喉癌患者圍手術期快速康復查檢單的設計與應用

許薇，袁汝亞，王嘉敏，馮嘉麗

（中山大學附屬第一醫院耳鼻咽喉科，廣東廣州，510080）

喉癌是耳鼻咽喉領域最常見的惡性腫瘤，發病率占頭頸腫瘤的11.2%［1］。手術是治療喉癌的常用方式，但因手術創傷性較大，術后易出現咽瘺、感染、誤吸、出血等并發癥，嚴重影響患者術后生活質量［2-3］。如何促進喉癌術后患者快速康復是臨床面臨的主要問題。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）以循證醫學證據為基礎，以減少手術患者生理及心理的創傷應激反應為目的，通過外科、麻醉、護理、營養等多學科協作，對圍手術期處理的臨床路徑予以優化，從而減少患者圍手術期應激反應及術后并發癥，縮短住院時間，促進患者康復［4］。近年來，ERAS逐漸在耳鼻咽喉科開展，在減少術后并發癥［5-6］、縮短平均住院天數［5-7］、提高患者營養狀況［5-6］及緩解疼痛［7-8］方面取得良好成效。但目前國內關于喉癌圍手術期快速康復的研究，主要集中在對快速康復理念的執行，且快速康復方案內容不一，鮮有按日程指導的流程指引和對快速康復方案的目標執行率的研究。國外研究顯示［9］，喉癌術后患者康復涉及吞咽、嗓音等多方面，但未見相關快速康復研究。2019年以來本科室在臨床實施了喉癌圍手術期快速康復方案，前期執行率欠理想。查檢單可以在短時間內對重要環節進行質量檢查，以保證安全［10］。國內外研究表明［11-13］，制定快速康復臨床路徑或查檢單有助于快速康復方案的執行。因此，本科室根據喉癌患者不同時段的護理問題特征，將快速康復方案歸納整合為營養、疼痛、抗血栓、氣道管理、管道管理、健康宣教、吞咽功能訓練7個模塊，制成從入院到出院的一體化每日查檢單并在臨床應用，期望為護士精準實施快速康復方案提供清單式的明確指引，提高快速康復方案的執行率，促進患者康復，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用前-后對照研究法，將2020年4月至9月在本科室住院的喉癌患者35例設為對照組，將2020年10月至2021年4月在本科室住院的喉癌患者37例設為試驗組。納入標準：①臨床病理診斷確診為喉癌，年齡＜80歲，行全喉切除術或喉部分切除術者；②患者心肺及肝腎等重要臟器功能正常者；③無放化療病史者。排除標準：①嚴重全身感染或合并其他嚴重軀體疾病者；②已發生遠處轉移及合并其他癌癥者；③溝通障礙或其他無法配合吞咽功能訓練者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，批準號為：附一倫備［2019］15號。患者及家屬均自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 對照組喉癌患者入院后，接受常規喉癌圍手術期快速康復方案。①根據營養評分，護士協助營養科制定營養方案。②術后鎮痛：術后每班進行1次疼痛評估，鎮痛藥物24h內常規使用，24h后根據患者需求使用。③術后康復：術后回病房穿彈力襪，清醒后踝泵鍛煉，盡早下床活動，加快胃腸蠕動，降低血栓風險。④術后48～72h換鈦氣管套管。⑤堵管和拔除氣管套管：術后4～5d復查喉鏡，試堵管，術腔恢復好，堵管24～48h后無呼吸困難、飲食正常，可考慮拔除氣管套管。⑥拔除引流管：引流液約20mL/d可拔除 （皮瓣修復患者例外）。⑦術后3d開始嘗試進食，環狀軟骨上、水平喉部份切除適當延長時間（5～7d）。⑧術后5～7d拔除胃管，環狀軟骨上、水平喉部份切除適當延長時間。

