此時仍有51.2%的患者報告睡眠不佳，因此建議對患者術(shù)后的睡眠障礙進行持續(xù)評估，為患者提供延續(xù)性睡眠管理。

3.2 肝癌患者的生活質(zhì)量呈由高到低而后逐漸上升的變化特點

相關(guān)研究指出［19-20］，肝癌患者的生活質(zhì)量會在術(shù)后短期內(nèi)下降。本研究表明，肝癌患者的生活質(zhì)量水平入院時較高，在術(shù)后1個月達到最低，與上述研究［19-20］結(jié)論一致。術(shù)后3個月和6個月逐漸上升，整體呈現(xiàn)由高到低而后逐漸上升的變化特點。這可能由于本研究納入BCLC A期的患者占68.8%，入院時軀體癥狀不明顯，因而整體生活質(zhì)量較高。而術(shù)后1個月時患者仍存在明顯的身心不適癥狀，或受術(shù)后并發(fā)癥困擾，部分日常生活仍需家人照料，絕大多數(shù)患者未返回社會工作，整體生活質(zhì)量差。術(shù)后3個月和6個月時隨著身體好轉(zhuǎn)，部分患者能重新承擔(dān)起家庭和社會責(zé)任，生活質(zhì)量也逐漸好轉(zhuǎn)。在生活質(zhì)量各維度中，心理狀況在入院時最低，提示臨床醫(yī)護人員應(yīng)加強患者入院時的心理護理，通過放松訓(xùn)練等心理干預(yù)技術(shù)，改善患者的心理狀態(tài)。同時動態(tài)評估患者的生活質(zhì)量，積極處理患者術(shù)后的不適癥狀，以提高患者舒適度，改善術(shù)后生活質(zhì)量。

3.3 入院時發(fā)生睡眠障礙的肝癌患者，其術(shù)后生活質(zhì)量較差

睡眠障礙影響患者的生活質(zhì)量水平［21］。本研究顯示，校正潛在混雜因素后入院時有睡眠障礙的患者術(shù)后6個月生活質(zhì)量得分降低了11.9分，睡眠障礙可作為患者術(shù)后生活質(zhì)量的獨立影響因素。這可能由于睡眠障礙可加重患者術(shù)后不適癥狀，影響患者身心健康、認知功能及社交，引起生活質(zhì)量下降［22］。進一步對不同分期的肝癌患者進行亞組分層回歸分析，結(jié)果顯示在BCLC A期患者中，入院時有睡眠障礙的患者其術(shù)后6個月的生活質(zhì)量下降了14.36分，而在BCLC B期和BCLC C期患者中，有睡眠障礙的患者術(shù)后6個月生活質(zhì)量下降不明顯（P＞0.05）。原因可能在于本研究納入的BCLC B期和BCLC C期患者例數(shù)較少，今后需擴大樣本量深入探討。本研究提示，術(shù)前良好的睡眠質(zhì)量是提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要保證。臨床醫(yī)護人員應(yīng)重視肝癌患者入院時的睡眠障礙篩查與管理，通過健康教育、認知行為干預(yù)等措施提高患者術(shù)前睡眠質(zhì)量，從而改善術(shù)后生活質(zhì)量。

4 結(jié)論

肝癌患者的睡眠障礙和生活質(zhì)量具有動態(tài)變化的特點，且入院時睡眠障礙與術(shù)后6個月的生活質(zhì)量呈負相關(guān)。醫(yī)護人員應(yīng)動態(tài)、持續(xù)評估肝癌患者的睡眠障礙及生活質(zhì)量，制定延續(xù)的干預(yù)措施，重視患者入院時的睡眠障礙管理以提高其術(shù)后生活質(zhì)量。本研究局限性在于只對整體睡眠障礙和生活質(zhì)量變化進行探討。今后可將隨訪時間延長，考慮患者個體差異，分析睡眠障礙和生活質(zhì)量的異質(zhì)性軌跡，為個性化的干預(yù)措施提供依據(jù)。