三級譫妄護理管理流程在NICU急性腦卒中患者中的應(yīng)用*

佘燦芳，何新如，周彩虹，黃暢，朱偉，邵利輝，傅敏

（1.湖南師范大學(xué)附屬長沙醫(yī)院/長沙市第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南長沙，410006；2.湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南長沙，410013）

ICU譫妄（delirium in the intensive care unit，DICU）是指患者在ICU住院期間發(fā)生的注意力、認(rèn)知和行為的急性改變等臨床綜合征［1］，發(fā)生率約32%～87%［2］，可延長患者機械通氣時間和ICU住院時間，導(dǎo)致并發(fā)癥，增加患者的病死率，增加治療費用［3］。譫妄是神經(jīng)內(nèi)科ICU（neurology intensive care unit，NICU）急性腦卒中患者常見的神經(jīng)行為并發(fā)癥［4］，近1/3的急性腦卒中患者發(fā)生譫妄［5］，直接影響患者的轉(zhuǎn)歸與生存質(zhì)量［6］。目前，國內(nèi)外對DICU預(yù)防及干預(yù)大多采用ABCDEF集束化護理策略，但策略中的各元素在ICU中的實踐不佳，在正確使用評估工具、家屬參與賦權(quán)等方面實施不夠理想，整體實施率僅為57%［7］，且干預(yù)時未能區(qū)分譫妄與非譫妄患者，增加護理工作量。三級譫妄管理流程是2015年由LAYNE等［8］提出的針對老年術(shù)后譫妄患者的管理策略，根據(jù)ICU意識模糊評估法（confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU）評估結(jié)果及是否存在DICU危險因素將患者分為3個等級，實施相對應(yīng)的譫妄三級管理。國內(nèi)學(xué)者［9］已制訂三級譫妄護理管理流程，應(yīng)用于外科ICU和兒科ICU患者中可預(yù)防譫妄發(fā)生，改善患者的臨床結(jié)局［9-10］，但該流程在NICU患者中的應(yīng)用值得探討。鑒于NICU急性腦卒中患者存在高齡、認(rèn)知功能減退等特點［4］，本研究以循證護理為基礎(chǔ)，制訂三級譫妄護理管理流程并實施，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究屬于單中心研究，選擇2021年5月至9月長沙市第四醫(yī)院NICU收治的急性腦卒中患者作為研究對象并設(shè)為對照組，選擇2021年12月至2022年4月NICU收治的急性腦卒中患者作為研究對象并設(shè)為試驗組。根據(jù)樣本量計算公式［11］n1=n2，其中n1和n1分別代表兩組研究對象所需的樣本例數(shù)，δ為兩總體均數(shù)的差值，σ為總體標(biāo)準(zhǔn)差，按照雙側(cè)α=0.05，1-β取值0.90，查《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)》第四版附表得出u0.05/2=1.96，u0.10=1.282，以DICU持續(xù)時間為主要結(jié)局指標(biāo)，檢索相關(guān)文獻后假定δ/σ=0.72，計算出每組最小樣本量為41例，但考慮到20%的失訪率，最終確定本研究對照組、試驗組樣本量各50例，共100例。本研究已通過倫理委員會批準(zhǔn)倫理審批號：CSSDSYY-LLSC-KYXM-2021-4-5。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：NICU住院時間≥24h；符合《中國急性腦卒中臨床研究規(guī)范共識2018》急性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］，且經(jīng)CT或MRI確診；近1個月內(nèi)未發(fā)生嚴(yán)重影響患者情緒的事件。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病或智力低下者；昏迷者；機械通氣未撤機者；嚴(yán)重的視覺、聽覺障礙者。所有研究對象的家屬均簽署知情同意書。

1.3 方法

對照組患者采取NICU預(yù)防譫妄的常規(guī)護理措施，包括介紹NICU住院環(huán)境及探視制度，由相對固定醫(yī)護人員進行治療和護理，每日告知患者時間及所處環(huán)境，留置管道及保護性約束的護理及宣教，每4h進行1組深呼吸及有效咳嗽訓(xùn)練，監(jiān)測意識及病情變化，康復(fù)指導(dǎo)。試驗組患者在對照組基礎(chǔ)上實施三級譫妄護理管理流程。

1.3.1 成立三級譫妄管理小組小組共10名成員：科主任1名，負(fù)責(zé)審查、臨床指導(dǎo)；康復(fù)治療師1名，協(xié)助早期康復(fù)鍛煉；護士長、副護士長各1名，負(fù)責(zé)方法學(xué)、數(shù)據(jù)分析、效果評價；小組長3名（具備5年以上NICU護理經(jīng)驗的護士）、NICU護士3名負(fù)責(zé)具體實施。

