子宮動脈栓塞術(shù)在瘢痕妊娠治療中的臨床療效

張昌霞　盧丹　劉雯　李強

【摘要】? 目的? 探討子宮動脈栓塞術(shù)在瘢痕妊娠治療中的臨床療效。方法? 選擇2019年1月至2021年12月在甘肅省天水市第一人民醫(yī)院確診瘢痕妊娠患者76例為研究對象。根據(jù)年齡、停經(jīng)天數(shù)、距上次剖宮產(chǎn)時間、剖宮產(chǎn)次數(shù)組間均衡可比的原則下，以隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各38例。對照組實施超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，觀察組實施子宮動脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)。比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥、卵巢功能指標(biāo)以及再次妊娠和瘢痕妊娠再發(fā)率。結(jié)果? 觀察組患者術(shù)中出血量低于對照組，且住院時間、血β-hCG復(fù)常時間、月經(jīng)復(fù)潮時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者手術(shù)時間、治療費用、月經(jīng)周期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療前，兩組患者抗苗勒管激素（AMH）、黃體生成素（LH）、促卵泡激素（FSH）以及雌二醇（E2）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1個月及3個月，兩組患者的AMH、LH、FSH及E2水平均逐漸升高，但各時點組間差異仍無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者再次妊娠率和瘢痕妊娠再發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 子宮動脈栓塞術(shù)治療瘢痕妊娠，能改善術(shù)中出血，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，并對卵巢功能影響較小，可行性高。

【關(guān)鍵詞】? 瘢痕妊娠；子宮動脈栓塞術(shù)；可行性

中圖分類號? R714.2? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2024）07--04

瘢痕妊娠是指孕卵種植在剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕位置。隨著剖宮產(chǎn)率的增加，瘢痕妊娠率也逐漸升高，需早發(fā)現(xiàn)、早治療，否則可能引起大出血問題，甚至需切除子宮以保證患者的生命安全，進(jìn)而喪失生育能力[1]。瘢痕妊娠可采取藥物治療，或者是期待療法，但更多的是手術(shù)治療，比如清宮術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)等。在實際治療中需結(jié)合患者的具體情況，采取個體化治療方案。子宮動脈栓塞術(shù)屬于介入療法，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全性高[2]，但關(guān)于其在瘢痕妊娠治療中的近遠(yuǎn)期效果如何，還有待探究。本研究旨在探討子宮動脈栓塞術(shù)在瘢痕妊娠治療中的應(yīng)用效果，具體結(jié)果報告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選擇2019年1月至2021年12月在甘肅省天水市第一人民醫(yī)院確診瘢痕妊娠患者76例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合瘢痕妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②妊娠囊和膀胱間子宮肌層厚度≤3mm；③未接受過藥物治療；④符合相應(yīng)手術(shù)治療指征；⑤臨床資料完整；⑥能完成兩年隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并子宮肌瘤或其他嚴(yán)重的內(nèi)科疾病；②存在治療禁忌；③合并精神病；④后期失訪。根據(jù)年齡、停經(jīng)天數(shù)、距上次剖宮產(chǎn)時間、剖宮產(chǎn)次數(shù)組間均衡可比的原則下，以隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各38例。對照組患者中，年齡22～41歲，平均31.25±3.36歲；停經(jīng)時間32～57天，平均48.20±6.17天；距離上次剖宮產(chǎn)的時間1～4年，平均2.19±0.58年；剖宮產(chǎn)1次、2次、3次分別有19例、15例、4例。觀察組患者中，年齡22～40歲，平均31.17±3.28歲；停經(jīng)時間30～59天，平均48.45±6.26天；距離上次剖宮產(chǎn)的時間1～4年，平均2.23±0.49年；剖宮產(chǎn)1次、2次、3次分別有20例、15例、3例。兩組患者以上基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬均知情，并簽署知情同意書。

1.2? 治療方法

1.2.1? 對照組? 給予超聲引導(dǎo)下的清宮手術(shù)。消毒鋪巾，為患者做氣管插管全麻，協(xié)助其取膀胱截石位，麻醉起效以后，開始手術(shù)，在超聲的引導(dǎo)之下，將宮腔鏡從宮頸口置入，觀察妊娠囊情況，并觀察有無出血，沿著妊娠囊還有子宮的間隙，慢慢進(jìn)入宮腔中，了解宮腔形態(tài)，信息掌握完全以后，撤離宮腔鏡。之后，在超聲引導(dǎo)下，開始做清宮手術(shù)，即吸除孕囊及蛻膜組織，確保沒有殘留組織后，再靜脈滴注縮宮素20U，觀察宮頸口和瘢痕處的出血情況，如果無出血，就結(jié)束手術(shù)，如果有出血，則做對應(yīng)處理。出血量如果＞400ml，需轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素。

