我國農村地區建立長期照護體系的緊迫性、可行性及其對策建議

紀 斌 姜日進 張志勤

（青島市長期照護協會 青島 266071）

為應對人口老齡化帶來的失能老人照護需求急劇增長的壓力，青島市于2012年率先在職工和城鎮居民中開展長期護理保險制度（簡稱長護險）試點，2015年試點擴大到全體城鄉居民。2016年國家開始在部分省市開展長護險制度試點，2020年又下發了《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》。總的看試點進展順利，目前大部分城市的試點已覆蓋到全體職工和城鎮居民，受到群眾普遍歡迎，得到社會各界的認可。但是農村地區的試點，卻是困難重重，步履維艱。據國家醫保局公布的數據，目前49個國家試點城市中已有22個城市將農村居民納入了試點范圍，但實際實施情況并不樂觀。早在7年前，青島市長護險試點就已覆蓋到全體城鄉居民，但受資金不足、政策乏力等多種因素的影響，農村地區工作進展緩慢，鮮有照護機構介入農村服務，保險受益人數也是非常有限。近兩年有關部門逐步調整完善了相關政策，特別是2021年城鄉居民長護險建立了獨立籌資渠道、失能居民的生活照料也納入保障范圍后，情況已有所好轉，但其保障程度及服務水平仍遠低于城鎮職工，至今仍是長護險發展的短板，應引起政府和社會各界的關注。

1 農村地區建立長期照護體系的緊迫性

21世紀初，我國進入人口老齡化快速發展時期，我們用20年的時間走完了西方發達國家80年的老齡化歷程。一般認為，我國目前的高速老齡化，與20世紀70年代末開始推行的計劃生育和獨生子女政策密切相關。由于當時國家對農村地區及農業戶籍的計劃生育政策比城市相對寬松（如頭胎是女孩的允許生二胎），計劃生育管理上也難以到位，農村的一胎率遠低于城鎮，因此其老齡化程度理應遠低于城鎮，但實際上卻恰恰相反。

1.1 農村人口老齡化現狀及其對建立長期照護體系的影響

全國第七次人口普查顯示,我國農村60歲、65歲及以上老人的占比分別為23.81%、17.72%,比城鎮分別高出7.99、6.61個百分點[1]。與第六次人口普查數據比較,農村60歲以上老年人口占比(14.98%)上升約8個百分點，比六普城鄉60歲及以上老年人口差距(3.19%) 高出4.8個百分點，鄉村老齡化程度更高、更嚴重。

1.1.1 農村地區人口超老齡化的現狀。這是因為近年我國加快了城鎮化發展的速度，而城鎮化一個最基本的特征就是農村人口向城市轉移。早期主要是年輕人外出打工，近年隨著城市落戶政策的放寬和公共服務的改善，不少留守婦女兒童作為所謂“核心家庭”的成員，也跟隨打工者落戶城市。但是農村老年人群體卻因種種原因選擇繼續“留守”，這進一步加劇了農村的老齡化程度。

還有一個影響我國城鄉實際老齡化程度卻容易被忽視的因素，即每年2億多的流動人口。這些人口的流出地大部分是農村，而流入地則基本是大城市。據國家統計局公布的數據，2019年上海、廣州、深圳、北京的流動人口都在近千萬人。這些流動人口（老年人比重很低），因居住時間短或居所不定，沒有列入流入城市的常住人口統計，因此不會加重城市的老齡化程度。但是對于流出地來說，這些人為了謀生而常年背井離鄉流落在外，實實在在地加重了當地的老齡化程度。

青島市有關部門近期對本市部分鄉鎮農村老齡化的狀況進行了調查。所轄平度市有15個鄉鎮，戶籍總人口1086924人，60歲以上老年人271553人，老齡化比例為24.98%。如果減去外出打工的青壯年129275人，其實際老齡化比例已達到28.35%。本次調查未統計隨同遷出的兒童，考慮到這一因素，實際老齡化的比例會更高。據第七次人口普查公布的數據，青島市常住人口1007萬，60歲以上的老年人為204萬，老齡化比例為20%，平度的老齡化比全市高8.35個百分點，但考慮到統計口徑均為戶籍人口，由于中青年勞力進城務工等因素，按常住人口口徑統計的老齡化率會更高。由此可見，即便地處東部沿海的青島市，農村地區的老齡化程度也大大高于全市平均水平。