1.3.2 確定最佳證據(jù)檢索喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institution，JBI）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Cochrane圖書館、BMJ最佳臨床實踐（BMJ Best Practice），英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute of Clinical Evidence，NICE），蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guide-lines Network，SIGN），護理和聯(lián)合衛(wèi)生文獻累積索引（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL），Up to Date 臨床決策，PubMed，中國知網(wǎng)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫等，獲取ICU成人患者譫妄預(yù)防及管理的指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、專家共識及最佳臨床實踐信息冊等，共檢索到135篇文獻，依據(jù)“2014版JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)”［13］對證據(jù)進行等級劃分，最終獲得10條最佳證據(jù)，見表1。

1.3.3 制定干預(yù)方案結(jié)合最佳證據(jù)、咨詢循證護理專家和神經(jīng)心理專家初步構(gòu)建研究方案，調(diào)查證據(jù)應(yīng)用障礙因素，小組成員討論分析DICU管理現(xiàn)況，經(jīng)預(yù)試驗，最終形成三級譫妄護理管理流程。

1.3.4 人員培訓(xùn)由神經(jīng)內(nèi)科科主任、護士長對小組成員進行三級譫妄護理管理理論及應(yīng)用的系統(tǒng)培訓(xùn)，培訓(xùn)方式有理論講座、文獻解析、個案分析、視頻教學(xué)、情景模擬教學(xué)，現(xiàn)場示范如何正確使用各評估量表及選擇評估時機，培訓(xùn)周期為連續(xù)8w，組內(nèi)成員均通過考核。

1.3.5 三級譫妄護理分級評估及實施采用ICU意識模糊評估法（confusion assessment method for the intensive care Unit，CAM-ICU）中文版評估患者的譫妄狀態(tài)［22］，該量表對4項特征進行評估：①意識狀態(tài)急性改變或反復(fù)波動；②注意缺損；③思維紊亂；④意識清晰度改變。當(dāng)①②同時滿足，且③或④滿足其中一條時即可診斷為譫妄，患者入住NICU即開始評估，之后每8h評估1次，存在DICU高危因素（高齡、癡呆、疼痛、使用鎮(zhèn)靜劑）者每4h評估1次，對于意識和行為改變、接受血管內(nèi)再灌注治療（靜脈溶栓或機械取栓）者需立即重新評估1次，患者轉(zhuǎn)出NICU結(jié)束評估。依據(jù)CAM-ICU評估結(jié)果將患者分為3個等級：①無DICU高危因素、CAM-ICU評估結(jié)果陰性（意識狀態(tài)正常）者為一級，采取DICU一級護理管理；②存在DICU高危因素、CAM-ICU評估結(jié)果陰性（意識波動）者為二級，采取DICU一級和二級護理管理；③CAM-ICU評估結(jié)果陽性者為三級，實施DICU一級、二級和三級護理管理。床頭放置譫妄護理級別卡，患者入住開始實施，具體分級干預(yù)見表2。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 譫妄情況及NICU住院時間譫妄情況包括DICU發(fā)生率、DICU持續(xù)時間及譫妄水平。DICU采用重癥監(jiān)護譫妄篩查量表（intensive care delirium screening checklist，ICDSC）中文版進行評估，包括意識狀態(tài)改變的水平、注意力不集中、定向障礙、幻覺、精神運動性興奮或遲鈍、不恰當(dāng)?shù)难哉Z或情緒、睡眠/清醒周期紊亂、癥狀波動8個項目，總分8分，每一項均依據(jù)“存在”計1分，“不存在”計0分，得分≥4分判定為譫妄，該量表內(nèi)部一致性Cronbachα系數(shù)為0.74，信度為0.90［23］。住院期間DICU發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/患者總數(shù)×100%。DICU持續(xù)時間指ICDSC結(jié)果陽性至轉(zhuǎn)陰性的持續(xù)時間。

1.4.2 譫妄相關(guān)不良事件發(fā)生率譫妄相關(guān)不良事件包括非計劃性拔管（指患者自行意外拔除胃管、靜脈導(dǎo)管、引流管等管道）、下肢深靜脈血栓形成（血液在下肢深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)引起的疾病）、傷害性事件（患者情緒或肢體動作無法自我控制，導(dǎo)致傷害自己或他人）。

1.4.3 認(rèn)知功能干預(yù)前和干預(yù)10d采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）進行認(rèn)知功能評估，包括視空間執(zhí)行能力、命名、記憶、注意、語言、抽象思維、延遲記憶、定向力8個認(rèn)知領(lǐng)域，具體賦分需要根據(jù)患者畫圖或計算，總分30分，受教育年限少于12年者加1分，得分越高代表認(rèn)知功能越好，≤26分被界定為輕度認(rèn)知障礙，該量表具有良好的內(nèi)部一致性，Cronbachα系數(shù)為0.818［24］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表3。