1.2.2? 觀察組? 在對照組的基礎(chǔ)上，給予行子宮動脈栓塞術(shù)。首先，為患者做子宮動脈栓塞術(shù)，麻醉方式為：局麻，麻醉起效以后，借助超聲，經(jīng)皮右側(cè)股動脈穿刺（“Seldinger法”），插入導(dǎo)管，一直到左髂內(nèi)動脈為止，再進(jìn)行數(shù)字減影血管造影，確定好子宮開口的實際位置，了解子宮動脈的粗細(xì)如何等。接著，再置入導(dǎo)管，深度到子宮動脈主干為止，取MTX，劑量是50～100mg，借助微導(dǎo)管，將它注入到子宮動脈當(dāng)中。注意要和病灶供血分支盡量的靠近，之后，取明膠海綿顆粒（1mm），行靶動脈栓塞。對側(cè)動脈處理同上，完成以后，通過血管內(nèi)造影觀察栓塞是否成功，確保成功后，才能撤離導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘，行局部壓迫止血，做加壓包扎。手術(shù)之后，肢體需要持續(xù)12h制動，復(fù)查超聲，測定血β-hCG的水平，觀察其前后變化，如果水平明顯降低，并且囊局部的血流信號不明顯，則在子宮動脈栓塞術(shù)的術(shù)后72h內(nèi)，行清宮術(shù)。

1.3? 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時間和出血量，手術(shù)后的指標(biāo)包括住院的時間、治療的費用、血β-hCG復(fù)常時間、月經(jīng)情況（月經(jīng)復(fù)潮時間、月經(jīng)周期）。

（2）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：并發(fā)癥包括大出血、感染、宮腔粘連、子宮切除等。

（3）卵巢功能指標(biāo)：包括抗苗勒管激素（AMH）、黃體生成素（LH）、促卵泡激素（FSH）以及雌二醇（E2），采用羅氏發(fā)光法檢測。

（4）兩年內(nèi)再次妊娠率和瘢痕妊娠再發(fā)率。

1.4? 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較用χ2檢驗；計量資料用“±s”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者手術(shù)及治療效果相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者術(shù)中出血量低于對照組，且住院時間、血β-hCG復(fù)常時間、月經(jīng)復(fù)潮時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者手術(shù)時間、治療費用、月經(jīng)周期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2? 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者均無大出血和子宮切除。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3? 兩組患者卵巢功能指標(biāo)比較

治療前，兩組患者AMH、LH、FSH及E2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1個月及3個月，兩組患者的AMH、LH、FSH及E2水平均逐漸升高，但各時點組間差異仍無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4? 兩組患者再次妊娠率和瘢痕妊娠再發(fā)率比較

兩組患者再次妊娠率和瘢痕妊娠再發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3? 討論

瘢痕妊娠是比較特殊的一種異位妊娠，是因先前的剖宮產(chǎn)手術(shù)損傷到子宮壁，導(dǎo)致子宮壁肌層連續(xù)性消失，進(jìn)而瘢痕愈合不良，在瘢痕組織之間產(chǎn)生裂隙或空洞，改變瘢痕處的子宮內(nèi)膜容受性[4]，再次妊娠時，胚胎剛好著床在瘢痕處，便為瘢痕妊娠。瘢痕妊娠屬于剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，若未及時干預(yù)，隨著孕周的增加，超過瘢痕處的容受度，會造成子宮破裂，引發(fā)大出血，危及生命安全[5]。臨床治療瘢痕妊娠的常規(guī)手段是超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，但其存在無法直視并觸及病灶等缺點，基礎(chǔ)β-hCG水平較高時，以及病灶體積較大時，難以把控大出血情況[6]，可能需要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