1.1.2 農村地區超老齡化對建立“覆蓋城鄉、惠及全民”的長期照護體系的影響。對于老齡化的“城鄉倒掛”問題，國家相關部門近年已經注意到，在人口統計上有所分類。如，第七次人口普查在統計老齡化水平時，即是以某一地區的常駐人口為基數，不再以戶籍人口為基數。但是受地方利益驅動及財政機制的影響，各地在設計長護險試點方案、制定養老照護服務政策時，基本上仍是依據本地戶籍人口的統計數據，通常都是高估了城鎮、低估了農村的老齡化程度，從而嚴重影響了地方政府對農村地區應對老齡化的決策。

有的長護險試點城市對農村留守失能老人的照護需求重視不夠，致使長護險試點在農村遲遲排不上日程；還有的試點城市雖將農村納入了試點范圍，但因其按戶籍人口測算老齡化，全市實行統一的試點政策，在操作管理上，同樣對農村地區強烈的照護需求及照護資源嚴重不足的現狀有所忽視，因而缺乏具體的應對措施，導致農村地區的試點政策基本得不到落實。

還有的城市近幾年出臺養老照護方面的優惠政策，基本只考慮本地戶籍的老年人。如，為解決養老照護機構收費高老人住不起、收費低機構虧損的問題，不少地方按收本地戶籍老人的人數給予運營補貼（青島市的補貼標準為每床位每月220元—350元）。這一規定實際上把相當一部分跟隨子女到其打工地養老的老人擋在門外，迫使其選擇“留守”，加劇了農村地區的養老照護負擔。

1.2 農村地區建立長期照護體系已迫在眉睫

2016年世界衛生組織發布的《關于老齡化和健康的全球報告》指出，“全球化和全球聯結使年輕人更容易遷移到不斷發展的地區，這將導致老年家庭成員被留在貧困的農村地區，失去從前可以支持、幫助他們的傳統家庭結構”。我國農村地區老齡化逐步高于城市的現狀，正是這種全球性人口遷移的真實寫照。據民政部2016年的摸底排查，全國已有1600萬左右的農村留守老年人。龐大的留守老年人群體，不同程度存在生活缺乏照料、安全缺乏保護、精神缺乏慰藉、失能缺乏護理等問題。他們面臨的最嚴酷現實是，當身體功能下降到無人幫助就不能完成其基本日常生活活動時，他們將會因無人照護而陷入困境甚至絕境。據有關研究，農村留守老人已成為中國自殺率最高人群[2]。當前農村失能留守老人的照護面臨著以下幾個嚴峻問題。

1.2.1 留守老人的基本生活缺乏保障。為解決農村地區的“老有所養”問題，我國自2009年開始逐步推行新型農村社會養老保險制度，由政府補貼建立基礎養老金，由個人繳費和集體補助建立個人賬戶金，用于將來的養老。由于該項制度起步晚，加之中老年農民的保險意識差，個人繳費晚且少，滿60歲后能夠領取到的基本就是政府出資的基礎養老金（各地的標準55元至100多元不等，青島市2023年為110元）。每月的基礎養老金保障能力有限，留守老人為維持生活，即使年事已高也仍需靠自己勞動，不能勞動了就需靠子女來供養，因此不能反對子女外出打工掙錢。老人一旦失能，在家將無人照料。

1.2.2 農村總體上緊缺照料老人的人力資源。留守老人自身無人照護，卻要送子女到城市照護別人，心理上難以接受（目前北京、上海、廣州等大城市養老機構的護理員大部分是外來農民工，大城市中照顧失能老人的住家保姆，大部分也是撇家舍業的農村婦女）。由于總體上人力短缺，鄰里間的相互照料都成為難事。能夠照料失能老人的大都是50歲左右、文化水平很低的留守婦女，且無人對其進行起碼的專業培訓，照料的質量可想而知。以青島市即墨區下設的段泊嵐鎮為例，青島市長期照護協會2023年對該鎮居家照護護理員進行技能培訓時發現，前來聽課的護理員平均年齡接近60歲，年紀最大的是68歲。有的人已經提供居家照護服務兩年了，但之前從未接受過系統規范的技能培訓。我們在現場考核時發現，有的人為失能老人喂飯時采取平臥位這種極易發生噎食的體位，有的人不理解為何要每兩小時為失能老人翻身一次。護理員隊伍高齡化、低學歷和照護培訓資源的匱乏嚴重限制了農村地區長期照護事業的發展。

