溫潛法辨治癌病術后并發癥探析※

王雅嫻,蘇奔,朱穎,郭立中,3

(1.南京中醫藥大學附屬醫院,江蘇 南京 210004;2.南京中醫藥大學,江蘇 南京 210023;3.國醫大師周仲瑛工作室,江蘇 南京 210023)

現代醫學治療癌病以外科手術為主,手術能有效根除或減少腫瘤病灶,但創傷較大,會損傷人體正氣,且存在多種并發癥。中醫藥在預防癌病發生發展及術后復發、改善癌病術后患者生活質量、減輕放化療不良反應、延長生存期等方面取得確切的療效[1]。臨床中,癌病術后患者多表現為寒熱錯雜證,如畏寒、怕冷、喜溫等陽虛癥狀與寐差、烘熱、口糜等陰火癥狀并見,切合“陽虛陰浮、火不歸位”的病機,對于此類患者,可運用溫潛法進行辨治,溫陽以治陽虛之本,潛鎮以治浮陽之標,使元陽充盛,引浮越之火歸于本位。

1 立法依據

國醫大師周仲瑛認為癌毒是癌病的特異性致病因子,并在多年臨證實踐中總結提出“癌毒”學說,認為癌病為本虛標實之證,癌毒則是在正氣虛衰基礎上受內外多種因素誘導生成,常與風、火、寒、痰、瘀、郁等病理因素合而為病[2]。程海波教授指出,癌毒一旦產生,必然侵襲人體,耗傷氣血陰陽,癌病術后癌體雖已切除,但癌毒仍有殘余,流注于機體,損正傷陽,甚至可導致癌病復發轉移[3]。《雜病源流犀燭》言:“腎之臟,水猶海,火猶龍。水暖則龍潛,水寒則龍起。”癌病術后,正氣為金刃所傷,癌毒殘留,持續損傷正氣;正氣虛衰則真陽受損,命火不足則溫煦失職,不能溫暖坎水,陰寒內盛而逼迫真陽浮越,甚至可導致陰陽格拒;君火弱則不能鎮納群陰,陰氣上騰,勢必群陰阻塞,使真陽不能歸根,浮越于外。腎主封藏,以潛降為順,陽氣不足于下,封藏失司,水寒而龍起,故相火不安于位,真陽不能潛藏于腎宮,虛火浮越而諸病發作。程鐘齡《醫學心悟》言:“真陽不足而火上炎者,引火歸原以導龍入海。此內傷虛火之治法也。”《吳醫匯講》亦云:“水不升為病者,調腎之陽,陽氣足,水氣隨之而升。”

陰平陽秘的關鍵在于真陽歸于下,坎中一陽潛龍在淵,相火秘藏,稟命守位,則心腎相交、水火既濟。故癌病術后真陽受損、虛陽浮越者,當立法溫潛,溫陽與潛鎮并用,重在溫補虛損之真陽,引浮越之陽下歸潛藏于腎,導龍以入海。“真陽為君火之種,補真火即是壯君火”,坎陽充盛則腎水沸騰,腎水沸騰則向上升發有力,從而肝木暢達,肝木旺而生心火,心火生則君火“以明”,可鎮納群陰。陽氣壯盛方可引火歸原,引浮游之真火下歸于腎,使真陽閉藏于坎宮,令相火“歸位”。君相火旺方可化生中土,中土生而脾升清,上達肺金,肺金充盛則普降甘霖,五臟六腑皆受滋養。《醫理真傳》云:“先天之本在腎,后天之本在脾,水谷之精氣,與先天之真氣,相依而行,周流上下四旁。”中土旺方可補足先天,使先天之真陽補充有源。先天、后天相互周流,一氣運行上下內外,君相水火各安其位,五臟六腑各司其職,則正氣充盛,陰平陽秘,癌毒自散,內傷不生,外感不起。

