同情聚焦療法對腦卒中偏癱患者認知功能與病恥感的影響*

劉曉云，李冠增，楊春玲，王艾君

（1 聊城市人民醫(yī)院 1a老年醫(yī)學科，1b神經內科，1c 護理部，山東聊城，252000；2山東大學齊魯醫(yī)院腫瘤內科，山東濟南，250000）

腦卒中是一種由多種原因導致腦血管受損、局灶性（整體）腦組織損害的腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復發(fā)率、高經濟負擔五大特點［1］，發(fā)病率約為201/10萬，整體患病率為2.58%，人數約為1704萬［2-4］。其中約80%患者伴大腦運動神經元受損傷，存在腦卒中后遺癥偏癱，表現為偏癱側肢體屈肌張力增高、關節(jié)肌肉痙攣等，導致患者出現偏癱側手腳無力、運動不靈活，嚴重者可出現手腳運動功能完全喪失［5］。腦卒中偏癱患者由于難以接受突如其來的肢體功能障礙或肢體功能障礙，易出現如病恥感、高度自我批評等不良情緒［6-7］，影響患者認知功能，加劇日常生活和社交障礙［8］。認知行為療法是一種有結構、短程、認知取向的心理治療方法，主要通過改變患者對已、對人或對事的看法與態(tài)度，是目前臨床腦卒中偏癱后心理療法之一［9-10］。同情聚焦療法是一種源自進化心理學、依戀理論等諸多理論的心理療法，是通過同情心訓練來幫助患者通過同情和自我同情來發(fā)展和培養(yǎng)溫暖、安全和舒緩的內心體驗，已在臨床上掀起第三波認知行為療法浪潮［11］。同情聚焦療法適用于多種不良心理問題，尤其是具有高度羞恥感與自我批評的個體，可優(yōu)化情緒調節(jié)能力，減輕社交心理問題［12-13］。腦卒中偏癱患者擔憂在日常社交及生活中受到排斥與嘲笑，影響患者社交功能、神經認知功能等恢復［14］。本研究將同情聚焦療法應用于腦卒中偏癱患者并分析其對患者認知功能與病恥感的影響，現將方法和結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的100例腦卒中偏癱患者作為研究對象，其中2020年12月至2021年12月收治的50例腦卒中偏癱患者作為對照組，2022年1月至2023年1月本院收治的50例作為觀察組。樣本量計算：預實驗結果顯示，兩組病恥感的均數差為10.2，估計標準差為12.23，兩組認知功能的均數差為5.23，估計標準差為7.25，自我批評水平的均數差為6.52，估計標準差為8.21，假設該研究的Ⅰ類錯誤概率α=0.05，把握度（1-β）=90%，失訪率為10%，根據公式［15］，其中Zα為兩組的均數差，Zβ為估計的標準差，α=0.05，β=0.1，代入公式，計算結果，研究病恥感、認知功能水平、自我批評水平需要的至少病例數為35、45、38例，每組招募50例，共計100例。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［16］中關于急性缺血性腦卒中的診斷標準；單側偏癱。排除標準：存在精神類疾病、情感障礙、視聽障礙者；存在肢體局部骨折、局部感染或其他導致患者雙上肢、雙下肢活動受限疾病者；存在嚴重呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤；先天運動功能障礙；偏癱嚴重程度為全癱者。剔除標準：中途轉院、死亡等導致患者未完成研究者；主動退出研究者。

1.3 方法

所有患者均予以阿司匹林抗血小板治療，口服抗凝劑抗凝治療，口服他汀類藥物降脂治療以及使用抗氧化劑進行神經保護治療，由同一組護士進行。干預6w，每周60～120min。