1.2.3 農村的醫護資源和照護設施嚴重不足。以青島平度市為例，轄區1770個自然村，只有1098個村設有衛生室（占比62%），而這些衛生室一般都只有一名村醫（大部分無執業醫師資格證），難以滿足失能老人的醫療護理需求，更不要說其余38%的沒有衛生室的村落。另外從養老（照護）服務設施狀況看，目前大部分鄉鎮缺少收住失能老人的養老機構。多年前，我國鄉鎮就普遍建立了以收住“五?！崩先藶橹鞯木蠢显?。但隨著社會經濟的發展，“五?！崩先酥鸩綔p少，加之“五?！崩先藢嵭锌h域集中供養，不少敬老院被關停。2013年左右，青島的平度、萊西兩個農業市分別在城區附近建設了有1000多張床位的社會福利中心，集中供養“五保”老人，并同時關停了幾十所鄉鎮敬老院。近些年，隨著城鎮化的發展和老齡化的加劇，農村空巢及留守的失能老人逐漸增多，入住養老機構成為剛需，而鄉鎮的養老機構（敬老院）卻都關停了。據了解，各地投巨資在城區建立的社會福利中心（養老機構），大部分床位空置率很高，有的“五?！崩先瞬幌胱?，有些有需求的農村老人因其離家遠、收費高而住不起?？紤]到農村照護資源缺乏、照護人力的不足，國家有關部門十多年前就要求地方政府投入財力，支持在農村建立以老年人互助和自立為主要模式的“幸福院”。2013年中央財政曾從福彩公益金撥出專項資金支持農村“幸福院”建設，山東省、青島市也先后幾次下發文件，支持和規范農村“幸福院”的發展。但因這種模式既缺乏專業性，又缺乏后續資金（支付體系）支持，沒有建立起維持日常運營的機制，因此各級投入大量資金建立起的“幸福院”基本成為擺設。

上述問題已引起國家層面的重視。2017年，黨的十九大報告明確提出“健全農村留守兒童和婦女、老年人關愛服務體系”。同年，民政部等9部門聯合下發了《關于加強農村留守老年人關愛服務工作的意見》，提出了6個方面的意見，各地也都進行了轉發和貫徹。但時至今日，其效果并不明顯，關鍵是沒有抓住逐步建立長期照護體系這個根本。長期照護體系應包括保障體系（支付體系）和服務體系兩個方面，上述問題體現的主要是服務體系的不完善，但其根本卻是保障體系的缺失。沒有保障體系的支撐，服務體系就不會完善，農村失能留守老人無人照護的問題就難以解決。因此，加快推進農村長護保障制度的建立已是當務之急。

2 農村地區建立長期照護體系的可行性分析

實踐證明，社會需求是社會制度產生的催化劑。日本、德國等國家此前都是因老齡化的發展、失能老人巨大的照護需求幾乎擠垮財政和醫保，于是催生了長期照護保險制度。我國也即將進入這樣一個階段，且除了“少子化”“老齡化”等問題外，還面臨著“未富先老”等現實困難。

2.1 農村長期照護保障制度的現實需求

為加快經濟發展和轉型，促進農村人口向城鎮轉移，國家出臺了一系列政策，如改革戶籍和住房管理辦法、放寬城市落戶、加強城市公共服務、方便進城務工人員子女入托入學等，唯獨農村留守老人隨遷問題難以解決。老人不能隨遷，一旦失能誰來照顧？這個問題不解決，將對經濟發展和社會穩定帶來越來越突出的問題，也將影響建成“覆蓋城鄉、惠及全民、均衡合理、優質高效”的長期照護服務體系。鑒于大部分農村地區經濟不發達、資源不足的現狀，廣大農村老人雖有強烈的長期照護需求，卻難以單純依靠市場機制來引導推動長期照護服務體系的建立。要真正解決這個問題，必須靠政府加大投入來盡快完善農村社會保障制度，而不能被動地等待條件成熟再考慮。