1.2.2 試驗組喉癌患者入院后，在對照組基礎上，采用喉癌圍手術期快速康復查檢單執行術后康復。查檢單的設計及應用方法如下。

1.2.2.1 快速康復查檢單的設計 成立由醫生、護士、營養師共同組成的喉癌圍手術期快速康復持續質量改進小組，科主任任組長，主要負責指導與協調；護士長任副組長，主要負責教育、培訓及考核。基于圍手術期時間軸，依據循證醫學證據［14-17］、專家咨詢及臨床實踐需求，小組成員將喉癌圍手術期快速康復方案整合成營養、疼痛、抗血栓、氣道管理、管道管理、健康宣教、吞咽功能訓練7個模塊，重新審查喉癌圍手術期快速康復日程，細化每項護理措施，并注明具體的落實方法和時間。查檢單正面由一般信息、核查項目兩部分組成，其中一般信息包括床號、姓名、性別、住院號、入院日期、手術日期、出院日期、手術方式；標題欄時間線分別為入院當天至術后第10天（可根據實際情況增加），橫縱標為7個模塊名稱，每個模塊具體護理措施見表1。查檢單背面為附錄部分，包括查檢時運用到的評分表及吞咽功能訓練方法，其中評分表包括疼痛評分表（visual analog scale for pain，VAS Pain）、營養風險篩查表（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）靜脈血栓風險評估表（caprini評分表）與吞咽功能訓練方法。

表1 喉癌圍手術期快速康復查檢單

1.2.2.2 查檢單應用的培訓 培訓內容包括兩部分：①喉癌圍手術期快速康復方案解讀，如抗血栓、氣道管理、吞咽功能訓練方法；②喉癌圍手術期快速康復執行單設計的目的、構成、對應各項措施執行時間及標準等，對存在疑義的內容給予解釋。培訓方式以專題講座、觀看錄像、操作示范為主。時間共5學時，包括專題講座3學時，觀看錄像1學時，操作示范1學時。培訓后進行現場提問和考核，由護士長抽查2～3名護士口述相應日期喉癌快速康復相關護理措施，現場抽查2～3名護士查檢單填寫情況；由護理組長督導對全體護士高流量呼吸濕化治療儀的使用，喉癌患者吞咽功能訓練、穿脫彈力襪、深呼吸的指導、排痰等操作進行考核。本科室護士均通過培訓與考核，能掌握喉癌患者圍手術期快速康復措施及日程，并能熟練按照查檢單要求進行相關操作，并對資料進行收集、評估、記錄等。

1.2.2.3 查檢單的應用 ①發放填寫：管床護士在接診喉癌患者入院時立即啟動查檢單，填寫查檢單一般信息，執行查檢單快速康復措施，確認已完成在相應位置（□）打√，并將查檢單置于患者床尾，直至患者出院。②督導核查：科室設置快速康復督導護士，每天下午對喉癌圍手術期患者進行檢查核對，確保當日查檢單上快速康復措施的執行；若未執行，督導護士追問原因并做好記錄。③每班交接：為保證查檢單的實效性及持續質量改進，當班護士對快速康復查檢單落實情況詳細交班，對未完成條目做必要說明。④回收整理：每位患者離開科室后（轉科或出院或死亡），由當班護士負責整理該患者的快速康復查檢單。

1.2.2.4 查檢單的質控 每日上午病區護士長或護理組長現場檢查快速康復措施落實情況及查檢單記錄情況，記錄薄弱環節；每周科室主任、區長對喉癌圍手術期患者快速康復醫療護理質量進行督導檢查；每2w科室喉癌快速康復小組成員集中召開討論會，護士長提出現階段出現的主要問題，分析原因并商討制訂相應對策。

1.3 評價指標

1.3.1 喉癌患者圍手術期快速康復措施執行率由病區護士長或護理組長負責，考察形式為現場查看、詢問、患者演示等，若前1d快速康復措施有應執行而未執行者或未規范執行均為未落實，患者快速康復措施規范執行率=（檢查已規范執行數/檢查應執行數）×100%。

1.3.2 喉癌患者平均住院日由醫院管理系統軟件統計每位患者入院至出院的住院時長，患者平均住院日=總患者住院時間長/總例數。

1.3.3 患者滿意度采用醫院自制護理滿意度調查表從醫院環境、溝通交流、信息告知、服務便捷性、護士操作技術、效果感知、服務態度評價患者對護理的滿意度，調查表總分為100分，其中得分＞90分為完全滿意，80～90分為一般滿意，得分＜80分為不滿意，在患者出院時提供滿意度調查表二維碼供患者填寫。