2 治法方藥

清代傷寒大家鄭欽安在其著作《醫理真傳》中載封髓丹、潛陽丹二方,云南名醫吳佩衡將兩方合用,名為“潛陽封髓丹”,用于治療陽虛不能鎮攝群陰、陰盛而迫陽外越之陽虛陰浮證。“溫潛”之名由上海名醫祝味菊首次提出,溫陽之附子配伍鎮潛之磁石,扶陽伍以鎮靜,導浮陽以下行,并指出臨床中若見陽氣不足之脈證即可使用溫潛法治療[4]。

虛火浮越于外,可見身熱、手足心熱、潮熱汗出、心煩易怒、夜寐不安等全身癥狀;浮越于上,可見眼干澀、口干口苦、牙齦腫痛、口糜口瘡、面赤顴紅等頭面上部癥狀,且伴有真陽不足的證候表現,如畏寒怕冷、四肢欠溫、疲勞乏力、飲水喜溫等,舌脈亦表現為虛象,或舌質淡、苔白水滑,或胖大有齒痕,脈象或浮或虛或細,但重按均無力。虛陽浮越所現之“火熱證候”常與陽明熱證或陰虛火旺證相似,郭立中教授結合前人經驗及多年臨床實踐提出,臨證辨別陽虛陰浮證應注意兩點:一為飲水之冷暖喜惡,二為是否畏寒[5]。若雖一派火熱之象,但細詢之下患者喜熱飲、怕冷畏寒,則必以陽虛為本。

臨證治療癌病術后真陽不足、虛火浮越者,以潛陽封髓丹為基礎方,常用藥物包括炮附片、黃柏、砂仁、肉桂、木蝴蝶、淫羊藿、炙甘草、炮姜等。此法大劑量運用炮附片和炮姜,大壯已虛之真陽,祛散內盛之陰寒。研究表明,多種溫陽藥物如附子、肉桂、姜等具有抑癌作用[6]。《本草匯言》稱附子“凡屬陽虛陰極之候……服之有起死之殊功”。砂仁納氣歸腎,暢通中焦;黃柏色黃入脾,味苦入心;甘草味甘入脾;三者合為封髓丹,起引火下行之功。黃柏合甘草苦甘化陰,砂仁合甘草辛甘化陽,陰陽合化則水火既濟。木蝴蝶清火潤燥,佐金平木,導熱下行,兼顧五臟,可增全方下潛之功[7]。肉桂引火歸原,大補命門之火。潛陽丹中龜甲價格較高,故以淫羊藿代之,起補腎助陽之功,同時附片得淫羊藿可引坤土與水相合,引陽入陰,啟陰交陽,上通天,下達地,使陰陽和合,水火歸位[8]。炮附片、炙甘草、姜三藥共用,寓四逆湯之意,大補真陽,火土相生,先后天共建,從而陽氣充盛,陰寒自散,虛陽回歸本位。

3 臨證加減

人體有五臟六腑之分,臟腑生理功能有別,在癌病術后的辨治中應注意順應臟腑生理特性。如肺癌術后,常有寒濕、痰濁伏肺,損及肺宣發肅降、通調水道功能,臨床應注意恢復肺之宣肅,可選用苦杏仁、桑葉、紫菀等清肺化痰。肝癌術后,肝疏泄失常,常氣郁不解,可選用香附、小茴香、公丁香等疏肝理氣。胃癌術后,胃受納腐熟功能失常,故納食不馨、食少,可加豆蔻、砂仁、炒麥芽、山楂等健運中焦。婦科癌病術后,子臟功能受損,沖任失調,或月經不調,或潮熱盜汗,或性急易怒,可根據病情酌情選用當歸、艾葉、海螵蛸、青皮等。

此外,癌病術后情志抑郁者,可加合歡花、萱草等疏肝解郁;寐差者,加茯神、炒酸棗仁、柏子仁等養心安神,寐差嚴重如徹夜不眠者,加煅龍骨、煅牡蠣、磁石等重鎮安神;腰膝酸痛明顯者,加續斷、杜仲等補肝腎、強筋骨;眼目干澀者,加菊花、枸杞子滋腎清肝明目;頭目眩暈或血壓高者,加天麻平肝息風;口糜口瘡嚴重者,加白殘花清熱化濕。