1.3.1 對照組對照組患者予以認知行為療法干預。認知行為療法干預共包含疾病認知、認知識別、認知重建、行為干預、總結和反饋5個版塊。①疾病認知：掌握情緒問題，樹立科學的疾病認知。患者入院護患雙方完成自我介紹后，采用面對面交流的方式對患者進行開放性提問，如你感覺怎么樣？鼓勵患者講述求醫(yī)心路歷程；采用PPT、視頻等方式介紹腦卒中偏癱相關知識（發(fā)生率、常見表現、發(fā)生原因）和治療相關知識（康復訓練方法、種類）。②學習科學的腦卒中偏癱康復技能。采用面對面交流的方式了解患者目前心理狀態(tài)、主要照護者，引導患者重視情緒問題，認識情緒與疾病進展的相互作用；提供腦卒中偏癱康復知識，包括肢體功能恢復護理（關節(jié)活動訓練、肌力訓練、骨盆及軀干控制訓練、橋式運動、起-立姿勢控制訓練、坐-站位平衡訓練等）、心理調適（病恥感、焦慮等）、飲食、復查、用藥等；康復訓練指導；作業(yè)：30 min/d康復練習。③認知識別：通過微課視頻案例展現患者求醫(yī)情緒和心理變化過程，了解情緒與認知的聯(lián)系；采用現場提問的方式，幫助患者發(fā)現錯誤的認知方式和思維，引導患者轉移認知方式；書寫或表述腦卒中偏癱后的心理路程。④認知重建：通過微課視頻案例展示患者可能出現的積極心理，分析其背后的認知，介紹改變思維的訓練方法（積極的自我陳述、挑戰(zhàn)負性想法），幫助患者重建認知；采用現場討論的方式鼓勵患者講述“正性”感受，通過開放式提問方式引導患者探索積極心理，并通過改變思維的訓練方法挖掘患者積極想法，替代消極想法；記錄或敘述思維改變過程。⑤行為干預：識別不良行為反應模式、嘗試積極應對方式；通過微課視頻介紹常見的消極應對方式和積極應對方式，講解放松訓練方法；采用現場提問的方式了解患者常用應對方式，引導患者使用積極應對方式處理問題，并指導患者進行一次放松練習；強化社交技能、積極應對人際壓力；通過微課視頻案例展示患者可能需要面對的人際關系問題，并向患者講解不同人際關系所需要的溝通、表達技巧；通過角色扮演，使患者從自身、配偶等角度與護士進行交談，引導患者表達自我需求。⑥總結和反饋：回顧干預過程、反饋課程效果。總結、回顧認知行為干預療法內容；引導患者認可自身的努力和改變，鼓勵繼續(xù)保持；通過現場開放性問題引導患者對干預效果進行反饋。

1.3.2 觀察組觀察組患者在認知行為療法的基礎上予以同情聚焦療法干預。

1.3.2.1 干預形式 采用一對一個體干預形式進行干預，由1名主治臨床心理醫(yī)生進行全局統(tǒng)籌，每位住院患者入組后由責任護士負責相關同情聚焦療法干預。干預時間6w，每周60～120min。

1.3.2.2 干預內容 主要包括引入同情聚焦療法、培養(yǎng)同情心、正念練習、意象練習以及管理困難情緒5個部分。①引入同情聚焦療法，患者入院后，在護患相互自我介紹完成后，向患者講解同情聚焦療法定義、適用人群、干預作用以及接受該療法干預目標；并指導患者進行舒緩節(jié)奏呼吸的體驗練習，體驗同情。②培養(yǎng)同情心：通過面對面的交流的形式，指導患者進行意象療法、冥想等體驗練習，建立安全的意象，構建“這不是我的錯”的概念；分析富有同情心和批判性的思想、情感和行為的差異；學習同情3種流動方式（從他人流向我，從我流向他人，從我流向我自己）。③正念練習：通過面對面的形式向患者講解注意力及其注意力對生理方面的作用；通過有意識地轉移注意力，如專注于身體、呼吸或有益的物體讓情緒慢下來、扎根和錨定自己；專注不同的記憶（如爭論與滿足）、聲調（生氣、平和）、面部表情（憤怒與微笑），時間1～2min。④意象練習：通過面對面提問的方式，詢問患者“你早餐吃了什么”，并指導患者進行大腦視覺想象，以刺激并引起生理感覺的感覺運動過程；想象一個安全的地方、一個有同情心的他人或自我，并指導患者感受正在出現的感覺（溫暖、善良），幫助患者將這些圖像與感覺聯(lián)系，以培養(yǎng)“同情心”的意圖和動機。⑤管理困難情緒：采用面對面的方式向患者講解同情聚焦療法的3個系統(tǒng)（威脅與自我防御系統(tǒng)、驅動與獎賞系統(tǒng)、親和或安慰系統(tǒng)），并介紹3個系統(tǒng)的相互關系和作用，以及維持3個系統(tǒng)平衡的重要性。并將注意力引向各種獎勵和資源，如食物，以調動生驅動、興奮等積極的情緒；鼓勵患者參與社交活動，讓患者感受到來自他人或者自己的社會聯(lián)系和撫慰。

1.4 觀察指標

1.4.1 患者病恥感采用RAO［17］制訂的羞恥感量表評價患者羞恥感。該量表共包含13 個條目的內在病恥感和11 個條目的外在病恥感，每個條目采用Likert 5級計分法計分（沒有、很少、有時、經常、總是，分別對應1、2、3、4、5分），總分24～120分，分值越高患者羞恥感越高。該量表Cronbach’s α系數為0.83。

