經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性重癥結(jié)石性膽囊炎的臨床療效

李光華　趙小平

【摘要】? 目的? 探討經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性重癥結(jié)石性膽囊炎的臨床療效。方法? 以2022年5月- 2023年5月麻城市中醫(yī)醫(yī)院收治的老年急性重癥結(jié)石性膽囊炎患者為研究對(duì)象。選擇其中行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)的41例患者為觀察組；按照組間基線特征可比的原則，選擇其中行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的41例患者為對(duì)照組。比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)（術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間）、術(shù)后并發(fā)癥（肩背部疼痛、皮下氣腫、切口感染、膽瘺、肝損傷）發(fā)生率、癥狀及體征恢復(fù)時(shí)間（體溫恢復(fù)、休克糾正、凝血功能恢復(fù)時(shí)間）、炎性細(xì)胞因子表達(dá)水平[白細(xì)胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]。結(jié)果? 兩組患者術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，且術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者肩背部疼痛、皮下氣腫、切口感染、膽瘺和肝損傷發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者體溫恢復(fù)、休克糾正、凝血功能恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)前，兩組患者炎性細(xì)胞因子IL-1和TNF-α比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)后1d，兩組患者炎性細(xì)胞因子均有所降低，但觀察組患者IL-1和TNF-α均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 應(yīng)用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性重癥結(jié)石性膽囊炎，迅速改善臨床癥狀及手術(shù)情況，縮短恢復(fù)時(shí)間，并能減少并發(fā)癥發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】? 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)；免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)；老年急性重癥結(jié)石性膽囊炎

中圖分類號(hào)? R657.4? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2024）07--04

急性膽囊炎是常見的急腹癥之一，通常由于膽管阻塞或細(xì)菌感染引起。該疾病的特點(diǎn)是起病迅速、進(jìn)展快速。如果沒有及時(shí)有效的治療，可能導(dǎo)致膽囊壞死穿孔、膽源性胰腺炎、膽源性膿毒癥甚至多器官功能衰竭，對(duì)患者的生命構(gòu)成威脅[1]。最近幾年，急性膽囊炎的發(fā)病率逐漸增加，且隨著患者年齡的增長(zhǎng)，該疾病的發(fā)病率也逐漸上升[2]。結(jié)石性膽囊炎是一種由膽囊結(jié)石引起的膽囊炎，患者在急性發(fā)作時(shí)可能出現(xiàn)右上腹痛、寒戰(zhàn)、高熱等癥狀。臨床治療主要以手術(shù)為主[3]。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是常用的治療急性結(jié)石性膽囊炎的手術(shù)方法。在這類型手術(shù)中，需要進(jìn)行人工氣腹，可能導(dǎo)致患者皮下和縱隔氣腫。患者老齡體弱，心肺功能逐漸退化，且二氧化碳容易進(jìn)入血液中導(dǎo)致高碳酸血癥，對(duì)心肺功能產(chǎn)生影響。因此，臨床嘗試使用非氣體腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行膽囊切除手術(shù)[4]。研究發(fā)現(xiàn)，在老年急性重癥結(jié)石性膽囊炎患者中，采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)作為免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)的前期治療，能夠有效引流膿性膽汁，減少膽囊內(nèi)的壓力，緩解一系列由局部炎癥反應(yīng)引起的癥狀。這為后續(xù)的免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)提供了基礎(chǔ)[5]。基于此，本研究采用臨床對(duì)比觀察，探討經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性重癥結(jié)石性膽囊炎的臨床療效，結(jié)果報(bào)告如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

以2022年5月- 2023年5月麻城市中醫(yī)醫(yī)院收治的老年急性重癥結(jié)石性膽囊炎患者為研究對(duì)象。選擇其中行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)的41例患者為觀察組；按照組間基線特征可比的原則，選擇其中行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的41例患者為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性重癥結(jié)石性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者年齡≥65歲。②入院時(shí)存在右上腹部絞痛、高熱，部分患者存在黃疸癥狀，右上腹部可觸及膽囊腫大，有反跳痛、壓痛，經(jīng)影像學(xué)檢查確診。③化驗(yàn)檢查血液分析白細(xì)胞大于10.0×109/L（醫(yī)學(xué)參考范圍3.5～9.5×109/L），C反應(yīng)蛋白大于4mg/L（醫(yī)學(xué)參考范圍0～4mg/L）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在腹部手術(shù)禁忌證或既往上腹部手術(shù)史。②心肺功能不全、凝血功能障礙、合并其他感染性疾病。③合并惡性腫瘤。