4 驗案舉隅

4.1 宮頸癌術后盜汗案 患者,女,42歲,2019年6月4日初診。主訴:宮頸癌術后半個月余。患者訴2019年5月因“陰道不規則出血”至醫院行宮腔鏡檢查提示宮頸惡性腫瘤。半個月前行“子宮全切術+單側卵巢提升術”,術后病理示:腺癌。未行輔助放化療。2019年6月3日復查腫瘤標志物(TM)6項示:甲胎蛋白8.80 ng/mL,癌胚抗原7.53 ng/mL,鐵蛋白567.50 ng/mL;糖類抗原(CA)125 80.90 U/mL,CA153 23.10 U/mL,CA199 9.75 U/mL。刻下癥:潮熱汗出,側臥時汗出甚,口干、喜熱飲,易感疲乏,腰膝酸痛,左下肢疼痛,陰雨天加重,小腿似有蟻鉆,抬舉困難;納食不馨,寐差易醒,夜間耳鳴時作;怕冷,手足涼,二便調;舌淡胖,苔白;脈沉細,尺不足。西醫診斷:宮頸癌術后。中醫診斷:汗證。中醫證型:陽虛陰浮,火不歸位。治法:溫陽散寒,引火歸原。方藥組成:炮附片60 g(先煎2 h),黃柏20 g,砂仁15 g(后下),知母20 g,肉桂15 g,木蝴蝶20 g,淫羊藿20 g,杜仲20 g,油松節20 g,桑葉30 g,炙甘草5 g。14劑,水煎,溫服,每日1劑。

2019年7月9日二診:患者訴服藥后汗出、口干明顯改善,仍納食不馨,寐差,耳鳴,腰膝酸痛,左下肢疼痛,易感疲乏,手足心發熱,大便每日2次,質軟,小便調;舌淡胖,苔白;脈左弦右細弱,尺不足。在前方基礎上去知母,加遠志、朱茯神各15 g,炒酸棗仁20 g,并改炮附片為75 g(先煎2 h)。14劑,煎服法同前。

2019年7月23日三診:患者訴服藥后諸癥改善明顯,寐可,汗出正常,稍感口干,有輕微腰酸,勞累后左腿內側竄痛,納食可,大便調,有尿不盡感;舌淡紅胖,苔白厚;右脈沉,左脈弦。復查腫瘤標志物已降至正常范圍。遂續守前法調理半年,諸癥消失,遂停藥。隨訪至今未再反復。

按語:該患者口干、潮熱汗出明顯,看似一派“上熱”癥狀,但細細觀之,其平素畏寒怕冷、喜熱、尺脈不足,實則一派陽虛之象。所謂“上熱”表現,其實是宮頸癌術后人體正氣損傷,腎陽虛衰,逼迫虛陽浮越于外所致,郭立中教授辨證為陽虛寒凝、陰火上浮,立法溫潛,溫腎水而潛腎陽。患者口干,故加知母瀉火潤燥,“引腎水上達于肺胃”,與封髓丹合用,升降相因,交通陰陽。桑葉味苦微寒,可清火潤燥,佐金平木,導熱下行,增下行之力。又因患者腰腿疼痛不適,加杜仲、油松節,可連通筋絡骨節,使精血歸經絡。二診時患者汗出、口干明顯改善,但疲乏、寐差、腰酸等癥狀仍存在,故增加附子用量,增強腎壯陽之功而助元氣恢復,并加遠志、朱茯神、炒酸棗仁養心安神,且朱茯神得杜仲可通心脾,故驚魂之夢可治。后守法續進,病情明顯緩解。