1.4.2 認知功能采用由JORM等［18］制訂、劉艷等［19］翻譯的中文版老年認知功能減退知情者問卷（informant questionnaire on cognitive decline in the elderly，IQCODE）評估患者認知功能。該量表共包含16個條目，其中短期與長期記憶4個條目、時間和地點定向力3個條目、計算能力3個條目、學習能力及執(zhí)行能力6個條目，共4個維度，每個條目為1～5分，分別對應“好多了”“好一點”“沒有變化”“差一點”“差多了”。若患者拒絕回答或回答“不知道”則記為9分。總分16～80分，分值越高患者認知功能越差。該量表Cronbach α系數為0.73。

1.4.3 自我批評水平采用中文版自我批評量表（levels of self-criticism scale，LOSC）評估患者自我批評水平，量表由THOMPSON［20］等制訂，由蔣懿博等［21］翻譯與修訂。該量表共包含自我批評（10個條目）和內化自我批評（9個條目）2個維度，共19個條目，每個條目采用Likert 7級計分法（1分完全不符合我～7分非常符合我）計分，總分19～133分，分值越高患者自我批評水平越高。該量表Cronbach α系數為0.76。

1.5 統(tǒng)計學方法

數據采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數資料采用例數和百分比表示，比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗和重復資料的方差分析；以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 ［n（/%）；（±S）］

表1 兩組患者一般資料比較 ［n（/%）；（±S）］

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）統(tǒng)計量P年齡（歲）63.54±10.22（52～75）65.85±14.73（50～81）t=-0.9110.365性別男36（72.00）41（82.00）χ 2=1.4120.235女14（28.00）9（18.00）體質量指數（kg/m2）27.34±3.11（23～32）28.57±3.69（24～33）t=-1.8020.075病程（月）4.01±0.45（3～5）4.20±0.71（3～6）t=-1.5980.114腦卒中偏癱程度［22］輕度偏癱19（38.00）23（46.00）χ 2=0.6570.418不全性偏癱31（62.00）27（54.00）文化程度初中及以下35（70.00）28（56.00）高中/中專11（22.00）16（32.00）χ 2=2.1040.349大專及以上4（8.00）6（12.00）

2.2 干預前后兩組患者病恥感比較

干預前后兩組患者羞恥感比較見表2。由表2可見，干預前兩組患者病恥感水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后觀察組患者病恥感評分低于對照組（P＜0.001），兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義。

表2 干預前后兩組患者羞恥感比較 （分，±S）

表2 干預前后兩組患者羞恥感比較 （分，±S）

組別n干預前干預后觀察組5072.14±10.63（61～84）40.73±12.66（27～54）對照組5075.69±13.22（61～90）50.88±13.40（36～65）t-1.480-3.893 P 0.142＜0.001

2.3 干預前后兩組患者認知功能比較

干預前后兩組患者認知功能得分比較見表3。由表3可見，干預前兩組患者認知功能得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后觀察組患者認知功能評分低于對照組（P＜0.05），兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義。

表3 干預前后兩組患者認知功能得分比較（分，±S）

表3 干預前后兩組患者認知功能得分比較（分，±S）

組別n干預前干預后觀察組5047.34±10.19（36～59）39.10±12.09（27～53）對照組5046.32±11.22（34～59）43.15±9.07（33～54）t 0.476-2.111 P 0.635 0.031

2.4 干預前后兩組患者自我批評水平得分比較

干預前后兩組患者自我批評水平得分比較見表4。由表4可見，干預前兩組患者自我批評水平得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后觀察組患者自我批評水平得分低于對照組（P＜0.05），兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義。

表4 干預前后兩組患者自我批評水平得分比較（分，±S）

表4 干預前后兩組患者自我批評水平得分比較（分，±S）

組別n干預前干預后觀察組5065.87±10.38（54～77）41.11±8.79（32～51）對照組5067.85±10.74（56～79）47.18±9.76（37～58）t-0.937-3.268 P 0.351 0.002