對(duì)照組患者中，男性21例，女性20例；年齡65～71歲，平均年齡68.02±0.16歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為21～26，平均值23.02±0.14；合并糖尿病、高血壓、冠心病患者分別為20、19、25例。觀察組患者中，男性23例，女性18例；年齡65～70歲，平均年齡68.19±0.19歲；BMI為22～26，平均值23.16±0.18；合并糖尿病、高血壓、冠心病患者分別為18、19、27例。兩組患者上述資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患者及家屬均知情，并簽署知情同意書。本研究通過(guò)了麻城市中醫(yī)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? 治療方法

1.2.1? 對(duì)照組? 給予行常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，具體方法：全身麻醉，做臍部1.5cm切口，建立人工氣腹，“三孔法”穿刺置孔，置入腹腔鏡器械，觀察腹腔內(nèi)情況，可視下分別在相應(yīng)腹壁戳孔置入5mm Tr0car二個(gè)，作為操作通道。置入腹腔鏡操作器械，觀察腹腔情況，無(wú)異常，辨認(rèn)手術(shù)區(qū)域各臟器毗鄰關(guān)系。找到膽囊，銳鈍性分離膽囊周圍粘連組織，解剖分離膽囊三角，確認(rèn)解剖關(guān)系，注意保護(hù)膽總管和門靜脈，鉗夾、切斷膽囊動(dòng)脈及膽囊管，提起膽囊，銳鈍性分離膽囊床，完整切除膽囊，取出標(biāo)本，預(yù)加溫生理鹽水沖洗腹腔，出血點(diǎn)電凝止血后置入引流管，關(guān)閉切口。

1.2.2? 觀察組? 給予行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)，具體方法：取仰臥位于手術(shù)臺(tái)上，局部麻醉，腹部超聲引導(dǎo)下于右側(cè)腋前線穿刺，經(jīng)部分肝實(shí)質(zhì)找到膽囊并穿刺，若穿刺針回抽有膽汁出現(xiàn)，說(shuō)明穿刺成功。沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管引流并固定于皮膚上，充分引流，必要時(shí)可給予沖洗。待感染癥狀體征緩解后，再行免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)。連續(xù)硬膜外麻醉或者氣管內(nèi)麻醉，切口位置選取臍下緣，縱行切開1～1.5cm，提起腹壁，逐層分離腹壁肌肉，進(jìn)入腹腔，置入觀察孔鏡，觀察腹腔情況，在腹壁相應(yīng)部位，應(yīng)用腹壁全層懸吊法，腹腔內(nèi)置腹壁懸吊器拉鉤，腹腔外置懸吊架，將腹壁全層吊起，以確保手術(shù)空間建立成功。置入5和10mm Trocar及操作器械。觀察腹腔內(nèi)情況，找到膽囊，分離膽囊周圍粘連組織，解剖分離膽囊三角，確認(rèn)解剖關(guān)系，切斷膽囊動(dòng)脈及膽囊管，膽囊切除，預(yù)加溫生理鹽水沖洗腹腔，出血點(diǎn)電凝止血后置入引流管，關(guān)閉切口（腹腔操作同對(duì)照組）。

1.3? 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。

（2）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：并發(fā)癥包括肩背部疼痛、皮下氣腫、切口感染、膽瘺和肝損傷。

（3）癥狀及體征恢復(fù)時(shí)間：包括體溫恢復(fù)、休克糾正和凝血功能恢復(fù)時(shí)間。

（4）炎性細(xì)胞因子水平：分別于手術(shù)前、術(shù)后1d測(cè)定，檢測(cè)指標(biāo)包括白細(xì)胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。檢測(cè)方法：清晨空腹取靜脈血樣本，3ml/例，溫浴30分鐘后，用離心機(jī)3000r/min，離心15min分離血清，獲取血清檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)水平，方法應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法。

1.4? 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均值±標(biāo)準(zhǔn)差”來(lái)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2結(jié)果

2.1? 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，且術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者肩背部疼痛、皮下氣腫、切口感染、膽瘺和肝損傷發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3? 兩組患者癥狀及體征恢復(fù)時(shí)間比較

觀察組患者體溫恢復(fù)、休克糾正、凝血功能恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4? 兩組患者炎性細(xì)胞因子比較

手術(shù)前，兩組患者炎性細(xì)胞因子IL-1和TNF-α比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)后1d，兩組患者炎性細(xì)胞因子均有所降低，但觀察組患者IL-1和TNF-α均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3? 討論