子宮動脈栓塞術(shù)屬于介入療法，通過子宮動脈灌注，實施MTX化學(xué)治療，滋養(yǎng)葉細(xì)胞對MTX有著很高的敏感度[7]，灌注MTX，可以直接接觸胚胎，取得較高的血藥濃度，并且，通過子宮動脈栓塞術(shù)，能阻斷胎盤、絨毛組織的供氧供血路徑，刺激滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)生退化[8]，出血情況得以控制。在子宮動脈栓塞術(shù)之后，進(jìn)行清宮手術(shù)，有更大概率能成功終止妊娠，并對卵巢內(nèi)分泌功能施加保護，而且，盡量封堵子宮內(nèi)毛細(xì)血管[9]，可以控制出血情況，清宮手術(shù)效果更好。在子宮動脈栓塞手術(shù)中，在子宮動脈內(nèi)置入明膠海綿顆粒，有利于血小板聚集，進(jìn)而形成局部的微血管[10]，將子宮動脈封堵住，取得更好的止血作用，誘導(dǎo)妊娠組織缺血壞死。此次研究顯示，觀察組術(shù)中出血量低于對照組，且住院時間、血β-hCG復(fù)常時間、月經(jīng)復(fù)潮時間均短于對照組，表明子宮動脈栓塞術(shù)可以更好地控制出血量，患者能早期下床活動，有利于身體恢復(fù)。子宮動脈的源頭是髂內(nèi)動脈，其上行支向子宮體的分支供應(yīng)子宮內(nèi)膜、子宮體肌層的血供[11]，若在子宮動脈栓塞術(shù)中栓塞過度，可損傷子宮內(nèi)膜，甚至導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮，影響卵巢功能，本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、各卵巢功能指標(biāo)均無明顯差異性，文中四項卵巢功能指標(biāo)可以反映卵巢的儲備功能，數(shù)據(jù)表明子宮動脈栓塞術(shù)對卵巢功能影響不大。對比兩組術(shù)后兩年的再次妊娠率和瘢痕妊娠再發(fā)率，數(shù)據(jù)顯示差異不明顯，可見子宮動脈栓塞術(shù)的遠(yuǎn)期效果理想。

綜上所述，子宮動脈栓塞術(shù)治療瘢痕妊娠能直接阻斷子宮血液供應(yīng)，促進(jìn)病灶因局部缺血而發(fā)生機械性萎縮壞死，進(jìn)而終止妊娠，并且最大程度上保留了患者的生育能力，近遠(yuǎn)期效果理想。

4? 參考文獻(xiàn)

[1] 李晶培，張濤，朱繼紅. 血清LH、AMH、FSH水平與剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠子宮動脈栓塞術(shù)后再妊娠的關(guān)系[J]. 山東醫(yī)藥，2023，63（7）：68-70.

[2] 周鋒，李曉彥，徐雙. 超聲引導(dǎo)下雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠效果[J]. 中國計劃生育學(xué)雜志，2023，31（1）：135-139.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會計劃生育學(xué)組. 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2016，51（8）：568-572.

[4] 施婷艷，夏蔓，陳艷莉，等. 子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠的臨床療效及對血清miR-382-3p和miR-127-3p水平的影響[J]. 臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2023，22（20）：2200-2204.

[5] 朱萍，于顯博，李程程. 宮腹腔鏡下電吸人流術(shù)與子宮動脈栓塞術(shù)治療Ⅱ型瘢痕妊娠臨床療效對比研究[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2023，52（8）：997-1000，1005.

[6] 胡孝輝，桂霜，李蒙森. 超聲量化評分評估子宮動脈栓塞術(shù)后清宮治療瘢痕妊娠預(yù)后的臨床價值[J]. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2023，25（7）：551-555.

[7] 周巾，張英杰，張翠杰，等. 子宮動脈栓塞術(shù)對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者卵巢功能及預(yù)后影響[J]. 臨床軍醫(yī)雜志，2023，51（5）：525-527.

[8] 畢穎，劉曉麗，路曉琳，等. 子宮動脈栓塞術(shù)預(yù)處理在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者中的應(yīng)用效果及對再妊娠結(jié)局的影響[J]. 中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2023，15（10）：99-103.

[9] 周妮，侯月敏，麻妙艷，等. 子宮動脈栓塞術(shù)對不同年齡階段剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者卵巢功能的影響[J]. 中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2022，14（9）：66-70.

[10] 瞿潔，王佳潔，張路野，等. 雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠的療效分析[J]. 臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2022，21（9）：978-981.

[11] 侯芳娟，韓寧. 子宮瘢痕妊娠子宮動脈栓塞術(shù)治療側(cè)支動脈形成的危險因素調(diào)查[J]. 河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2022，43（1）：75-79.

[2024-01-29收稿]

作者單位：741000? 甘肅省天水市第一人民醫(yī)院

*通訊作者