3 討論

3.1 同情聚焦療法的可適用對象分析

同情聚焦療法被越來越多的應用于治療各種心理問題中。同情聚焦療法是適用于經歷自我批評和羞恥，存在難以自我同情等心理問題的患者，在有效減輕獲得性腦損傷、創(chuàng)傷后應激障礙、癡呆等患者的羞愧、自我批評等方面具有良好的效果。同情聚焦療法在獲得性腦損傷患者中的情緒調節(jié)可能是改善患者羞愧、自我批評等的潛在機制，這也是其他心理治療方法所缺乏的。創(chuàng)傷后應激障礙患者對災難和恐怖威脅易做出羞恥、恐懼和內疚等反應，同情聚焦療法可幫助患者改善“對災難恐懼”的羞恥感及經歷的病態(tài)影響，調節(jié)情緒，減少對創(chuàng)傷癥狀的自我批評和回避；而在癡呆患者中，同情聚焦療法可促進患者發(fā)展自我同情技能，這種技能可能在患者應對認知能力逐漸衰退時起到保護作用。同情聚焦療法在降低患者羞愧、焦慮、自我批評等癥狀方面具有一定作用，在減輕創(chuàng)傷后應激障礙患者難治性自我批評及羞愧水平作用較認知行為療法更有效［23-24］。腦卒中偏癱患者作為高度羞恥感與自我批評水平的典型患者，同情聚焦療法可發(fā)揮優(yōu)化情緒調節(jié)能力，改善自我批評與羞恥感，是更具臨床價值的潛在心理療法。

3.2 同情聚焦療法的干預效果分析

3.2.1 可降低腦卒中偏癱患者病恥感和自我批評水平腦卒中偏癱患者由于患側肢體功能障礙使患者生活、工作能力下降；偏癱引起的走路姿勢改變，面部口眼歪斜等外在表現導致患者在生活、社交中出現羞恥感［25］。羞恥感作為一種強烈的自我指向的痛苦、難堪、恥辱經驗，常與自我批評共同出現，自我同情可提高心理復原力，有利于保持心理健康，降低病恥感［26］。ASHWORTH等［27］對獲得性腦損傷患者進行同情聚焦療法干預后患者自我批評、羞愧減少、自我安慰能力增強，并指出同情聚焦療法對情緒調節(jié)的神經生物學作用。本研究干預后觀察組患者的羞恥感評分及自我批評評分低于對照組（均P＜0.05）。分析如下：同情聚焦療法在應用過程中采用一對一個體干預形式，并由專業(yè)的主治臨床心理醫(yī)生全局統(tǒng)籌，使患者感受到醫(yī)護人員的重視及尊重，利于患者正視自身疾病，產生“患腦卒中偏癱不是羞恥的事兒”。其次，利用面對面的形式學習同情聚焦療法的3個系統(tǒng)，進行舒緩節(jié)奏呼吸體驗練習，體驗同情；學習同情3種流動方式，并采用意象療法、冥想等體驗練習，建立“這不是我的錯”的概念，通過與病友同情書寫或敘述等體驗練習，促進感受同情的流通。最后，通過意向療法讓患者在3個系統(tǒng)中關注身體、行為、思想的感受，利用正念療法等體驗練習讓患者利用注意力增強、激活親和或安慰系統(tǒng)的能力來調節(jié)病恥感情緒，幫助患者緩解自我批評和羞恥情緒，促進患者從威脅與自我防御系統(tǒng)走向親和或安慰系統(tǒng)；并通過正念療法、意象療法、冥想等體驗練習鞏固，并暢想富有同情心的未來，進而提升自我同情水平。

3.2.2 可提高腦卒中偏癱患者認知功能在腦卒中患者中約1/3的患者經歷了腦卒中后認知功能減退，在腦卒中偏癱患者中由于錯誤的認知思維這一比例可能更高。認知功能減退與腦卒中后偏癱患者預后相關，促進患者認知功能恢復，有利于改善預后。本研究中，觀察組患者經同情聚焦療法干預后認知功能高于對照組（P＜0.05）。同情聚焦療法通過培養(yǎng)同情心、正念練習、意象練習及管理困難情緒使患者對自身及他人產生同情思考，通過鼓勵患者在負面思維過程中關注、理解和感受對自我的同情，幫助患者發(fā)展更具同情心、更令人鼓舞的“內心世界”，使患者產生同情行為的想法（對自己、對他人、從他人），進而接受并同情自身患病狀態(tài)，改變患者認知。此外，同情聚焦療法中的正念練習還可幫助個體轉移注意力，將患者從消極的注意力轉移至積極、有利于自身的事物中來，可增強患者親和或安慰系統(tǒng)的能力來調節(jié)情緒，幫助患者緩解自我批評和羞恥情緒。進而改善患者消極、錯誤認知［28］。

4 結論

綜上所述，同情聚焦療法可降低腦卒中偏癱患者患者自我批評、羞恥感，促進患者認知功能恢復。