結(jié)石性膽囊炎患者存在與急性膽囊炎患者相同的臨床癥狀，此外常合并感染性休克、感染中毒癥狀。老年患者免疫力低下，抵抗能力較差，一旦罹患結(jié)石性膽囊炎，病情發(fā)展速度較快，極易發(fā)展為急性重癥結(jié)石性膽囊炎[5]。老年急性重癥結(jié)石性膽囊炎患者常合并糖尿病、心腦血管疾病等多種基礎(chǔ)性疾病，導(dǎo)致其病情治療難度較大。臨床治療急性重癥結(jié)石性膽囊炎以手術(shù)為首選，其中以膽囊切除術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)為主要手術(shù)方法[6]。對(duì)于老年患者，膽囊切除術(shù)常在免氣腹腹腔鏡下進(jìn)行。免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)是傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡技術(shù)的有機(jī)結(jié)合，應(yīng)用物理機(jī)械裝置提拉前腹壁，以替代CO2氣腹建立有效的手術(shù)空間，可避免由傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體多系統(tǒng)功能造成的影響，提高手術(shù)安全性[7-8]。應(yīng)用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)對(duì)老年急性重癥結(jié)石性膽囊炎患者治療，可充分引流患者膽囊內(nèi)的膿性膽汁，由此可降低膽囊內(nèi)壓力，避免膽囊壁缺血、壞死，為接下來(lái)的免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)順利開展創(chuàng)造良好的膽囊環(huán)境[9]。

老年患者免疫力低下，抵抗能力較差，結(jié)石性膽囊炎患者常出現(xiàn)與急性膽囊炎患者相同的臨床癥狀。此外，還常合并感染性休克和感染中毒癥狀。一旦老年患者罹患結(jié)石性膽囊炎，病情會(huì)迅速發(fā)展，并很容易轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙灾匕Y結(jié)石性膽囊炎[6]。老年患者患有急性重癥結(jié)石性膽囊炎時(shí)，常常伴隨多種基礎(chǔ)性疾病，如糖尿病和心腦血管疾病，導(dǎo)致治療難度加大。在臨床治療中，手術(shù)通常被視為首選治療方法，其中包括膽囊切除術(shù)和經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)等。老年患者通常會(huì)選擇免氣腹腹腔鏡下的膽囊切除術(shù)[7]。免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)是以物理機(jī)械裝置代替CO2氣腹來(lái)提拉前腹壁，從而實(shí)現(xiàn)有效的手術(shù)空間的一種改進(jìn)的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)。相較于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)能夠減少對(duì)機(jī)體多系統(tǒng)功能的影響，提高手術(shù)的安全性[8-9]。對(duì)于老年急性結(jié)石性膽囊炎患者的治療，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)可以有效地引流患者膽囊內(nèi)的膿性膽汁，從而降低膽囊內(nèi)壓力，預(yù)防膽囊壁缺血和壞死，為隨后進(jìn)行免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)造良好的膽囊環(huán)境[10]。

研究表明，在手術(shù)過(guò)程中，兩組的術(shù)中出血量沒有顯著差異。然而觀察組的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，且觀察組的術(shù)后住院時(shí)間較短。這提示對(duì)于老年急性重癥結(jié)石性膽囊炎患者的治療來(lái)說(shuō)，與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，應(yīng)用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)有助于加速胃腸功能的恢復(fù)并促進(jìn)患者的身體康復(fù)[11]。本研究中，兩組患者各并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一研究充分證實(shí)，在治療老年急性重癥結(jié)石性膽囊炎的過(guò)程中，使用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)和免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)的聯(lián)合方法，對(duì)于減少腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥的發(fā)生具有積極作用。盡管在進(jìn)行膽囊切除時(shí)采用人工氣腹，可以確保手術(shù)空間和視野清晰度，但是腹腔內(nèi)CO2的存在可能會(huì)導(dǎo)致一些術(shù)后并發(fā)癥，比如肩背部疼痛和皮下氣腫，對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不良影響。此外，若手術(shù)過(guò)程中發(fā)生CO2泄漏，可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)空間變小，對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行產(chǎn)生負(fù)面影響。老年患者通常身體虛弱，心肺功能下降，是并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)群體。在手術(shù)過(guò)程中建立人工氣腹可能不同程度地影響他們的心肺功能及呼吸功能，降低手術(shù)的安全性。觀察到實(shí)驗(yàn)組在體溫恢復(fù)、糾正休克和凝血功能恢復(fù)方面，均早于對(duì)照組，表明聯(lián)合手術(shù)能夠在短時(shí)間內(nèi)改善患者的癥狀和體征。手術(shù)后的第1天，觀察組的炎癥細(xì)胞因子IL-1和TNF-α的水平也低于對(duì)照組。相對(duì)于傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，結(jié)合經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)的免氣腹腔鏡膽囊切除手術(shù)在老年急性重癥結(jié)石性膽囊炎患者治療中起著更好地改善患者機(jī)體炎癥反應(yīng)的作用[12]。

綜上所述，應(yīng)用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性重癥結(jié)石性膽囊炎，迅速改善臨床癥狀及手術(shù)情況，縮短恢復(fù)時(shí)間，并能減少并發(fā)癥發(fā)生。

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[2023-12-04收稿]

作者單位：438300? 湖北省麻城市中醫(yī)醫(yī)院