益氣溫陽活血利水方治療慢性心力衰竭陽氣虧虛、血瘀兼痰飲證的療效及對心室重構和腎素-血管緊張素-醛固酮系統的影響※

丁 烈 曹 穎 石 玥

(北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院內科,北京 100035)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是一種復雜的、持續存在的心力衰竭綜合征,臨床表現為呼吸困難、乏力、水腫。近年來,隨著全球老齡化,CHF發病率增長,成為人類病死率增加的重要原因之一[1]。冠心病、高血壓是引起心力衰竭最常見的原發性病因,心室重構(ventricular remodeling, VR)是引起心功能不全及發展為CHF的內在原因,抑制VR是防治CHF的關鍵[2]。CHF也是神經內分泌系統介導的慢性全身性適應反應,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(renin-angiotensin-aldosteron system,RAAS)與VR關系密切,參與CHF發生、發展過程[3]。目前,利尿劑、擴血管藥、強心劑、RAAS系統抑制劑等西藥可改善CHF癥狀,但長期效果不佳[4]。CHF屬中醫學“水腫”“心悸”“喘證”等范疇,基本病機為真陽虛衰、元氣不足、水飲停留,應以溫陽、益氣、利水為治療原則[5-7]。2018年3月至2021年3月,我們在常規西藥治療基礎上加用益氣溫陽活血利水方治療CHF陽氣虧虛、血瘀兼痰飲證30例,并與常規西藥治療30例對照,觀察臨床療效及對VR和RAAS的影響,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院內科住院患者,按照隨機數字表法分為2組。治療組30例,男14例,女16例;年齡44～75歲,平均(56.33±5.65)歲;病程6～48個月,平均(28.10±5.50)個月;美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級[8]:Ⅰ～Ⅱ級12例,Ⅲ～Ⅳ級18例;原發病:冠心病7例,原發性高血壓4例。對照組30例,男15例,女15例;年齡43～75歲,平均(55.83±3.53)歲;病程7～48個月,平均(28.30±5.50)個月;NYHA心功能分級:Ⅰ～Ⅱ級13例,Ⅲ～Ⅳ級17例;原發病:冠心病8例,原發性高血壓3例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照《慢性心力衰竭診斷治療指南》[8]中CHF的診斷標準,下肢水腫、乏力、心動過速、呼吸急促、呼吸困難癥狀;胸腔積液、肺部啰音、頸靜脈壓力增高、肝臟腫大等體征;心臟功能或結構異常,有第三心音、心腔擴大、超聲心動圖異常;有舒張性心力衰竭或收縮性心力衰竭特征。中醫辨證參照《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》[9]中陽氣虧虛、血瘀兼痰飲證,主癥:心悸,乏力,氣短,喘息,面浮,肢腫;次癥:倦怠懶言,易勞累,冷汗,面色、口唇紫暗,咯痰,胸滿腹脹;舌脈:舌質紫暗或淡胖嫩,苔白,脈沉或滑脈。以上主癥、次癥各具備2項,同時結合舌脈可確診。

1.2.2 納入標準 符合上述中醫、西醫診斷標準;治療前1個月未服用過與治療本病的相關藥物;病程≥3個月;經醫院醫學倫理委員會審批通過,且患者知情、自愿參加本研究。

1.2.3 排除標準 嚴重肝、腎、肺功能不全者;合并免疫系統疾病者;有精神疾病不能配合治療者;妊娠期及哺乳期婦女;對本研究用藥過敏或有藥物過敏史者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規西藥治療。厄貝沙坦片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司,國藥準字J20130049]150 mg,每次1次口服;酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司,國藥準字H32025390)25 mg,每日2次口服;螺內酯片(杭州民生藥業股份有限公司,國藥準字H33020070)20 mg,每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加益氣溫陽活血利水方。藥物組成:黃芪30 g,黨參15 g,白術9 g,茯苓9 g,丹參9 g,葶藶子9 g,川芎9 g,桂枝6 g,車前子6 g,益母草6 g,澤蘭6 g,澤瀉6 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次服。