李小樹沒有直接回答我的話，他把酒放在花臺上饒有興致地搓了搓手說：“天下怎么可能會有這樣的女人？這到底是一個什么樣的女人？我從來沒有見到過這么甜美的微笑，不！她的微笑我仿佛又似曾相識，我冥冥中在哪見過的，在夢里？還是……”

2.2 農村地區社會保障體系建立的制度框架

要真正實現“老有所養、老有所醫、老有所依”，就必須有養老保險、醫療保險和照護保險三大基本社會制度的保障。青島市在2012年探討試點長護險制度、2014年探討將農村居民納入保障范圍。有業內專家認為時機不成熟，因為農村連基本養老、基本醫療都沒解決，如何建立長期照護制度[3]？但近些年國家和地方財政投入了大量資金，初步建起了低水平的農村基本養老制度，以及為貧困居民“兜底”的保障制度，參保率已達到90%以上。特別是基本醫療保險制度，已經覆蓋農村居民，且實現了城鄉居民制度的統一，保障功能持續增強，這些都為建立農村長期照護保障制度打下了一定基礎。同時，各級政府的福利和救濟制度也在不斷完善，如不少地方建立了高齡補貼、失能補貼、老年人免費體檢等制度，對農村困難老年群體兜底線的標準也在穩步提高。這些制度的建立及完善，為長期照護保障制度的建立作了鋪墊。

2.3 農村養老服務體系建設和照護設施建設的現實基礎

近些年，各級政府為農村養老服務體系和設施建設投入了大量資金。據山東省民政廳公布，僅為了支持22個重點貧困縣打造新型農村幸福院，省級兩年就安排資金1.76億元。目前山東省已建成農村幸福院11620處。青島市現已在所有鄉鎮、街道建立了至少一所具有住宿功能的示范性居家社區養老服務中心。這些已建成的設施或機構，雖因后續缺乏維持正常運營的資金和機制等原因造成設施空置較高，或未能發揮應有的作用，卻也為盡快建立長期照護體系提供了一定的組織和物質基礎。因此，如果建立長護保障制度，有了基金的支持，建立起正常運營機制，就能發揮這些設施和機構的作用，促進長期照護服務體系的完善。

2.4 部分地區先行試點的借鑒經驗

雖然國家長護險試點意見規定，“試點階段，長期護理保險制度原則上主要覆蓋職工基本醫療保險參保人群”，但有不少地區同時在職工和城鄉居民中啟動試點。如南通實行職工和城鄉居民同一籌資和待遇標準；成都、蘇州對職工和城鄉居民實行不同的籌資標準，享受不同的待遇標準；部分未列入國家試點范圍自行開展長護險試點的城市（如河北省巨鹿縣）也是同時開展了職工和城鄉居民兩個群體的試點。這些地區的試點雖然起步籌資標準不高、服務機構和服務人數有限，但是試點成效還是可圈可點。山東省2022年已部署開展城鄉居民長護險試點，濟南、東營等城市已實現了城鄉全覆蓋，雖然試點規模不大、保障范圍尚窄，但畢竟為后來者“蹚了路子”。另外，前期各地以城鎮為主的試點，實際上也已經為長護險在城鄉全面推開培育了人才隊伍，探索積累了經驗。