表3 兩組患者一般資料比較 （分，±S；n/%）

表3 兩組患者一般資料比較 （分，±S；n/%）

項目試驗組（n=50）對照組（n=50）t/χ2 P年齡（歲）68.66±11.00（50～90）68.30±10.04（49～92）t=0.1710.865性別男40（80.00）34（68.00）χ2=1.871 0.171女10（20.00）16（32.00）婚姻狀況已婚 36（72.00）34 （68.00）χ2=0.7240.696離異/喪偶12（24.00）15（30.00）未婚 2（4.00） 1（2.00）卒中類型缺血性44（88.00）41（82.00）χ2=0.7060.401出血性 6（12.00） 9（18.00）mRS評分（分）2.88±1.17（0～5）2.78±1.33（0～5）t=0.3990.691 NIHSS評分（分）4.86±4.03（0～17）4.98±4.67（0～16）t=-0.138 0.891是否接受血管內(nèi)再灌注治療是18（36.00）19（38.00） χ2=0.043 0.836否32（64.00）31（62.00）使用鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜劑有13（26.00） 11（22.00） χ2=0.2190.640無37（74.00）39（78.00）

（續(xù)表3）

表3 兩組患者一般資料比較 （分，±S；n/%）

注：* Fisher精確概率法檢驗。改良RANKIN量表（modified rankin scale，mRS） ；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）。

項目試驗組（n=50）對照組（n=50）t/χ2 P既往史癡呆 3（6.00） 2（4.00）-1.000*吸煙 8（16.00）13（26.00）χ2=1.5070.22飲酒 5（10.00） 6（12.00）χ2=0.1020.749合并基礎(chǔ)疾病（種）0 2（4.00） 3（6.00）χ2=2.0120.570 20（40.00）26（52.00）2 18（36.00）14（28.00）≥3 10（20.00） 7（14.00）1

2.2 兩組患者譫妄情況及NICU住院時間比較

試驗組患者DICU發(fā)生率低于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組患者DICU持續(xù)時間、NICU住院時間較對照組短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者干預(yù)前ICDSC評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后試驗組ICDSC評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者譫妄情況及NICU住院時間比較 （±S，n/%）

表4 兩組患者譫妄情況及NICU住院時間比較 （±S，n/%）

注：ICU譫妄（delirium in the intensive care unit，DICU）；神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護室（neurology intensive care unit，NICU）；重癥監(jiān)護譫妄篩查量表（intensive care delirium screening checklist，ICDSC）。

組別 nDICU發(fā)生率DICU持續(xù)時間（h）NICU住院時間（h）ICDSC評分（分）干預(yù)前干預(yù)24h對照組5022（44.00） 39.93±18.36（0～51） 74.65±44.33（24.5～208）3.66 ±1.80（1～8） 2.46±1.64（0～6）試驗組5012（24.00）28.00±11.57（0～17） 58.75±26.79（24～152） 3.64 ±2.05（1～7） 1.78±1.56（0～6）χ2/t4.456 2.3192.171 0.0522.124 P 0.0350.027 0.033 0.9590.036

2.3 兩組患者譫妄相關(guān)不良事件發(fā)生率比較

兩組患者非計劃性拔管和下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試驗組患者傷害性事件及總發(fā)生率低于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者譫妄相關(guān)不良事件發(fā)生率比較 （n/%）

2.4 干預(yù)前后兩組患者認(rèn)知功能評分比較

干預(yù)前兩組患者認(rèn)知功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），試驗組認(rèn)知功能評分干預(yù)前后差值高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者認(rèn)知功能評分比較 （分，±S）

表6 兩組患者認(rèn)知功能評分比較 （分，±S）

組別n干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前后差值對照組5022.28±4.60（11～30）25.28±3.84（15～30）3.00±1.93（0～8）試驗組5020.46±4.95（11～30）27.06±2.68（21～30）6.62±3.63（0～17）t -6.228 P＜0.001