1.3.3 療程 2組均治療4周。

1.4 觀察指標及方法 ①中醫證候評分。按照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[10]制定,主癥、次癥分無、輕、中、重4個等級,分別記0、2、4、6分和0、1、2、3分,舌苔、脈象分無、有2個等級,記0、1分,各項相加為中醫證候評分總評分,分值越高表明癥狀越嚴重。②VR參數。應用彩色多普勒超聲系統(DC-N2S型,深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司)測定2組治療前后右心室內徑(RVD)、室間隔厚度(IVSd)、左心室射血分數(LVEF)、左心室質量指數(LVMI)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室收縮末期內徑(LVESD)。③心力衰竭標志物。治療前后抽取2組患者清晨空腹肘靜脈血5 mL,靜置30 min后,以3500 r/min離心10 min,取上清。用免疫層析法測定心肌鈣蛋白I(cTnI)和N末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)水平。④RAAS相關指標。治療前后抽取2組患者清晨空腹肘靜脈血5 mL,靜置30 min后,以3500 r/min離心10 min,取上清。用放射免疫法測定腎素活性(PRA)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)水平。⑤記錄2組治療期間不良反應。

1.5 療效標準 顯效:中醫證候評分下降≥70%,臨床癥狀基本消失;有效:30%≤中醫證候評分下降<70%,臨床癥狀明顯減輕;無效:中醫證候評分下降<30%或上升,臨床癥狀無好轉或加重[10]。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率93.33%(28/30),對照組總有效率73.33%(22/30),治療組療效優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后中醫證候評分比較 2組治療后主癥、次癥評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組主癥、次癥評分及總評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫證候評分比較 分,

2.3 2組治療前后VR參數比較 2組治療后LVEDD、LVESD、IVSd、LVMI均較本組治療前降低(P<0.05),RVD、LVEF均較本組治療前升高(P<0.05);治療后治療組LVEDD、LVESD、IVSd、LVMI均低于對照組(P<0.05),RVD、LVEF均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后VR參數比較

2.4 2組治療前后心力衰竭標志物水平比較 2組治療后cTnI、NT-proBNP水平均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組cTnI、NT-proBNP水平均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后心力衰竭標志物水平比較

2.5 2組治療前后RAAS相關指標比較 2組治療后PRA、AngⅡ、ALD水平均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組PRA、AngⅡ、ALD水平均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后RAAS相關指標比較

2.6 2組不良反應比較 2組治療期間,治療組出現頭暈1例、惡心2例、腹瀉1例,不良反應發生率13.33%(4/30);對照組出現頭暈2例、惡心1例,不良反應發生率10.00%(3/30)。2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

CHF是各種心臟病的終末階段,各種原因導致心臟結構或功能異常,心室充盈功能和射血發生障礙,心輸出量下降,無法滿足機體需求。中醫學認為,CHF病因為先天稟賦不足或年老體衰、臟腑功能虛衰、憂思勞倦、六淫外邪侵襲、飲食所傷。病機是以心腎陽氣虧虛為本,兼有血瘀痰飲之標實,相兼為患。CHF證候特征為本虛標實、虛實夾雜,其中本虛以氣虛、陽虛為主,兼有陰虛;標實以血瘀、痰瘀、水停為主[11-13]。心之陽氣不足,則血運無力,血不利則為水,水凝為痰,上凌于心,則出現心悸、喘息等癥,故治療以補益心氣、溫陽利水、活血化瘀為原則。益氣溫陽活血利水方中黃芪、黨參補中益氣,黨參偏于陰而補中,黃芪偏于陽而實表,二藥相互為用,扶正補氣;白術、茯苓益氣寧心,健脾化痰,消腫利濕;丹參活血化瘀通經;《神農本草經》載葶藶子“主證瘕積聚結氣,飲食寒熱,破堅逐邪,通利水道”,下氣行水,治肺壅喘急,痰飲咳嗽;川芎行氣活血,祛風止痛;桂枝溫通經脈,通陽扶衛,行水濕痰飲之邪;車前子祛痰平喘利尿;益母草、澤蘭、澤瀉活血調經,利水消腫,治水瘀互結。諸藥合用,共奏益氣強心、溫陽利水、活血化瘀功效。現代藥理研究顯示,黃芪主要有效成分黃芪甲苷可抑制心肌纖維化,抗心肌細胞氧化,改善VR[14];黨參含有生物堿類及三萜皂苷等成分,具有顯著的抗炎作用,可提高心肌抗氧化作用,保護心肌[15];桂枝中含有豐富的桂皮醛,利于血管擴張,降低氧自由基造成的心肌細胞損傷[16];葶藶子中黃酮苷類成分可抑制細胞凋亡,改善VR,另外所含苯乙酰胺可有效改善心肌損傷,其作用機制可能與RAAS相關[17]。