3 對策建議

綜上所述，建立農村長護保障制度已非常緊迫，且已具備了建立該項制度的條件，據此提出以下對策建議。

3.1 合理解決農村長期照護保障籌資問題

解決農村居民長護保障籌資的問題，既要考慮農村的現狀，又要考慮將來與職工長護制度的接軌、并軌。國家擴大試點的指導意見確定的長護險籌資原則是：“探索建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制”“籌資以單位和個人繳費為主，單位和個人繳費原則上按同比例分擔”，這是國際上通行的一般社保的籌資模式。但是我國廣大農村地區居民大都無就業單位，也就無單位繳費一說?？梢越梃b德國和日本解決退休人員長護險籌資的辦法，由個人和財政共同負擔。實際上我國城鄉居民基本醫療保險也是采用了此種辦法，只不過因目前居民的保險意識弱等原因，財政承擔更多的份額（60%以上）?？紤]到起步階段長護險籌資額度不高，可以分步實現財政與個人同比例分擔。為淡化因建立獨立險種增加個人繳費的問題，可在每年提高居民基本醫保籌資標準時，從新增的個人醫保繳費中劃出一定數額，作為長護險的個人繳費。學生兒童不繳費，困難群體的個人繳費，可通過救濟的渠道由財政負擔。關于籌集標準，可以低水平起步，逐步提高。具體籌資形式可以按絕對額，亦可按居民年人均收入的一定比例確定。筆者傾向按居民年人均收入的一定比例來籌資，這樣可以與居民的收入狀況直接掛鉤，且不必頻繁地調整標準。關于實施步驟，可按農村居民、城鎮居民及職工確定不同的籌資標準，逐步過渡（如青島），亦可同一標準一步到位（如南通），但應認真考慮籌資的可行性及服務提供的可及性。如果按統一標準籌資，農村地區因服務可及性不足，導致保障對象享受不到相應的待遇，就會形成農村反哺城市、弱勢反哺強勢的不合理狀況[4]。

3.2 從實際出發推進農村長期照護保障體系的發展

近期，國家醫保部門已明顯加快了推進長護險試點的步伐，不少試點城市也將目光投向農村。鑒于現階段城鄉發展在各方面都存在重大差別，各地在制定相關政策時應當有所區別，在確定農村長護險具體的服務內容、服務形式、支付方式、管理模式等方面，一定要從實際出發，不能照搬城市的經驗和做法。

3.2.2 服務形式。國際上長護險的服務形式一般都是機構照護與居家照護兩種，且以居家照護為主。從我國的國情出發，農村地區的長護險服務更應堅持以居家照護為基礎，充分發揮家庭成員及左鄰右舍的照護作用。同時，應依托村“幸福院”，積極推進“日間照護、互助養老、志愿服務”，探索創新多種服務形式。農村的機構照護，應在鄉鎮一級大力發展普惠型的小規模、多功能社區照護服務機構，輻射周邊農村居民，以解決無人照護留守失能老人入住機構的剛性需求。

3.2.3 支付形式。關于農村地區的長護險保障，是以實物支付形式為主還是以現金支付形式為主的問題，應從實際出發，合理確定。對于近郊及經濟相對發達的農村，可以實物支付為主導，以支持培育照護服務機構和隊伍的發展，同時對部分具備家庭照護能力的保障對象實行現金支付（支付標準可低于實物支付），以鼓勵發揮家庭照護的作用，節省長護基金和社會資源。對于偏遠、貧困、社會照護服務可及性不足的農村，應以現金支付為主（如我國西部長護險試點城市），逐步向實物支付為主過渡。

3.2.4 管理模式。長護險的經辦管理由隸屬于醫保局的醫保經辦機構承擔。醫保經辦機構受人員編制的限制，很難再承擔新增險種的具體經辦管理工作，因此現行大部分試點城市都是引進商業保險公司開展長護險的經辦管理工作。商業保險公司在城區建立服務點（或與醫保經辦機構合署辦公），面向參保人及定點機構開展工作。但是農村地區特別是偏遠地區，居住分散且交通不便，商業保險公司的經辦管理也是鞭長莫及。因此，農村地區長護險的經辦管理也要因地制宜，不能照搬城區的辦法和模式。農村地區要注意重視發揮基層政權、村、居委會的組織和監督作用，以彌補長護險經辦管理力量不足等問題?？梢蕴剿髟阪?、村建立長護險聯絡員（類似日本的照護經理、我國臺灣的照護管理專員、國內部分地區的養老顧問）制度，逐步建立起“保、需、供”三方有機銜接、相互協調的機制[6]。