1.3.4 醫護人員對喉癌圍手術期快速康復執行的滿意度設計“喉癌圍手術期快速康復查檢單應用醫護滿意度評價表”，包括8個條目：①您對喉癌患者圍手術期快速康復中營養方案的執行滿意嗎？②您對喉癌患者圍手術期快速康復中疼痛方案的執行滿意嗎？③您對喉癌患者圍手術期快速康復中抗血栓方案的執行滿意嗎？④您對喉癌患者圍手術期快速康復中氣道護理方案的執行滿意嗎？⑤您對喉癌患者圍手術期快速康復中管道管理方案的執行滿意嗎？⑥您對喉癌患者圍手術期快速康復中健康教育方案的執行滿意嗎？⑦您對喉癌患者圍手術期快速康復中吞咽功能訓練方案的執行滿意嗎？⑧您對喉癌患者圍手術期快速康復中醫護合作滿意嗎？采用Likert 5級評分法，分別為“非常不滿意”（1分）、“不滿意”（2分）、“一般”（3分）、“滿意”（4分）、“非常滿意”（5分），總分8～40分。在查檢單應用前后，調查病區8名醫生和20名護士對于喉癌圍手術期快速康復執行的滿意度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0統計軟件對數據進行處理，計數資料以頻數、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者均完成研究。兩組患者一般資料比較見表2。由表2可見，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

表2 兩組患者一般資料比較 （n/%，±S）

表2 兩組患者一般資料比較 （n/%，±S）

注：*采用Fisher精確概率法。

項目對照組（n=35）試驗組（n=37）統計量P性別男35（100.00）35（94.60）- 0.493*女02（5.40）年齡（歲）63.25±7.59（41～78）62.97±8.59（42～81） t=0.1480.883手術方式環狀軟骨上喉部分切除術17（48.57）19（51.35）聲門上水平喉部分切除術4（11.43）4（10.81）χ2=0.2050.977垂直喉部分切除術8（22.86）9（24.33）全喉切除術6（17.14）5（13.51）

2.2 兩組患者快速康復措施規范執行率比較

兩組患者快速康復措施規范執行率比較見表3。由表3可見，兩組患者快速康復措施規范執行率比較，差異具有統計學意義（P＜0.001），試驗組執行率高于對照組。

表3 兩組患者快速康復措施規范執行率比較（例次/%）

2.3 兩組患者住院天數及滿意度比較

兩組患者住院天數及滿意度比較見表4。由表4可見，兩組患者住院天數及滿意度比較，差異具有統計統計學意義（均P＜0.01），試驗組平均住院日短于對照組，滿意度高于對照組。

表4 兩組患者住院天數及滿意度比較 （分，±S）

表4 兩組患者住院天數及滿意度比較 （分，±S）

組別n住院天數（d）滿意度（分）對照組3512.60±4.33（7～26）92.60±2.49（87～98）試驗組37 9.89±3.32（5～18）95.57±2.25（90～99）t 2.985-5.295 P 0.004＜0.001

2.4 兩組醫生、護士對快速康復方案執行滿意度比較

兩組醫生、護士對快速康復方案執行滿意度比較見表5。由表5可見，兩組醫生、護士滿意度比較，差異具有統計學意義（均P＜0.001），試驗組醫生、護士意度高于對照組。

表5 兩組醫生、護士對快速康復方案執行滿意度比較 （分，±S）

表5 兩組醫生、護士對快速康復方案執行滿意度比較 （分，±S）

組別醫生（n=8）護士（n=20）對照組32.88±1.50（31～35）33.00±1.30（31～35）試驗組35.75±0.89（34～37）35.45±1.10（34～37）t-4.548-6.433 P＜0.001＜0.001