4.2 子宮內膜癌術后不寐案 患者,女,36歲,2021年3月25日初診。主訴:子宮內膜癌術后1個月余。患者2019年因月經量多至醫院查陰道彩超,提示子宮息肉,后行“宮腔鏡檢查+宮腔鏡子宮內膜病損切除術+宮腔鏡診斷性刮宮術”,術后病理示:子宮內膜樣腺癌。2021年2月行“全子宮切除術”。未行輔助放化療。刻下癥:夜寐差,易醒難復,多夢,烘熱汗出,易感疲乏,怕冷,冬日明顯,性急,納食可,二便調;舌紅,苔根黃膩,有齒痕;脈左沉,右滑數弱。西醫診斷:子宮內膜癌術后。中醫診斷:不寐。中醫證型:陽虛陰浮,心腎不交。治法:潛陽封髓,引火歸原。方藥組成:炮附片60 g(先煎2 h),黃柏20 g,砂仁15 g(后下),肉桂15 g,木蝴蝶20 g,淫羊藿20 g,朱茯神15 g,炒酸棗仁15 g,遠志15 g,炙甘草5 g,炮姜50 g。14劑,水煎溫服,每日1劑。

2021年9月9日二診:患者訴服上方后諸癥緩解,遂未繼續服藥。近日烘熱、汗出癥狀反復,無口干苦,飲水量尚可,喜溫飲,睡眠較前改善,仍多夢易醒,納食可,二便調。苔淡苔黃稍膩,脈虛弱尺不足。辨證為心脾陽虛,血不養神,腑氣不暢。處方1:炮附片60 g(先煎2 h),黃芪30 g,黨參片30 g,麩炒白術30 g,當歸15 g,朱茯神15 g,遠志15 g,炒酸棗仁15 g,柏子仁30 g,桂枝30 g,杜仲20 g,炙甘草5 g,生姜50 g。14劑,水煎溫服,每日1劑。處方2:在初診方基礎上,去朱茯神,加煅龍齒50 g(先煎),琥珀粉6 g(沖服),油松節20 g。14劑,煎服法同前。處方1服完后繼服處方2。

2021年10月21日三診:患者夜寐、烘熱汗出改善,寐差時疲倦乏力,無口干苦,汗常,寒熱不顯,納食可,大便秘結,2 d一行,小便調。舌淡紅,苔中厚黃膩。左脈沉,右脈稍滑。在初診方基礎上,去朱茯神,加柏子仁、火麻仁、煅龍骨(先煎)、煅牡蠣(先煎)各30 g。14劑,煎服法同前。患者服藥后諸癥明顯改善,現仍間斷服用中藥調理。

按語:該患者為中年女性,平素情志不暢,性急則龍雷之火易動,虛火上逆。疲乏、怕冷、手足涼均為陽氣虧虛之象,癌病術后陽虛不能攝納,故格陽于外,虛陽浮越,陰陽失交,發為不寐。郭立中教授立法溫潛,治以潛陽封髓丹,加朱茯神、炒酸棗仁、遠志養心鎮靜安神。患者停藥半年余后復診,諸癥反復,陽虛愈發明顯,故處方1先以附子黃芪湯加減,附子大補元陽、溫陽散寒,黃芪、白術、甘草、黨參補土以助火,先后天并調;當歸養血和血,朱茯神、遠志、酸棗仁、柏子仁安神定志。處方2續守溫潛之功,祝味菊有言:“神衰者,附子以壯之,龍骨、磁石以潛之。”三診時患者寐差反復,易朱茯神為煅龍齒、琥珀,加強重鎮安神之力,同時煅龍齒與附片、砂仁并用,可納氣歸腎、寧心鎮魂,且二藥具有沉降之性,增全方下潛之效。藥證相合,故收效頗佳。

5 小結

癌病術后患者多以正虛為本,又常見虛陽上浮的臨床癥狀,歸結其原因主要為以下4個方面:一是手術必然損及陽氣;二是殘余癌毒流注,損正傷陽,陽氣進一步損傷;三是人體正氣不足,真陽受損,鎮納無力,故虛陽浮越,火不歸原;四是先天君相火弱,則后天中土失運,真陽無從補充,虛火浮越更甚。在癌病術后的臨證診療中應抓其根本,辨清證候,宜時時扶陽,適時潛陽,使陰陽平和,達到陰平陽秘的“平人”狀態。癌病為慢性疾病,不僅要清除瘤體本身,術后并發癥的治療及患者生活質量的提高等同樣需要關注,臨證運用溫潛法可改善癌病術后多種并發癥,對癌病術后患者生活質量的提高具有一定的指導意義,值得臨床推廣。