3.3 加強農村長期照護服務體系建設

由于歷史的原因，目前農村的醫療資源配置總體上遠遠落后于城鎮，不少地方農村的照護設施近乎空白，照護服務的人力資源也嚴重不足，農村長期照護服務體系建設任重道遠。

3.3.1 盡快建立農村長期照護服務隊伍和服務網絡。農村地區長期照護需求雖然強烈，但醫療照護人力嚴重短缺，社會力量參與積極性不高，因此很難形成長期照護服務鏈。這成為目前農村長期照護服務體系發展的瓶頸因素。建議政府通過長護險的基金支付政策，并整合發改部門支持老齡事業發展的政策、財政和民政部門的養老補助政策、衛健部門促進農村醫療健康及醫養結合政策，引導長期照護服務的專業化、連鎖化機構深入農村，發揮其組織管理和專業的優勢，就地發展低成本的勞務協議員工，組織專業培訓，并指導和監督其開展照護服務工作，逐步形成農村照護服務網絡。

3.3.2 大力支持“農村幸福院”建設。依靠村集體，建好“幸福院”，并發揮其承上啟下綜合性照護服務機構的作用，是農村長期照護體系的一大特色。建議政府繼續認真落實支持“幸福院”發展的財政補助政策，并及時將“幸福院”提供的相關照護服務項目納入長護險的支付范圍，以解決其日常運營的資金。依托“幸福院”探索互助養老（照護）、低齡健康老人照護失能老人、時間銀行、志愿者服務等基金支持及管理模式。支持鼓勵專業照護機構承接農村“幸福院”運營管理，拓展其服務功能，規范其服務行為，逐步將其打造成農村長期照護體系的核心環節。

3.3.3 加快發展農村普惠型養老機構（住宿型長期照護機構）。建議對現有公辦鄉鎮敬老院實行改制或公建民營，并將鄉鎮衛生機構與敬老院等機構合并或合作（如青島市推行的“兩院一體”），共同承擔長護險服務。改制后的機構，除繼續保障“五?！崩先巳胱⊥猓攸c收住高齡留守老人和失能老人。無敬老院或養老機構的鄉鎮，至少應有一所政府政策扶持的具有住宿功能的普惠型養老機構，以解決周邊鄉村難以居家照護的失能老人就近入住問題。

3.3.4 充分發揮家庭照護人員的作用。隨著長護險試點的深入，不少試點地區為了提高服務質量制定了一系列的服務和管理標準，其中包括一線照護人員的持證上崗等。這些規定和標準從長遠發展來看是必須的，但在現階段的農村卻很難落實。目前照護農村失能老人的主要是女性家庭成員或其他親屬、鄰居，年齡一般都在五六十歲以上，文化程度很低，難以取得上崗資格證書。即使是將來引進品牌照護機構承擔農村長護險服務，其就地招聘的協議員工，主要也是以這些人員為主，他們同樣難以取得證書。因此，農村地區長護險的持證上崗政策應當緩行，但同時必須加強對這些人員的照護技能培訓，提高其服務能力。按以往的政策規定，一般只有列入國家職業資格目錄的工種，按規定的標準和時間進行了培訓，才能享受政府培訓補貼，且還要受年齡、戶籍、是否投繳社保等條件的限制。建議地方政府劃出專項基金，制定專門辦法，支持農村照護人員的培訓，以逐步提高其服務能力。

3.4 整合多方資源，加強部門協調

長期照護體系建設涉及多個部門。在現行體制下，各部門都有一定的權限，掌管著一定的資源。在某些情況下，難免從各自的職責范圍出臺有關政策，極易出現政策“碎片化”、資源分散、效率低下等現象。此外，大部分農村地區經濟發展水平不高，各種資源緊缺的現實，也使單一部門推進工作難以見到成效，這是農村長護險試點推進遲緩的主要原因之一。為協調好各部門的關系，整合各方面的資源，協力推進養老服務（長期照護）體系發展，國家層面已建立了養老服務部際聯席會議制度。建議地方各級政府落實好這一制度，加強長期照護體系建設的統一領導與規劃，整合資源，統籌協調，同心協力，積極推進農村長期照護體系的發展。