3 討論

3.1 實施三級譫妄護理管理流程可減少患者譫妄的發(fā)生，縮短NICU住院時間

譫妄通常是一種可逆性改變，對NICU急性腦卒中患者實施三級譫妄護理管理，降低譫妄發(fā)生率及其帶來的不良后果［3］。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者DICU發(fā)生率、DICU持續(xù)時間、NICU住院時間、干預(yù)后ICDSC評分均低于對照組，說明三級譫妄護理管理流程可減少或減輕譫妄的發(fā)生，縮短NICU住院時間，與以往的研究結(jié)果一致［9-10］。高齡、癡呆、疼痛、使用鎮(zhèn)靜劑均是NICU急性腦卒中患者DICU高危因素［4，25-26］，且患者接受血管內(nèi)再灌注治療后通常不能保持正常的睡眠-覺醒周期［27］，本方案重視高齡、癡呆患者的早期活動及睡眠促進，規(guī)范鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理，并在認(rèn)知干預(yù)中新增認(rèn)知訓(xùn)練內(nèi)容，積極改善DICU的高危因素，降低譫妄的發(fā)生率及譫妄水平。本研究采用CAM-ICU對患者進行DICU評估，無DICU高危因素的患者實施DICU一級管理，有DICU高危因素但未發(fā)生譫妄的患者實施二級管理，對譫妄潛在的病因進行有效干預(yù)，分級管理讓護理工作更加精細(xì)化和個體化，優(yōu)化護理資源分配，并減少患者譫妄的發(fā)生來縮短DICU持續(xù)時間及NICU的住院時間［28］。DICU最佳證據(jù)在流程的應(yīng)用提高護士對譫妄的早期篩查能力，并規(guī)范DICU評估處理流程，有利于護士及早采取DICU預(yù)防措施；三級譫妄管理小組不同領(lǐng)域的成員通過有效溝通和信息共享實現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作，為患者提供個體化評估及全面的干預(yù)，護士長、副護士長負(fù)責(zé)質(zhì)量控制、效果評價，各項干預(yù)措施得以正確地、同質(zhì)地執(zhí)行，確保患者接受到連續(xù)性護理干預(yù)。

3.2 實施三級譫妄護理管理流程可降低護理安全風(fēng)險

NICU急性腦卒中患者DICU相關(guān)不良事件多與患者意識狀態(tài)反復(fù)波動、思維紊亂而出現(xiàn)的幻覺、情緒狂躁等有關(guān)。本研究中三級譫妄護理管護士熟練掌握CAM-ICU及RASS的正確評估時機及評估方法，減少譫妄的誤診與漏診，做到DICU的早期預(yù)防；加強NICU環(huán)境管理、睡眠促進、定向力重建、減少約束、早期活動等，是降低譫妄發(fā)生率和防范譫妄相關(guān)不良事件發(fā)生的重要組成部分；明確非藥物干預(yù)、藥物干預(yù)的時機，并規(guī)范鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理，為患者創(chuàng)造一個安全的住院環(huán)境；由表5可見，試驗組患者譫妄相關(guān)不良事件發(fā)生率低于對照組，說明三級譫妄護理管理可有效降低DICU相關(guān)不良事件發(fā)生率，降低護理安全風(fēng)險，保障患者的安全，與FRANCISCO等［28］的研究結(jié)論一致，基于循證的護理實踐可提升護理質(zhì)量。

3.3 實施三級譫妄護理管理流程可改善患者認(rèn)知功能

認(rèn)知訓(xùn)練不僅可以預(yù)防ICU患者發(fā)生譫妄，還可以通過認(rèn)知刺激縮短譫妄的持續(xù)時間［29］。試驗組患者認(rèn)知功能評分干預(yù)前后差值高于對照組（P＜0.05），分析其原因可能是三級譫妄護理管理流程中一級管理由護士每日對患者進行定向力訓(xùn)練、感知刺激；二級管理中邀請神經(jīng)心理學(xué)家制定數(shù)字廣度等七項特定的認(rèn)知訓(xùn)練，并調(diào)整訓(xùn)練卡片的清晰度和趣味性，由護士每日以多種形式的認(rèn)知訓(xùn)練來規(guī)律、反復(fù)地刺激患者的認(rèn)知處理過程，以提高患者的定向力、注意力、記憶力和執(zhí)行力；三級管理中強調(diào)家庭參與，認(rèn)知訓(xùn)練可安排在探視時由家屬執(zhí)行，這些訓(xùn)練內(nèi)容是可行的和容易執(zhí)行的，而且賦予家屬參與治療的附加價值，增進患者與家屬的情感交流，達到增強患者認(rèn)知功能的目的。

4 結(jié)論

實施三級譫妄護理管理流程能減少NICU急性腦卒中患者譫妄的發(fā)生，縮短NICU住院時間，改善患者認(rèn)知功能，降低護理安全風(fēng)險，提升護理質(zhì)量，值得進一步的應(yīng)用和推廣。后續(xù)可開展大樣本、多中心的隨機對照研究，在由護士主導(dǎo)的譫妄干預(yù)基礎(chǔ)上增加由心理咨詢師和呼吸治療師共同參與的譫妄管理方案，并追蹤患者遠(yuǎn)期預(yù)后效果情況，以獲得更有說服力的證據(jù)。