本研究結果顯示,治療組總有效率93.33%(28/30),對照組總有效率73.33%(22/30),治療組療效優于對照組(P<0.05)。2組治療后主癥、次癥評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組主癥、次癥評分及總評分均低于對照組(P<0.05)。說明患者癥狀得到緩解。

現代醫學研究顯示,CHF患者發病機制復雜,各種損傷或負荷增加導致心臟大小、形狀、組織結構改變等代償性的病理生理反應即VR,VR與機體免疫、神經內分泌、血液循環功能異常等相關[18]。本研究結果顯示,2組治療后LVEDD、LVESD、IVSd、LVMI均較本組治療前降低(P<0.05),RVD、LVEF均較本組治療前升高(P<0.05);治療后治療組LVEDD、LVESD、IVSd、LVMI均低于對照組(P<0.05),RVD、LVEF均高于對照組(P<0.05)。說明益氣溫陽活血利水方治療CHF,可調節患者VR參數,有效抑制VR,其調節能力高于對照組。

cTnI是心肌組織特有的一種調節蛋白,主要調節心肌收縮,心肌輕微損傷時其濃度明顯升高,是反映心肌損傷程度敏感性與特異性較高的重要標志物之一[19]。NT-proBNP是由心室分泌的前體物質裂解而來,與心肌損傷、VR嚴重程度呈正相關,是目前臨床上用于評估CHF嚴重程度的重要指標[20]。本研究結果顯示,2組治療后cTnI、NT-proBNP水平均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組cTnI、NT-proBNP水平均低于對照組(P<0.05)。表明益氣溫陽活血利水方可有效減輕CHF患者心肌損傷程度。

神經-體液調節中的RAAS貫穿CHF病程始終,早期RAAS激活有利于增加心輸出量,起到代償性的保護作用,但過度激活則加速CHF的發生、發展,此時機體內PRA、AngⅡ、ALD水平顯著增加[21]。RAAS作用機制是通過激活交感神經,刺激PRA分泌,在血管緊張素轉換酶(ACE)作用下生成AngⅡ,AngⅡ刺激腎上腺皮質釋放ALD。體內AngⅡ釋放過多會觸發膠原合成及沉積、成纖維細胞增殖及肥大,導致心肌纖維化。AngⅡ可啟動細胞內氧化應激,刺激炎癥反應,加重心肌缺氧性損傷。ALD分泌增多導致保鈉排鉀、水鈉潴留,從而導致血壓升高及水腫發生,加重心臟容量負荷[22]。本研究結果顯示,2組治療后PRA、AngⅡ、ALD水平均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組PRA、AngⅡ、ALD水平均低于對照組(P<0.05)。表明益氣溫陽活血利水方能有效抑制RAAS、抑制VR,避免心功能進一步惡化。同時,2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05),進一步肯定了該方的安全性。

綜上所述,益氣溫陽活血利水方治療CHF陽氣虧虛、血瘀兼痰飲證,能抑制患者RAAS過度激活,減輕心肌損傷,改善VR,安全性高,值得臨床推廣應用。