3 討論

3.1 喉癌患者圍手術期快速康復查檢單的應用可提高醫護人員快速康復方案規范執行率

目前，快速康復理念在喉癌圍手術期興起，但快速康復中各科室間運行管理、協作模式、診治護理流程與執行等都處于探索階段。將快速康復護理內容具體化、日程化形成查檢單，對于提高康復效果具有積極意義。本研究顯示，應用喉癌患者圍手術期快速康復查檢單后，喉癌患者圍手術期快速康復方案規范執行率為93.28%，較對照組84.08%明顯提升（P＜0.01），這與劉麗［18］的研究結果一致。原因可能為：查檢單應用前，科室再次開展對喉癌圍手術期快速康復方案的規范化培訓，并形成督導護士、護理組長、護士長的三級質控；查檢單應用過程中，責任護士逐條查對執行，在床邊交接班、查房時醫護人員利用查檢單，快速了解患者快速康復動態，并及時與患者溝通，為快速康復的規范執行提供保障。研究顯示［19］，長時間應用查檢單而形成的思維定式，可使護士對規范護理操作行為的依從性不斷提高。此外，隨著快速康復方案的推行，醫護人員對方案更加熟悉，依從性更高。研究表明［20-21］，缺乏溝通協作和標準化方案是阻礙ERAS實施的重要因素。查檢單的應用使護士可依據查檢單及時與醫生、營養師、康復科、麻醉科溝通反饋，提高多學科間合作效率，進而促進醫護人員對患者快速康復方案的規范執行。HUBER等［22］研究認為，在頭頸腫瘤ERAS實施中，經驗豐富的質量改進可節省大量時間和花費，可持續衡量、審計和高效反饋實施過程中的問題，并監督整改。提示，未來還可利用查檢收集和分析數據，充分了解快速康復的阻礙因素，動態調整快速康復計劃和持續質量改進，從而提高快速康復執行效果。

3.2 喉癌患者圍手術期快速康復查檢單的應用可提高醫護人員對快速康復方案執行的滿意度

喉癌手術創傷大，術后恢復涉及患者的傷口、呼吸、吞咽、發音等多個方面，醫護人員執行喉癌圍手術期快速康復方案時，對ERAS理念認識不足，快速康復實施成效欠佳。本研究顯示，應用喉癌圍手術期快速康復查檢單后，醫生、護士對快速康復方案執行滿意度較對照組明顯提升（均P＜0.001）。分析原因可能為：查檢單的設計，集束化的措施簡明清晰，便于按日程貫徹執行快速康復；模塊的劃分，讓醫護患三方對快速康復的實施從總體到局部有較清晰的認識，均可根據查檢單，知曉每日康復計劃，進而一步步實現每日目標。例如在吞咽功能訓練模塊，有研究表明，喉部分切除術后患者常存在吞咽障礙等并發癥，早期吞咽功能訓練，可有效促進患者吞咽功能的恢復，減少并發癥的發生，提高患者生活質量［23-24］。本科室醫護團隊，結合多年臨床工作經驗，經過循證，從喉部分切除術的不同術式出發，為不同患者擬定個性化的吞咽功能訓練日程，并將此方案納入喉癌圍手術期快速康復查檢單，特別為低年資醫護人員提供明確的指引，提高了醫護人員對快速康復方案執行的滿意度。

3.3 喉癌患者圍手術期快速康復查檢單的應用可提高患者滿意度，縮短患者住院時間

本研究顯示，應用喉癌圍手術期快速康復查檢單后，喉癌患者平均住院日較對照組明顯縮短（P＜0.01）；患者滿意度較對照組提升（P＜0.001），這與王日娟等［25］研究結果一致。原因可能為清單式查檢單貫徹快速康復理念，為各層級護士提供喉癌患者圍手術期快速康復的明確指引，促進每一項護理措施的落實，患者在查檢單引導的醫護協作下自我效能提高，自主配合各項康復活動，快速康復的執行效果明顯加強。值得一提，加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）推薦實施ERAS相關臨床路徑［4］，快速康復臨床路徑在髖關節置換患者和胰腺癌術后患者應用中均取得良好效果［26-27］。提示未來可將喉癌圍手術期快速康復查檢單內容制成臨床路徑，進一步推動ERAS在臨床實踐中更為規范、有序地開展。

4 結論

綜上所述，喉癌圍手術期快速康復查檢單可提高快速康復方案執行率，提高醫護人員及患者滿意度，促進患者康復。但本研究為前-后對照研究，存在一定的局限。另外，本研究設計的喉癌快速康復查檢單尚處于初步應用階段，后期可結合質性研究，深入了解醫護人員對應用查檢單的體驗和建議，進一步對查檢單進行完善和優化。建議未來將查檢單制成標準化快速康復臨床路徑，結合智能信息化建立喉癌圍手術期快速康復平臺，將快速康復方案按日程導入智能信息系統，同時推送給醫護人員和患者，加強醫護患協作，全面提高喉癌患者快速康復效果。